自制三瓣葉Goretex管道在先天性心臟病患兒右心室流出道重建中的近期結果

張昌偉，李守軍，張浩，劉銳，王首正，高華煒

方法：2016-12至2017-06期間采用自制三瓣葉Goretex管道重建右心室流出道患兒19例，平均年齡（5.9±3.6）歲，平均體重（20.2±8.2）kg。根據患者年齡和體重，制定右心室流出道的直徑目標值，將0.1 mm Goretex膜剪裁三片相同大小的橢圓形作為瓣葉，6/0 prolene線單純連續縫合至Goretex管道，自制成三瓣葉Goretex管道。采集患兒出院時超聲心動圖評價帶瓣管道內瓣口狹窄和反流程度情況，出院后1個月門診超聲心動圖復查隨訪觀察。

結果：右心室雙出口6例，矯正型大動脈轉位4例，肺動脈閉鎖4例，大動脈轉位2例，共同動脈干1例，雙根部調轉術后外管道狹窄1例，主動脈瓣狹窄1例。單純Rastelli術8例，Rastelli+Senning術1例，Rastelli+半Mustard術2例，Rastelli+上腔靜脈右心房連接術（Glenn take down）2例，Rastelli+雙側雙向Glenn例1例，右心室肺動脈外管道置換術3例，Ross術1例，共同動脈干矯治術1例；其中二次手術12例(63.2%)。手術均在體外循環下完成，術后常規阿司匹林（3 mg/kg 口服 QD）抗栓，全組患者無院內死亡和嚴重并發癥發生，出院及隨訪時間1個月時超聲心動圖顯示所有患者肺動脈瓣口均無狹窄，2例（10.5%）患者肺動脈瓣輕度反流，其余患者無反流。

結論：自制三瓣葉Goretex管道重建先心病右心室流出道近期結果滿意，但中遠期結果需要進一步隨訪。

在重癥法樂四聯癥、肺動脈閉鎖和共同動脈干等復雜先天性心臟病（先心病）外科治療中，右心室流出道肺動脈外管道連接是手術不可或缺的一部分，外管道的耐久性很大程度決定了患者的長期結果。目前常用的外管道都存在各自缺陷而無法滿足臨床需求，如同種瓣取材和型號受限，而且中期衰敗率較高，國外商品化生產的牛頸靜脈管道雖然中期效果較好，但由于存在進口限制而無法應用于我國患者[1]。尋找一種相對滿意的外管道材料一直是先心病外科研究的熱點。鑒于此，本中心采用0.1 mm Goretex膜（W.L. Gore & Associates, Flagstaff, AZ）制作三個大小相同的瓣葉，縫制于Goretex 管道（W.L.Gore & Associates, Flagstaff, AZ）內側形成自制帶瓣管道應用于右心室流出道重建，不僅制作方法簡單，而且近期效果滿意。

1 資料與方法

研究對象：連續選取2016-12至2017-06期間在阜外醫院小兒心臟中心行右心室肺動脈外管道連接術的患者19例，其中男性13例（65%），平均年齡（5.9±3.6）歲，平均體重（20.2±8.2）kg，主要診斷包括：右心室雙出口6例，矯正型大動脈轉位4例，肺動脈閉鎖4例，大動脈轉位2例，共同動脈干1例，雙根部調轉術后外管道狹窄1例，主動脈瓣狹窄1例。

三瓣葉Goretex管道的制作方法（圖1）：（1）根據患者體重和年齡，制定右心室流出道的直徑目標值；（2）計算瓣葉長度（a，mm）和高度（b，mm），其中a=管道周長/3，b=0.75×a；（3）根據所計算出瓣葉的長度和高度，裁剪3片同樣大小橢圓形0.1 mm Gortex膜；（4）將Goretex管道翻轉，6/0 prolene線將三片瓣葉縫制于管道內側，縫合后外翻即可。

管道連接方法及術后用藥：所有手術在全麻和體外循環下完成，先吻合遠心端，后吻合近心端，吻合時均采用6/0 prolene線單純連續縫合，吻合口需要用自體心包片加固，減少出血，管道長度設計合理以避免胸骨壓迫。脫離呼吸機后第一天開始常規口服阿司匹林（3 mg/kg，QD）抗栓，抗栓時間為3個月。

研究指標：采用超聲心動圖評價出院時、出院后1個月管道瓣口狹窄和反流程度。

圖1 三瓣葉Goretex管道的制作方法

2 結果

19例患者的手術結果：單純Rastelli術8例，Rastelli+senning術1例，Rastelli+半Mustard術2例，Rastelli+上腔靜脈右房連接術（Glenn take down）2例，Rastelli+雙側雙向Glenn例1例，右心室肺動脈外管道置換術3例，Ross術1例，共同動脈干矯治術1例，其中二次手術12例（63.2%）。術中應用三瓣葉Goretex管道直徑包括：16 mm（6例），18 mm（10例）和20 mm（3例）。

19例患者出院時的結果：無院內死亡，無感染性心內膜炎以及三瓣葉Goretex管道內血栓形成等嚴重并發癥。出院時超聲心動圖顯示所有患兒肺動脈瓣口無狹窄，2例（10.5%）患者肺動脈瓣輕度反流（圖2），其余患兒無反流。

圖2 患者術后超聲心動圖結果

出院后1個月結果：19例患兒出院后1月隨訪結果顯示，均無瓣口狹窄，2例患兒肺動脈瓣輕度反流，其中1例出院時為輕度反流，另外1例出院時無反流，出院時1例輕度反流復查時反流消失。僅2例患者肺動脈瓣輕度反流。我們自制三瓣葉Goretex管道制作方法較之前類似方法有以下優勢：（1）管道選擇Goretex材料，充分應用Goretex優異的理化特性，而之前的部分研究中管道采用的是Dacron材料，后者組織親和力高于Goretex管道，而化學惰性低于Goretex管道，隨著時間的延長容易鈣化[9]；（2）設計和制作簡單易行，具有很強的實用性和可重復性，技術要求低，無學習曲線；而之前的部分研究需要復雜的算法和制作流程，而且技術門檻較高[10]。

本研究的不足之處在于樣本量小和隨訪時間短，此制作方法的遠期結果需要對更多病例更長時間的隨訪才能確定。

3 討論

右心室肺動脈外管道連接術是復雜先心病外科常見的手術之一，尤其在以右心系統疾病更為常見的東方人[2]。目前常用的管道材料都有各自的缺陷，自體心包制作的外管道雖然費用低廉，但不適用于二次手術患者，而且中期衰敗率高[3]；同種異體管道雖然近期效果較好，但取材和型號有限，而且在低齡患者中衰敗更快[4]；異種管道如牛頸靜脈管道雖然具有較好的中期效果，但由于進口限制而無法應用于國內患者[5]。

Goretex材料組織親和性極低，細胞或纖維很難沉積在材料表面，因此，它通常作為小管徑血管材料，例如3.5～5.0 mm管道應用于先心病體肺分流手術[6]。此外，Goretex材料還具有很強的化學惰性，不容易降解或衰敗。這些特殊的理化特性使其成為理想的瓣膜替代物，尤其在肺動脈瓣位。Brown等[7]報道應用Goretex單片重建右心室流出道具有較好的結果，沒有發現嚴重的鈣化或肺動脈栓塞，術后只需要服用低劑量的阿司匹林抗栓。一項對139例患者長達10年的隨訪研究顯示，Goretex管道在肺動脈瓣位的長期結果不劣于同種瓣和商用的Contegra管道[8]。理論上而言，由于同種和異種生物瓣不可避免的衰敗，Goretex管道和瓣膜的優勢會隨著隨訪時間的延長而更明顯。

本研究19例的病例資料顯示近期結果良好，