中國和美國急性心肌梗死救治網絡實施效果的文獻對比

牛小偉綜述，白明、彭瑜、張鉦審校

盡早開通閉塞血管是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的最重要救治措施[1]。在美國已有較為完善的急性心肌梗死救治網絡體系，急性STEMI患者的病死率亦逐年下降[2]。中國急性STEMI患者的病死率仍居高不下[3，4]，這既與患者對自身疾病認識不足或經濟問題等，錯過最佳就診時機有關外，缺乏急性STEMI救治網絡也是引起再灌注治療延誤的重要原因。自2011年來，我國多省市根據各地條件建立了相應的急性STEMI救治網絡體系，以縮短缺血時間、提高再灌注治療率[5]。本文通過檢索中國和美國的相關文獻，比較中國和美國急性STEMI網絡體系中的差異，并評價實施效果。

1 急性ST段抬高型心肌梗死指南

2013年美國心臟病學會基金會/美國心臟協會制定的STEMI指南[2]，對STEMI救治網絡進行了明確推薦（I類，B級），力爭在時間窗內為急性STEMI患者進行快速、有效的再灌注治療，優選直接經皮冠狀動脈介入術（PCI）開通梗死相關動脈，若時間有延誤，則先啟用溶栓治療，當判斷溶栓失敗時盡早行補救PCI，其余患者于3～24 h內行冠狀動脈造影術。2015年中華醫學會心血管病分會制定的急性STEMI指南[5]，首次對建立急性STEMI救治網絡進行描述，推薦各地根據自身特點實施區域協同的心梗救治網絡（I類，B級），救治流程與美國指南基本一致。中國與美國STEMI指南對救治流程中各時間節點有相同的要求：首次醫療接觸（first medical contact， FMC）至首份心電圖時間（≤10 min）、非PCI醫院轉診FMC至球囊擴張時間（≤120 min）、PCI醫院FMC至球囊擴張時間（≤90 min）、進門至溶栓時間（≤30 min）。

2 急性ST段抬高型心肌梗死區域救治網絡的組成要素

急性STEMI急救涵蓋從患者發病至血管開通的各個環節，其目標是使急性STEMI患者得到最及時、最優化的再灌注治療，從而取得最短的心肌缺血時間[6]。各個地區需要適應當地的經濟、醫療衛生水平，制定可操作性強的急性

STEMI區域救治網絡。無論哪種模式的順利高效實施均需從提高患者認知、快速診斷、及時轉運、急救系統、院內綠色通道和高質量介入團隊建設等多個環節著手。同時還需要有效的監督和反饋機制，不斷改進和完善急性STEMI救治網絡[6]。表1匯總了各急性STEMI救治網絡中的關鍵環節。

在美國，對于首診PCI醫院的大多數患者能在90 min內行直接PCI開通血管。在醫療急救系統（emergency medical service， EMS）中，各急性STEMI救治網絡已設置了專業培訓的人員對STEMI患者進行分揀，當院前心電圖提示急性STEMI時，根據預期轉診時間（120 min），決定直接轉運或是先溶栓后轉運。在非PCI醫院中，醫生會按照預先劃分的區域，決定是啟動溶栓治療還是直接轉運至PCI醫院。在一些非PCI醫院中，急診科醫師可直接聯系PCI醫院轉運或提前激活導管室。在大多數PCI醫院中都設有繞行急診科直達導管室的環節。在中國建立的大多數急性STEMI區域救治網絡中，則以PCI醫院指導為核心，主要流程為PCI醫院建立7×24 h的工作團隊，協作醫院將患者數據通過互聯網傳輸，由PCI醫院指導轉運與導管室啟動。在院前急救方面以PCI醫院為主導，這是中國與美國急性STEMI救治網絡體系中的重要區別。在院內急救流程方面中國和美國救治網絡體系基本類似。在急性STEMI救治網絡運行后的監督和反饋機制方面，中國仍有一定的欠缺。此外，120急救系統的優化是急性STEMI救治網絡的重要環節，然而這需要諸多方面的支持。未來研究可探索與各地區120急救系統能緊密銜接的STEMI救治網絡體系，加強120急救系統在院前環節中的作用。總之，以PCI醫院為主導的急性STEMI救治網絡可能是適應中國部分地區的策略。

3 急性ST段抬高型心肌梗死區域救治網絡的實施效果

中國和美國的研究均表明建立急性STEMI區域救治網絡能縮短FMC至球囊擴張時間，提高在指南推薦時間窗內行再灌注治療的比例（表2）。中國建設急性STEMI救治網絡的起步時間較晚但發展迅速。在實施急性STEMI救治網絡后，部分區域的救治水平已明顯提升，與美國差距縮小。建設認證胸痛中心，是保障急性STEMI區域救治網絡規范、有效運行的重要措施。在美國1100多家醫院已通過心血管病患者護理學會（原美國胸痛中心協會）的認證。2013年中國胸痛中心認證工作委員會制定了適合國情的自主認證體系。截至2016年底，通過胸痛中心認證的醫院共有122家[25]。然而這遠不能涵蓋龐大的急性STEMI患者群。隨著更多醫院加入認證胸痛中心的建設，使PCI醫院及時有效地進行直接PCI治療，非PCI醫院通過區域協同救治網絡與PCI醫院實現更好地合作、對接，最終為急性STEMI患者提供最優化的再灌注策略。因此，繼續拓展更多醫院通過胸痛中心的認證，對提升急性STEMI救治水平有重要意義。

4 急性ST段抬高型心肌梗死患者的轉運

將患者安全送至PCI醫院是急性STEMI區域救治網絡中不可缺少的環節。國外Meta分析提示急性STEMI患者在轉運途中死亡率為0.5%，室性心律失常發生率為0.7%～1.4%，高度房室傳導阻滯發生率為2%[26]。國內關于急性STEMI患者轉運途中安全性的研究少見。未來研究應重視120轉運過程中的數據采集反饋，為急性STEMI患者轉運的優化提供依據。急性STEMI發病急性期內患者有猝死的高風險，研究已表明自行轉運的風險以及進門-再灌注時間延誤遠高于急救系統的轉運[17]。美國ACTION Registry-GWTG研究[27]發現，37 634例急性STEMI患者中有60%通過救護車、流動便攜式重癥監護治療病房或醫療救護直升機來院，40%則未采用EMS來院。中國120急救基本依靠救護車運輸，直升機僅在部分地區有少數報道。來自廈門市的研究[10]顯示，經120轉運的患者比例僅39%，43%患者為自行來院。這提示在急性STEMI救治中，由政府主導的健康教育有待加強。

5 中國和美國急性ST段抬高型心肌梗死網絡體系中的差距

與美國急性STEMI區域救治網絡相比，中國可能還存在以下不足：（1）對于PCI醫院或非PCI醫院，胸痛中心通過認證是保障救治流程的重要環節，但各地區的重視程度不一致；（2）各地區的120急救系統模式差別較大，需優化救護車、專業急救人員的配備；（3）能及時解讀心電圖的合格人員比例不高；（4）建立數據采集和反饋系統，不斷完善急救網絡的運行；（5）STEMI相關知識的公眾健康教育在一些地區開展仍較欠缺；（6）行政決策支持是保證該體系長期不斷完善的基礎，而這在某些地域的實施較緩慢。

表1 各急性STEMI救治網絡中關鍵環節的總結

表2 中國和美國急性STEMI救治網絡實施前后的效果比較

6 總結