惡性腫瘤患者凝血 - 纖溶系統標志物檢測及其臨床意義

陳文欣， 李 強， 薛贏俊， 邵華卿， 李 貞， 陸文倩， 胡曉波

[1.上海中醫藥大學附屬龍華醫院檢驗科，上海 200023；2.希森美康醫用電子（上海）有限公司學術部，上海 200120]

血栓栓塞性疾病是惡性腫瘤常見的并發癥。有研究結果表明，血栓形成參與了腫瘤進展、血管生成和腫瘤轉移等機制，抗凝或抗栓治療可能有助于改善腫瘤患者預后[1]。研究腫瘤患者凝血-纖溶功能的變化有助于分析腫瘤患者的血栓形成機制，了解腫瘤患者病情變化、預后與血栓前狀態關系。本研究通過檢測呼吸道和消化道惡性腫瘤患者血漿血栓調節蛋白（thrombomodulin，TM）、凝血酶-抗凝血酶復合物（thrombin-antithrombin complex，TAT）、纖溶酶-α2抗纖溶酶復合物（plasminalpha 2 plasmin inhibitor complex，PIC）、組織型纖溶酶原激活劑-纖溶酶原激活物抑制劑-1復合物（tissue plasminogen activator-plasminogen activator inhibitor-1 complex，t-PAI-C）4項凝血-纖溶系統標志物，觀察惡性腫瘤患者血管內皮損傷及凝血、纖溶系統變化，探討惡性腫瘤患者凝血-纖溶系統功能改變對腫瘤發展及預后的影響和血栓形成的可能機制。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2016年11月—2017年3月上海中醫藥大學附屬龍華醫院的住院惡性腫瘤患者（惡性腫瘤組）164例，其中男87例、女77例，年齡26～82歲。包括呼吸道腫瘤患者（呼吸道腫瘤組）81例（肺癌80例、鼻咽癌1例）、消化道腫瘤患者（消化道腫瘤組）83例（肝癌11例、結腸癌25例、直腸癌14例、胃癌29例、胰腺癌2例、膽囊癌2例）。呼吸道腫瘤組中有惡性腫瘤轉移者40例、無惡性腫瘤轉移者41例。消化道腫瘤組中有惡性腫瘤轉移者48例、無惡性腫瘤轉移者35例。選取同期上海中醫藥大學附屬龍華醫院體檢健康者52名作為正常對照組，其中男29名、女23名，年齡34～86歲。所有研究對象近期均無感染性疾病、手術及外傷，1周內未使用影響凝血止血功能的藥物，并排除冠心病、糖尿病、高血壓、高血脂等與凝血指標相關疾病的患者。所有腫瘤患者均經手術、影像、病理學檢查確診。

1.2 樣本采集

采用BD真空采血管（美國BD公司）采集所有研究對象靜脈血2.7 m L，用0.109 mol/L枸櫞酸鈉抗凝，靜脈血與抗凝劑的比例為1∶9，采血后立即混勻，以1 500×g離心15 min，分離血漿待測。

1.3 儀器和試劑

采用HISCL-800自動化學發光免疫分析儀（日本Sysmex公司）及配套試劑（化學發光酶免疫法）檢測TM、TAT、PIC、t-PAI-C。TM試劑批號為ND0291、NE0301，校準品批號為ND0201；TAT試劑批號為NC0331、NF0351，校準品批號為NC0251；PIC試劑批號為ND0311，校準品批號為ND0231；t-PAI-C試劑批號為ND0251、NF0261，校準品批號為ND0211。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。所有數據均呈偏態分布，采用中位數（M）[四分位數（P25～P75）]表示，組間比較采用單因素方差分析。以P＞0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 惡性腫瘤組與正常對照組TM、TAT、PIC、t-PAI-C水平的比較

惡性腫瘤組TM、TAT、PIC、t-PAI-C水平顯著高于正常對照組（P＜0.01），且發現不同腫瘤增高程度不同。見表1。

2.2 惡性腫瘤組中惡性腫瘤有轉移者和惡性腫瘤無轉移者TM、TAT、PIC和t-PAI-C水平的比較

惡性腫瘤組中惡性腫瘤有轉移者TM、TAT、PIC、t-PAI-C水平均高于惡性腫瘤無轉移者（P＜0.01）。見表2。

表1 惡性腫瘤組與正常對照組TM、TAT、PIC、t-PAI-C水平的比較 [M（P25～P75）]

表2 惡性腫瘤組惡性腫瘤有轉移者和惡性腫瘤無轉移者TM、TAT、PIC和t-PAI-C水平的比較[M（P25～P75）]

3 討論

多數惡性腫瘤患者伴有不同程度的異常凝血狀態。靜脈血栓栓塞癥是惡性腫瘤患者最常見的并發癥，位居住院惡性腫瘤患者死因第2位。腫瘤患者可能通過以下凝血機制促進腫瘤轉移，并增加靜脈血栓栓塞癥的風險[2-5]：（1）由腫瘤細胞、間質、微粒表面表達組織因子觸發體內凝血，激活一系列凝血因子，使纖維蛋白原形成纖維蛋白；（2）表達在腫瘤細胞表面的選擇素配體與選擇素相互作用，從而招募血小板，引起血小板聚集；（3）表達在內皮細胞和腫瘤細胞上的環加氧酶產生的前列腺素和血栓烷類產物觸發了血小板聚集。有研究結果表明，抑制凝血在很大程度上可限制癌癥轉移[6]。癌細胞通過組織因子、P-選擇素配體的表達觸發凝血，進而通過凝血酶表達和增強凝血微粒釋放，從而影響凝血。腫瘤細胞通過相關凝血機制（釋放血小板顆粒內容物、抑制自然殺傷細胞、招募巨噬細胞）促進腫瘤的發展。有研究結果表明，采用抗凝藥物治療可減少腫瘤的轉移[7-9]。

TAT是由組織因子（tissue factor，TF）通過激活凝血因子Ⅶ（factor Ⅶ，FⅦ），形成凝血酶，迅速與抗凝血酶1∶1結合形成的復合物。因此，血漿TAT升高是凝血激活的標志，也是凝血酶大量生成的直接證據[10]。本研究結果顯示，惡性腫瘤組TAT水平明顯高于正常對照組（P＜0.01），且呼吸道腫瘤組和消化道腫瘤組TAT水平均高于正常對照組（P＜0.01）；惡性腫瘤有轉移者TAT水平明顯高于惡性腫瘤無轉移者（P＜0.01）。有研究結果表明，肺癌、乳腺癌、結直腸癌、前列腺癌、婦科腫瘤患者的血漿TAT水平高于正常人[11-12]，與本研究結果相符，說明惡性腫瘤患者存在不同程度的凝血異常，提示惡性腫瘤患者機體凝血系統處于激活狀態，且與腫瘤有無轉移有關，監測腫瘤患者TAT可及時發現血栓前狀態，輔助臨床及時處置。

TM是一種存在于細胞膜表面的跨膜糖蛋白，普遍存在于血管內皮細胞表面，主要作為凝血酶受體發揮生物學效應[13]。TM的主要功能是與凝血酶結合激活蛋白C系統。活化蛋白C系統能滅活活性凝血因子Ⅴ和Ⅷ。TM是細胞間黏附分子的一種，參與腫瘤細胞的增殖和轉移[14]。惡性腫瘤導致血管內皮損傷，可致血中TM水平增高[15]。本研究結果也顯示，呼吸道腫瘤組與消化道腫瘤組TM水平均明顯高于正常對照組（P＜0.01）。惡性腫瘤有轉移者TM水平與惡性腫瘤無轉移者比較差異無統計學意義（P＞0.05），呼吸道及消化道惡性腫瘤有轉移者TM水平與各自惡性腫瘤無轉移者比較差異均無統計學意義（P＞0.05），這說明發生腫瘤時，TM水平會增高，但增高程度與腫瘤轉移無關。本研究結果與文獻報道的TM在腫瘤細胞中低表達與腫瘤進展轉移有關[16]不一致，原因可能是本研究檢測的是血漿TM水平，并未檢測腫瘤細胞表面的TM表達水平，故無法獲知血漿TM水平與腫瘤細胞TM表達的關系，還有待進一步研究。

有研究結果表明，纖溶系統中尿激酶型纖溶酶原激活物（urokinase-type plasminogen activator，uPA）、uPA受體（urokinase-type plasminogen activator receptor，uPAR）、纖溶酶原激活物抑制劑-1（plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1）在細胞遷移、細胞增殖、組織重塑的生理功能中起重要作用[17]，參與了腫瘤的發生、發展、侵襲和血管生成及纖維化[18-20]。t-PAI-C是由血管內皮細胞產生的組織型纖溶酶原激活劑（tissue plasminogen activator，t-PA）與生理性抑制因子PAI-1 1∶1結合形成的復合物。t-PAI-C不僅是纖溶系統激活的標志物，也是血管內皮損傷的標志物。與TM類似，惡性腫瘤引起血管內皮損傷，導致t-PA與PAI-1釋放增多。本研究結果顯示，惡性腫瘤組t-PAI-C水平明顯高于正常對照組（P＜0.01），消化道腫瘤組的t-PAI-C與正常對照組比較差異有統計學意義（P＜0.01），這與NIELSEN等[1]的研究一致。胃腸道、胰腺等惡性腫瘤不僅纖溶抑制物活性增加，同時也有1或2個纖溶酶原激活物活性增加[1]。而呼吸道腫瘤組的t-PAI-C雖高于正常對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）， 可能原因是消化道腫瘤患者血管內皮損傷程度較呼吸道腫瘤患者更嚴重。因此，消化道惡性腫瘤患者t-PAI-C水平明顯增高。惡性腫瘤組中惡性腫瘤有轉移者t-PAI-C水平均高于惡性腫瘤無轉移者（P＜0.01）。在呼吸道腫瘤組和消化道腫瘤組中，惡性腫瘤有轉移者t-PAI-C水平均高于惡性腫瘤無轉移者（P＜0.01），與MCMAHON等[17]的研究結果PAI-1與惡性腫瘤進展有關一致。

纖溶酶與肝臟產生的α2抗纖溶酶（alpha 2-antiplasmin，α2-PI）以1∶1結合，形成PIC。通過測定血漿PIC水平，可了解腫瘤患者采血時的纖溶系統激活程度。本研究結果顯示，惡性腫瘤組PIC水平明顯高于正常對照組（P＜0.01），且呼吸道腫瘤組和消化道腫瘤組PIC水平均高于正常對照組（P＜0.01）；惡性腫瘤有轉移者PIC水平明顯高于惡性腫瘤無轉移者（P＜0.01）。由此可見，惡性腫瘤患者機體處于凝血激活狀態下，又繼發纖溶系統激活，且激活程度與惡性腫瘤轉移有關。