我國商業健康保險發展過程中風險問題的分析與對策

刁翔

【摘 要】近些年來，隨著改革開放的不斷深入和中國經濟快速增長，我國社會保障體系建設步伐明顯加快，初步建立了結合國情、覆蓋全面、重點保障的兩級社會服務保障模式。一是傳統社會保障體系，即人們日常生活中所說的“社保”；二是商業化社會保險，由商業健康保險公司向公眾提供有償社會保障服務。實踐表明，由于政策規范、區域發展不平衡、消費者習慣、保險產品和服務不健全等原因，商業健康保險公司運行過程中，還存在著一些不容忽視的風險問題，一定程度上制約了健康保險行業發展。本文從理論和實踐兩個層面對此作簡要分析，希望有利于改進行業現狀，促進商業健康險發展。

【關鍵詞】健康保險；商業保險；風險管理；風險

近些年，隨著我國改革開放的不斷深入，中國經濟快速發展，在幾十年的時間里，走過了發達國家幾百年的發展之路，一方面，經濟規模自2011年起，超越日本，成為世界第二大經濟體，僅次于美國。據專家預測，只要保持目前的平穩發展狀態，2030年前后，中國經濟有望趕上美國，成為世界第一大經濟體。另一方面，歷經四十多年的市場實踐，經濟質量實現了資源粗放型向技術密集型的整體遷移轉變，調結構與保增長齊頭并舉，相互促進，整體經濟形態出現良性循環。經濟的繁榮和社會的進步，帶動了我國社會保障體系的逐步健全和長足進步。

一、我國社會保障體系現狀概述

目前，我國社會保障體系主體上呈現二元化結構，一是傳統社會保障體系，即人們日常生活中所說的“社保”，主要服務對象是與企業或事業單位簽訂過正式勞務合同的城鎮職工，起源于上世紀90年代的國有企業改革。顯然，社保的服務對象比較單一，覆蓋范圍有限；二是商業化社會健康保險，上世紀90年代初正式進入市場，由商業健康保險公司向公眾提供有償社會保障服務，特點是覆蓋面廣，產品和服務選擇范圍大，供需雙方市場化運作。

實踐表明，社保與商業健康險機制一起，極大改善了我國社會保障體系的整體質量，在國民經濟發展過程中構筑起了一道風險防范底線。但是，也應該看到，由于政策規范、區域發展不平衡、消費者習慣、保險產品和服務不健全等原因，大范圍、多層次、立體化、廣覆蓋的全民商業保障體系還沒有充分建立起來，作為產品和服務提供者的商業健康保險公司，在業務經營管理過程中本身也面臨著各種各樣的風險，如何識別和防范自身風險，如何充分挖掘市場潛力，如何利用和引導政策制度的不斷成熟完善，是決定今后一個時期我國商業健康保險能否持續高效發展的關鍵所在。下面就我國健康保險市場與風險和風險管理有關的問題進行初步分析探討，并提出相關解決建議。

二、風險的概念與保險制度的關系

（一）風險的二元化定義

人類出現以來，從未間斷過認識自然、改造自然的社會實踐過程，風險也就自然而然地出在人們的社會實踐活動中，并且隨著時間的變遷，風險的存在形式、種類、分布范圍也在不斷變化，離開了社會實踐，風險也就失去了意義，失去了賴以存在的社會主體。

從存在形式上看，風險具有相對靜止和運動兩方面的特征。靜止特征指風險的存在是普遍的和客觀的，不以人們的意志為轉移，只要存在人類社會實踐活動，就有風險的存在和風險事件的發生。風險的動態特征是指風險的大小、多少及分布情況是隨時間、空間的變化而變化，也隨著觀察者或風險依托主體變化而變化，比如：面對同樣的危險氣候環境，體質不同、閱歷不同、年齡不同、知識結構不同的人，對風險的判斷和感知程度是不一樣的。

從對人們造成影響的性質上看，風險可劃分為狹義風險和廣義風險兩種，狹義風險強調風險事件發生時的損傷性。也就是說，這類風險事件發生的時候，一定會帶來經濟損失或者人身方面的傷害，不可能沒有損傷。狹義風險是保險學中研究的風險。相應地，廣義風險還包括指能給人們帶來收益的風險，比如：投機類風險，人們購買股票或基金產品進行投資，隨著股價的變化，有可能贏利也有可能虧損，這類風險稱為廣義風險。

（二）風險識別與控制

保險學上的風險事件，一旦發生會給社會帶來負面損失，這是人們所不愿意看到的，因此，在長期社會實踐活動中，人類總是在不斷總結積累風險規律，應對風險事件的發生，減少風險給社會主體帶來負面影響，取得了豐富成果，廣泛應用于社會探索實踐中。要實現對風險的有效識別，從眾多的現象和客觀因素中發現風險，判斷其性質、大小、分布范圍、影響程度。其次，要進行風險評估，包括可控程度、所需時間和資源、最終防范結果等。最后，在風險處置完成后，要從長遠著眼，對風險發生的生產生活環境進行必要的改進、改造甚至的重構，力爭做到規避風險，消除隱患。上述三個基本的風險管理階段，互為條件，互為結果，綜合作用，形成風險閉合回路。

具體風險控制技術方面，有兩類基本的方法，一是控制型處理技術，二是財務型處理技術。控制型模式的核心思想是事前處置，將風險事件影響消除在萌芽階段，不給風險預留可能發作空間。財務型模式的主體理念是，承認風險和風險事件無法完全消除，對風險事件發的結果不預判，并提前做出財務安排，作為實際處置風險事件時的經濟資源，以此對風險受害者提供經濟補償，保持經濟和社會正常運轉。

（三）保險與保險原則

上述風險管理理念，體現在現實社會生活中，最明顯的就是保險，或者說，保險是風險管理思想方法的一個具體應用。同時，保險也是人類同風險斗爭過程中找到的一個最有效、最實用、最普遍的風險管理方法，可以覆蓋人類社會實踐的各個層面，在推動人類進步，保證社會安全穩定方面，發揮了重大作用。特別是在我國，人口多，底子薄，各地區發展不均衡，自然災害、重大疾病、意外傷害等風險事件高發，僅靠政府單方面的力量，是構建不起來全社會的安全防護網絡的，必須借助商業保險工具，全民參與，主動防范，發揮人口優勢，舉萬眾之力，解個體之難，這是國家強盛的體現，也是人類文明進步的體現。業務實踐中，保險以合同的形式確定契約關系，保險合同是一種要式合同，具有合法性、經濟性和射幸性。

保險業務運轉過程中，涉及三個行為主體：保險人，投保人，被保險人。按照理想情況，保險合同建立以前，行為主體應相互充分知悉情況，各自判斷是否符合利益目標。比如：健康保險中，保險人最希望知道，被保險人是否有過重大疾病史，當前是否處于健康狀態，但是，如果投保人或被保險人故意隱瞞事實，則保險人也無從了解。反過來也一樣，如保險人不對合同條款作明確說明，投保人和被保險人也不可能真正搞清楚真偽。這要求雙方都遵守一些最基本的保險原則，以保證契約關系公平建立，人身健康保險中，常見的原則有四個：保險利益原則，最大誠信原則，近因原則，補償原則。

三、人身健康保險公司經營風險及應對措施

人身健康保險公司是我國商業保險市場的重要組成部分，一方面，它實現了被保險人的健康風險管理，另一方面，作為市場中的一個經營主體，其自身也是處于無時沒有、無處不在的風險之中，只不過，它所面對的風險是企業風險，而不是個體風險。

（一）人身健康保險公司風險的基本含義

關于人身健康保險公司風險的基本含義也有兩種基本觀點，一種認為，僅指那些給保險公司帶來負在損失的風險，另一種認為，既包括狹義風險又包括廣義風險。《中央企業全面風險管理》規范中是這樣定義的，健康保險公司風險指未來不確定性事件對保險公司實現其總體戰略和具體經營目標的影響，包括正面和負面影響。

無論偏重于哪一種觀點，實質上是一致的，都是風險的一個范圍界定，從保險學的角度看，第一種觀點更為貼切一些。

（二）人身健康保險公司風險的劃分

人身健康保險公司要實現對自身市場經營風險的有效管理，首先，要對風險的類別有一個科學劃分。2010年中國保險監管管理委員會發布了《人身保險公司全面風險管理實施指引》，2012年發布了《中國第二代償付能力監管制度體系建設規劃》，根據這兩個指導性文件，人身健康保險公司面臨的風險可以分為七種：保險風險，市場風險，信用風險，戰略風險，流動性風險，操作風險，聲譽風險。

1.保險風險

人身健康保險期限一般比較長，多達幾十年，甚至終身。這期間可能出現與當初產品設計時偏差比較大的情況變化，包括損失風險、費用風險和退保風險，一旦此類事件發生范圍和總量達到一定閥值，則會使保險公司面臨償付能力風險。比如：保險人的預計壽命延長年數幅度比較大，一定時期內疾病或意外事件發生集中且人數極高，都會帶來保險風險。

2.市場風險

人身健康保險公司的市場風險包括兩大類，一是產品市場風險，指因為市場需求的變化或新產品服務的出現，導致原設計產品銷售不佳，甚至只能代價賣出；二是金融市場風險，指由于利率、匯率、證券價格、期貨、期權及金融衍生工具市場沖擊，導致保險公司遭受損失。

3.信用風險

指投保人或被保險人信用狀況發生變化，不能或不能及時履行合同條款，使保險公司遭受非預期損失的風險，包括交易對手違約風險和利差損失風險。此外，實際業務中還會出現被保險人因為有健康保險面過度醫療、與醫生或醫療機構相互勾結騙保的情況，給保險公司業務經營帶來風險。常見的信息風險有兩類，逆向選擇風險和道德風險。

4.流動性風險

指人身健康保險公司因為無法及時獲得充足資金，或者無法及時以足夠低、可接受的成本獲得資金，用以履行已到期支付義務。

5.操作風險

《巴塞爾新資本協議》中規定，操作風險可以分為四個類別：人員引起、應用系統引起、管理流程引起和外部不確定事件引起。又可以細分為內外部欺詐、工作場所安全性、實務資產發生損毀、市場交割和流程管理等多種情況。

（三）人身健康保險公司風險應對措施

一是要建立科學的健康險產品開發管理機制，確保產品設計開發成本適中，條款完善，定價合理，建立好準備金評估程序和方法；二是要為各健康險產品準備好資產和負債限定額度，建立內部審批程序，保證重大事項經過風險確認；三是要制定信用風險管理政策，建立信用風險應急預案，做好日常信用風險數據采集工作；四是做好日常業務開展過程中的現金流管理工作，合理分配現金流量額度，建立流動性風險管理架構，明確職責分工。

四、結束語

在我國，商業人身健康保險市場有著特殊的重要意義，不僅體現在商業保險公司的經濟價值和經營效益，還體現在保障公眾生產生活安全底線，保持社會穩定和國家長遠發展方面的重要戰略意義，代表著社會文明與進步。因此，政府、保險機構和公民個體要主動參與，積極支持，發展好、使用好這個公共社會平臺，提高社會生活安全感，在應對生活風險的過程中共享改革發展成果，共享人類的文明與愛心，實現我國由保險大國向保險強國的根本轉變。

【參考文獻】

[1] 王穩.健康保險公司風險管理[M].北京：中國財政經濟出版社，2017.

[2] 北京保險行業協會.人身保險新型產品基礎知識及實務[M].北京：光明日報出版社，2015.