CT評估斜外側(cè)椎間融合術(shù)通道的準(zhǔn)確性研究

田大勝，鐘華璋，荊玨華，錢 軍，王龍勝

斜外側(cè)椎間融合術(shù) (oblique lateral interbody fusion，OLIF) 是目前脊柱外科領(lǐng)域開展的一項新技術(shù)，因其先天的微創(chuàng)優(yōu)勢，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時間短、康復(fù)過程快等優(yōu)點，一經(jīng)問世便備受推崇[1]。但是隨著研究病例的增多和隨訪時間的延長，諸多文獻(xiàn)[2-3]報道了OLIF繼發(fā)腰叢神經(jīng)及腰大肌損傷、屈髖和股四頭肌無力、大腿前側(cè)疼痛麻木等眾多并發(fā)癥。MRI因其較高的軟組織分辨率已被普遍認(rèn)為是術(shù)前了解腹部血管鞘與腰大肌毗鄰結(jié)構(gòu)，評估OLIF 通道大小的主要影像檢查手段[4-7]。張建鋒 等[5]提出應(yīng)常規(guī)行MRI檢查評估手術(shù)節(jié)段腹部血管鞘與腰大肌之間的間隙，確定是否可行OLIF術(shù)。但MRI存在掃描時間長、對體動敏感易產(chǎn)生運動偽影、易受金屬內(nèi)植物的磁敏感作用影響、對有心臟起搏器或神經(jīng)刺激器植入的患者嚴(yán)禁掃描等缺點[8-10]。CT作為另一種常規(guī)術(shù)前檢查，主要被用來評估關(guān)節(jié)突增生、側(cè)隱窩狹窄、椎弓峽部崩裂等腰椎骨結(jié)構(gòu)的改變，其能否用來評估OLIF通道及其周圍解剖關(guān)系，目前報道甚少。因此該研究旨在利用CT與MRI影像測量所得OLIF通道的相關(guān)解剖參數(shù)，比較兩種影像學(xué)檢查的差異，評價CT掃描的適用性與準(zhǔn)確性，并探討不同腰椎節(jié)段此通道的解剖特點。

1 材料與方法

1.1病例資料搜集2017年1月～2017年6月以腰腿痛為主要癥狀就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診并行CT與MRI檢查的患者資料，依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共68例患者納入研究，男24例，女44 例，年齡19～72(40.84±12.38) 歲。腰肌勞損或腰背肌筋膜炎26例；椎間盤源性腰腿痛23例，其中11例收治入院最終行手術(shù)治療；腰椎滑脫11例，按Meyerding 分度，術(shù)前Ⅰ度7 例，Ⅱ度4例，其中4例收治入院最終行手術(shù)治療；腰椎椎管狹窄8例，其中4例收治入院最終行手術(shù)治療。

1.2病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：① 均由同一門診醫(yī)師接診，在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院同時行CT與MRI檢查者；② 掃描節(jié)段包括L1～S1節(jié)段者；③ 影像學(xué)資料清晰，質(zhì)量高，無異物偽影干擾者；④ 以腰腿痛為主要癥狀，無車禍、高處墜落等高能量外傷史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 只行CT或MRI一種檢查者；② 非安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院CT與MRI影像資料，圖像質(zhì)量差、顯示不清者；③ 確為嚴(yán)重的腰椎滑脫、側(cè)后凸畸形、椎體骨折、腫瘤或結(jié)核等病變者；④ 腰椎或腹膜后手術(shù)史影響正常解剖者。

1.3檢查方法CT掃描：使用德國Siemens 64排螺旋CT機行椎間盤軸掃，層厚2.4 mm，層間距0 mm。選取 L2～L5節(jié)段橫跨椎間盤高度中點的圖像進(jìn)行數(shù)據(jù)測量。MRI檢查：采用德國Siemens Verio 3.0T行MRI掃描，F(xiàn)SE T2WI矢狀位，TR：3 200 ms，TE 115 ms，F(xiàn)OV：280 mm×280 mm，層厚4.0 mm，層間距0.4 mm，層數(shù)11；FSE T1WI矢狀位，TR：500 ms，TE：9.3 ms，F(xiàn)OV：280 mm×280 mm，層厚4.0 mm，層間距0.4 mm，層數(shù)11；TSE T2WI軸位，TR：4 220 ms，TE：139 ms，F(xiàn)OV：210 mm×210 mm，層厚4.0 mm，層間距0.4 mm，層數(shù)19(每個椎間盤4層)。選取L2～L5 節(jié)段橫跨椎間盤高度中點的橫斷面T2WI圖像進(jìn)行數(shù)據(jù)測量。使用臺灣EBM PACS (Picture Archiving and Communication Systems) 影像系統(tǒng)對腰椎CT及MRI進(jìn)行測量操作。

1.4測量指標(biāo)OLIF主要從左側(cè)大血管與腰大肌之間的自然間隙進(jìn)入，L1/2節(jié)段常存在胸廓與腎動靜脈干擾，L5/S1節(jié)段易受髂血管分叉影響，L1/2、L5/S1節(jié)段是否可行OLIF仍有爭議[11-12]。因此本研究主要測量 L2～L5節(jié)段的通道參數(shù)，并在CT與MRI圖像上觀察左側(cè)腎動靜脈走行、主動脈分叉及髂靜脈合流的位置 (圖1)。參照張帆 等[13]報道的OLIF通道測量方法，在橫斷面MRI圖像上描繪各椎間盤的中心點為頂點即椎體矢狀面與冠狀面平分線交點，標(biāo)記為O點；A 點以及B點為∠AOB達(dá)到最小值時主動脈或髂血管左側(cè)壁以及腰大肌前內(nèi)側(cè)壁上的點 (圖2)。同樣方法，標(biāo)記CT 圖像上對應(yīng)的O′、A′、B′點(圖2)。AB (A′B′) 距離定義為OLIF的通道值；同時測量各椎間盤水平左側(cè)腰大肌橫截面積(圖2)。將兩種影像學(xué)資料測得的各節(jié)段OLIF通道值及左側(cè)腰大肌橫截面積進(jìn)行比較，評價CT掃描的適用性與準(zhǔn)確性；將測得的OLIF通道值及左側(cè)腰大肌橫截面積進(jìn)行節(jié)段間比較，了解OLIF通道相關(guān)的解剖特點。

2 結(jié)果

圖1 CT與MRI圖像上顯示左側(cè)腎動靜脈走行、主動脈分叉及髂靜脈合流的位置

A、B、C：CT顯示左側(cè)腎動靜脈走行、主動脈分叉及髂靜脈合流的位置；D、E、F：MRI顯示左側(cè)腎動靜脈走行、主動脈分叉及髂靜脈合流的位置

圖2 CT與MRI圖像上測量左側(cè)腰大肌橫截面積及OLIF通道值

檢查方法OLIF通道值(cm)L2/3 L3/4 L4/5 腰大肌橫截面積 (cm2)L2/3 L3/4 L4/5 CT1.78±0.11??##1.639±0.088△△1.37±0.126.48±0.75??##10.67±1.14△△12.97±1.78MRI1.78±0.14??##1.644±0.096△△1.37±0.116.52±0.78??##10.72±1.35△△12.99±1.85t值1.5801.8501.5301.0010.5120.388P值0.1190.3970.3940.3200.6100.700

與L3/4節(jié)段比較：**P<0.01；與L4/5節(jié)段比較：##P<0.01；與L4/5節(jié)段比較：△△P<0.01

2.1CT與MRI圖像顯示腎動靜脈走行、主動脈分叉及髂靜脈合流的位置CT與MRI在描述腎動靜脈走行、主動脈分叉、髂靜脈合流時結(jié)果相一致。左側(cè)腎動靜脈主要走行于L1椎體中下部、L1/2椎間盤以及L2椎體上半部前方。左側(cè)腎動靜脈走行于L1椎體中下2/3者21例，走行于L1/2椎間盤者32例 ，走行于L2椎體上1/3者15例。主動脈分叉及髂靜脈合流多位于L4/5椎間盤及L5椎體上半部前方，其中主動脈分叉位于L4椎體下1/3者4例，位于L4/5椎間盤者28例，位于L5椎體上1/3者34例，位于L5椎體中下2/3水平者2例；髂靜脈合流2例位于L4水平，22例位于L4/5椎間盤，32例位于L5椎體上1/3前方，另有12例位于L5椎體中下2/3水平。

2.2CT與MRI測得L2～L5節(jié)段OLIF通道值與腰大肌橫截面積比較L2～L5節(jié)段通過CT與MRI測得OLIF通道值以及左側(cè)腰大肌橫截面積差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)，見表1，CT可作為術(shù)前評估手術(shù)節(jié)段腹部血管鞘與腰大肌之間通道的常規(guī)手段，測量的數(shù)據(jù)可為臨床醫(yī)師針對不同患者做好個體化手術(shù)準(zhǔn)備提供一定的指導(dǎo)意義。

CT與MRI測得OLIF通道值L2～L5各節(jié)段間比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；CT與MRI所得左側(cè)腰大肌橫截面積L2～L5各節(jié)段間比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。CT與MRI在反映各節(jié)段間OLIF通道值與左側(cè)腰大肌橫截面積時所得結(jié)果基本一致，OLIF通道在L2/3節(jié)段最大，而L4/5節(jié)段最小，左側(cè)腰大肌橫截面積在L4/5節(jié)段最大，而L2/3節(jié)段最小。

3 討論

OLIF在腰大肌前方與腹部大血管鞘之間的自然間隙游離出操作區(qū)域，既降低了腰大肌與腰叢神經(jīng)的損傷概率，又能避免對椎管內(nèi)造成干擾，減少神經(jīng)根粘連與損傷的風(fēng)險，同時保留了前后縱韌帶，無需剝離椎旁附麗肌群，避免脊旁肌損傷，有利于椎體間穩(wěn)定性的維持，并且OLIF術(shù)中植入的融合器型號更大，可自帶前凸或側(cè)凸角度，既可增大融合面積，提高融合率降低融合器沉降風(fēng)險，又可矯正側(cè)后凸及旋轉(zhuǎn)畸形，獲得良好的間接減壓效果[2]。Ohtori et al[3]研究12例行OLIF的退變性脊柱側(cè)凸患者資料，平均隨訪1年，融合率高達(dá)90%，冠狀面Cobb角由42°改善到5°，腰椎生理前凸角由6°提高到37°，VAS評分從9.5分改善至2.3分，ODI評分從72%降至22%。Sato et al[14]對20例采用OLIF治療的患者平均隨訪6個月，橫截面與矢狀面的椎管前后徑分別提高12%、32%，橫截面椎管面積增大61%，左側(cè)椎間孔高度增大18%，右側(cè)增大16%，并且下腰痛、大腿疼痛以及下肢麻木等癥狀得到明顯改善。

但隨著相關(guān)研究的增多，有關(guān)OLIF的并發(fā)癥也相繼被報道，其中以腰大肌及腰叢神經(jīng)損傷最為多見，主要與術(shù)中為獲得更大更安全的可操作區(qū)間、牽拉擠壓腰大肌所致神經(jīng)和肌肉損傷有關(guān)[15]。眾多學(xué)者認(rèn)為，術(shù)前應(yīng)常規(guī)評估手術(shù)節(jié)段腹部血管鞘與腰大肌之間的解剖間隙，對于間隙過小甚至間隙消失者，應(yīng)慎重選擇手術(shù)方式，不應(yīng)勉強使用OLIF技術(shù)[5-6,11-12]。MRI是目前被使用最多也是認(rèn)可度最高的評估工具[5-7,13]。MRI根據(jù)生物磁性核在磁場中表現(xiàn)的共振特性進(jìn)行成像，無電離輻射損害，能獲得任意方位的斷層影像，可多參數(shù)、高對比度成像，尤其是可獲得高對比度的軟組織圖像[9-10]。Molinares et al[16]利用MRI影像測量133例患者的OLIF通道參數(shù)，得出L2～L5節(jié)段的通道平均值為L2/3節(jié)段16.04 mm，L3/4節(jié)段14.21 mm，L4/5節(jié)段10.28 mm。鄭曉青 等[7]利用MRI對軟組織的高分辨率，對101例腰椎疾病患者行有關(guān)OLIF通道影像學(xué)方面的研究。但MRI有諸如成像速度慢、對鈣化灶和骨皮質(zhì)病灶不夠敏感、圖像易受多種偽影影響、禁忌證多、定量診斷困難等缺點[8-10]。當(dāng)存在MRI檢查禁忌或?qū)RI檢查結(jié)果不確定時，是否有可替代或補充的檢查手段來反映大血管與腰大肌之間的自然間隙。CT作為腰椎退行性疾病術(shù)前常規(guī)檢查項目，具有成像快速清晰、高空間高密度分辨率、對骨組織病變的檢出率高、并可作定量診斷等優(yōu)點，主要被用于觀察腰椎骨質(zhì)增生、后縱韌帶鈣化、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)肥大、椎管及側(cè)隱窩狹窄等改變，而CT用于評估腹部大血管與腰大肌之間自然間隙的能力似乎被忽視[9-10,12]。Liu et al[12]根據(jù)60 例成年人腹部CTA及 T12～S1脊椎三維CT影像資料成功測量L1～S1節(jié)段OLIF通道相關(guān)的解剖學(xué)參數(shù)，并提出各節(jié)段具有其特殊的解剖學(xué)特點，并不是所有節(jié)段都適合 OLIF 手術(shù)。從本研究結(jié)果來看，L2～L5節(jié)段通過CT與MRI所得OLIF通道值以及左側(cè)腰大肌橫截面積差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，CT能獲得與MRI相似的評估效果。因腹部大血管和腰大肌與周圍組織存在明顯密度差異，在實際測量操作中，能清晰分辨CT圖像上大血管與腰大肌輪廓，在研究OLIF通道及左側(cè)腰大肌橫截面積時并未因解剖結(jié)構(gòu)分辨不清導(dǎo)致測量過程難以進(jìn)行。并且當(dāng)CT顯示腰椎管及側(cè)隱窩重度狹窄、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生肥大、后縱韌帶骨化等情況時，往往提示需后路直接減壓，避免使用OLIF導(dǎo)致減壓不徹底、臨床療效不佳[5]。所以筆者認(rèn)為CT可作為術(shù)前評估手術(shù)節(jié)段腹部血管鞘與腰大肌之間通道的常規(guī)手段，測量的數(shù)據(jù)可為臨床醫(yī)師針對不同患者做好個體化手術(shù)準(zhǔn)備提供一定的指導(dǎo)意義，并且與MRI結(jié)合使用時準(zhǔn)確率更高。

精湛的手術(shù)技術(shù)、成功的細(xì)節(jié)把握、扎實的解剖基礎(chǔ)是OLIF手術(shù)成功的關(guān)鍵。OLIF通道周圍解剖十分復(fù)雜，腹主動脈、髂腰動靜脈、輸尿管、交感鏈、腰骶叢、股外側(cè)皮神經(jīng)及生殖股神經(jīng)等結(jié)構(gòu)走行密集，并且節(jié)段越往尾端，神經(jīng)走向越往腹側(cè)移行，術(shù)中一旦損傷將招致嚴(yán)重后果[3]。本研究結(jié)果顯示，左側(cè)腎動靜脈主要走行于L1椎體中下部、L1/2椎間盤以及L2椎體上半部前方，主動脈分叉及髂靜脈合流多位于L4/5椎間盤及L5椎體上半部前方。結(jié)合既往文獻(xiàn)，筆者認(rèn)為L1/2節(jié)段易受胸廓及腎動靜脈影響，L5/S1節(jié)段常存在髂血管遮擋，L4/5節(jié)段易因主動脈分叉或髂靜脈合流位置偏高導(dǎo)致間隙過窄，當(dāng)這些節(jié)段行OLIF術(shù)時難度較大，往往需術(shù)者十分謹(jǐn)慎，必要時應(yīng)更改手術(shù)入路[5-6,11-12]。另外本研究也得出OLIF通道在L2/3節(jié)段最大，在L4/5節(jié)段最小，左側(cè)腰大肌橫截面積在L4/5節(jié)段最大，在L2/3節(jié)段最小，提示節(jié)段越低，腰大肌橫截面積越大肌腹越飽滿，同時OLIF通道越小，這與Molinares et al[16]和鄭曉青 等[7]的研究結(jié)果一致。綜上筆者認(rèn)為OLIF術(shù)中，節(jié)段越低，可操作的安全區(qū)域越小，雖可通過向腹側(cè)和背側(cè)牽拉大血管和腰大肌獲得更大的操作區(qū)域，但血管、腰大肌和腰叢神經(jīng)等損傷的幾率也同時增大，OLIF技術(shù)的使用受大血管與腰大肌之間自然間隙大小以及周圍毗鄰結(jié)構(gòu)的限制，不能盲目地擴(kuò)大OLIF手術(shù)的適應(yīng)證。

當(dāng)然本研究尚有不足之處。首先本研究的樣本量偏小，不排除大樣本研究會出現(xiàn)不同結(jié)果；其次OLIF術(shù)中患者常取側(cè)臥體位，而平臥位的影像學(xué)檢查所得結(jié)果難免會有偏差；最后，影像學(xué)資料測量所得OLIF通道大小與實際手術(shù)操作是否有偏差，如何權(quán)衡血管和腰大肌之間的最合適距離，既允許OLIF手術(shù)順利操作又能最大限度降低牽拉腰大肌引起肌肉神經(jīng)損傷的風(fēng)險，有待進(jìn)一步研究。