電視輔助胸腔鏡手術聯合漏斗胸微創矯正術治療先天性漏斗胸的效果及安全性

王元祥 張青 馬超 孟保英 彭樂

漏斗胸(pectus excavatum, PE)是一種小兒較常見的先天性前胸壁畸形［1］, 主要表現為胸骨和肋骨的塌陷, 治療方案以手術治療為主。1998年由NUSS［2］首次報道了微創治療漏斗胸的最新術式, 由于其具有創傷小、不切骨、手術時間短、瘢痕小等優點而得到推廣應用, 并在全世界廣泛開展。而內鏡技術與NUSS的相結合, 不僅擴大了手術視野, 避免了盲穿的危險性, 避免損傷胸膜、心包等組織, 同時具有微創的特點。本院自2004年首次開展了VATS聯合NUSS, 現將這種手術方式的療效及安全性與傳統改良Ravitch術進行對比研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院1998年1月～2016年10月收治的先天性漏斗胸的患者201例, 其中男121例, 女80例；年齡3～17歲, 平均年齡(11.2±6.7)歲。根據手術方法不同分為VATS+NUSS組(153例)和Ravitch組(48例)。入選標準：滿足以下任意2個以上條件患者：①Haller指數＞3.25；②有限制性通氣障礙、肺活量降低等肺功能障礙；③發育延緩,活動后胸悶、氣促、心悸, 反復呼吸道感染等癥狀；④心電圖提示不完全右束支傳導阻滯、心臟瓣膜脫垂、反流或關閉不全；⑤短期內畸形程度加重或合并明顯臨床癥狀；⑥心理影響嚴重, 強烈要求矯正。所有患者術前均需行心臟彩超、肺功能檢測、胸部X線片及CT檢查, 使用胸部CT計算Haller指數。所有患者術后均至少隨訪1年, 直至拔出矯形鋼板后6個月。

1.2 方法 VATS+NUSS組采用VATS聯合NUSS治療：患者全身麻醉后取仰臥位, 胸部稍墊高, 雙上肢外展90°, 在胸部凹陷的最低點處及其同一水平面兩側漏斗嵴最高點做標記, 選擇適當肋間隙標記支撐鋼板進、出點以及切口。分別在兩側腋中線胸骨最低點水平處做2個2 cm長的小口。右側切口下方1～2個肋間置鏡鞘, 置入0°或30°胸腔鏡, 在電視監視下從右側胸廓入點放入導向穿通器, 越過縱隔至同一水平左側胸腔凹陷邊緣標記點處穿出, 術者與助手上抬導引器, 術者用右手掌將外翻肋弓下壓塑形數次。將準備好的支撐鋼板用繩與導向穿通器連接, 將其翻轉使凸面朝前, 頂起胸骨和前下胸壁塑形。將其固定后縫于肌肉與肋骨上。胸腔鏡下再次檢查確認無活動性出血及支撐鋼板所放位置滿意后, 排氣, 不放置引流管, 逐層縫合皮下、皮膚切口。Ravitch組采用傳統改良Ravitch術治療, 經典前胸正中入路標準操作執行［3］。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者的圍術期指標(手術時間、術中出血量、術后引流量及住院時間)、臨床療效及并發癥發生情況。根據NUSS療效評定標準［4］, 優：胸部X線片顯示胸骨無凹陷、矯形板及固定片位置正常(＞3個月),胸廓外觀飽滿、平坦光滑, 患者及家屬滿意；良：鋼板或固定片有移位但外觀無明顯變化, 或外觀飽滿但有輕度凹凸不平；差：鋼板或固定片有移位, 且外觀變形或塌陷。優良率=(優+良)/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS23.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標及臨床療效對比 201例患者均順利完成手術, VATS+NUSS組患者手術時間、術中出血量、術后引流量及住院時間均少于Ravitch組, 差異有統計學意義(P＜0.05)。術后隨訪1年至取出固定器后, 兩組患者優良率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組患者并發癥發生情況對比 兩組術中均無嚴重并發癥發生, 如心包損傷、動脈損傷等, 術后并發癥主要為氣胸、皮下氣腫、胸腔積液及傷口感染。VATS+NUSS組患者并發癥發生率8.5%與Ravitch組的16.7%比較差異無統計學意義 (P＞0.05)。見表 2。

表1 兩組患者圍術期及臨床療效對比［ ±s, n(%), %］

表1 兩組患者圍術期及臨床療效對比［ ±s, n(%), %］

注：與Ravitch組對比, aP＜0.05

VATS+NUSS組 153 62.3±25.8a 15.5±7.2a 0a 6.5±1.7a124(81.0)23(15.0)6(3.9) 96.1 Ravitch組 48 84.9±20.7 261.4±46.3 80.6±40.4 16.4±3.3 41(85.4)5(10.4) 2(4.2) 95.8

表2 兩組患者并發癥發生情況對比(n, %)

3 討論

漏斗胸是小兒較常見的先天性胸壁畸形, 患者常因胸廓畸形, 心肺受壓, 肺功能降低, 表現為活動耐力差, 肺活量低, 易發生心悸及呼吸道感染, 嚴重影響小兒生長發育, 同時影響外觀, 主張早期手術治療［5］。最早的手術方法有肋骨成形術、胸骨抬舉術、胸骨翻轉術等, 后來傳統改良Ravitch術成為主流術式, 但該手術須取前胸部切口, 切斷肋骨、胸骨及游離胸壁肌肉皮瓣, 對機體損傷較大, 術后瘢痕長, 失血多, 且容易感染, 不易被患者及家屬接受。而傳統的NUSS雖然開創了微創治療漏斗胸的歷史, 但是沒有胸腔鏡輔助,對術者經驗要求高, 術中易出現嚴重并發癥, 特別是心包及心臟損傷, 可造成大出血甚至死亡。

本研究發現, VATS聯合NUSS治療先天性漏斗胸操作方便, 臨床療效顯著, 優良率達96.1%。該術式與傳統改良的Ravitch術［6］比較, 療效確切, 并具有以下優點：①創傷小：該術式為雙側腋中線大小為2 cm切口, 而改良的Ravitch術切口位于漏斗最低點, 切口長達10 cm, 并需要截斷胸骨前板；②出血量少：該術式術中出血量為10～20 ml,改良Ravitch術為200～300 ml；③無需放置引流：不僅減輕患者術后疼痛, 同時可以降低護理難度、減少并發癥發生；④住院時間短：該術式住院時間為5～9 d, 改良Ravitch術為6～21 d；⑤患者滿意度高：首先患者對于該微創術式的接受度較高, 且術后傷口較改良的Ravitch術美觀。該術式與傳統NUSS相結合, 在電視輔助系統的監視下, 術中視野更開闊、清晰, 可直視下操作, 避免損傷胸膜及心包, 減少并發癥的發生, 短期并發癥發生率為8.5%, 無遠期并發癥出現。

既往研究發現［7］, 非學齡期患者胸廓的彈性和柔韌性較學齡期兒童差, 學齡期兒童矯形效果更佳。提倡學齡期兒童盡早手術, 本研究發現患者矯形失敗患者年齡均＞15歲, 可能與患者胸廓順應性差, 塑形困難有關；其次, 術中支撐點選擇最好應在胸骨凹陷最低點或其上的胸骨后平坦部位, 如果最凹陷點無胸骨骨性結構或胸骨后不平坦可導致矯形失敗；另外固定欠妥是手術失敗的重要原因, 在前期手術中,作者采用鋼絲將鋼板與胸旁臨近的肋骨縫合固定, 該固定法對于大齡兒童牢靠性欠佳, 采用Park等［8］推薦的“五點固定法”, 效果滿意；除此之外, 恢復期患者配合不佳、睡姿錯誤、過早地彎腰、負重及參加體育運動可能是導致固定器移位的原因之一［9］。

總之, VATS聯合NUSS較傳統術式較傳統術式更微創、安全性更高, 值得臨床廣泛推廣。