股骨頭頸部血供的三維全景圖制作及臨床意義

鄧王孝

【摘要】目的：分析股骨頭頸部血供的三維全景圖制作的臨床意義。方法：回顧性分析，2016年2月2017年12月，醫院門診、骨內科、康復科經MR診斷懷為股骨頭壞死患者64例（102髖）。均進行血管造影、CT檢查，血管造影數據采用體體繪制最大密度投影算法重建，CT檢查后采用重建三維股骨頭模型，兩者結合通過繪制三維全景圖。根據Ficat分期，對比股骨頭頸交界出上下源（A線）、股骨頭下緣至大粗隆頂點之間（B線）、旋股外動脈開口至股骨大粗隆頂點（C線），股骨頸支持帶動脈條數，并與股骨頭壞死體積比進行相關性分析。結果：Ficat分期0期、Ⅰ期、Ⅱ期的過A線、B線、C線的動脈以及支持血供動脈數存存在顯著的差異，隨著分期的上升，過不同線的動脈條數成呈下降趨勢，差異有統計學意義（P<0.05）。CT檢查顯示患者壞死體積比（31.6±11.5）%與A線、B線、支持血供動脈數存在相關性（P<0.05），結論：股骨頭頸部血供的三維全景圖能夠更為全面的分析股骨頭的血供情況、壞死與血供的相關性，從而評估患者的預后，分析保守治療的療效、疾病進展風險、保髖的可能性，指導個體化治療。

【關鍵詞】股骨頭；股骨頭缺血；三維全景

股骨頸是人體重要的承重結構，也是最易發生骨折的部位之一，股骨頸骨折約占全身骨折的1%～2%，占老年人骨折的5%[1]。股骨頸因受特殊的解剖結構，極易發生缺血壞死，股骨頸骨折、飲酒、免疫疾病、長期以及大劑量使用激素都嚴重威脅股骨頸的健康。股骨頭頸部缺血是股骨頭壞死、塌陷的重要病理機制化，分析股骨頭頸部血供對于股骨頭病變的預防具有重要意義[2]。本文采用對比分析，制作三維全景圖評價不同時期、不同病因的股骨頭頸部血供特征，為股骨頭病變的管理提供依據。

1 資料及方法

1.1 一般資料

回顧性分析，2016年2月～2017年12月，醫院門診、骨內科、康復科收治的經MR診斷股骨頭壞死患者入組。納入標準：①有明確的股骨頭壞死的風險因素如髖部骨折、酗酒、激素使用史，存在髖關節活動受限等癥狀；②采用影像學檢查診斷為0-Ⅱ期；③臨床資料完整；④均進行血管造影、CT三維重建檢查。排除標準：①臨床資料不完整；②不符合股骨頭壞死的診斷標準，或Ficat分期達到Ⅳ期標準。入選對象64例，其中男40例、女24例，年齡（61.2±6.4）歲。合計102髖。壞死類型：激素壞死21例（34髓）、酒精性壞死30（51髖）、其他13例（17髖）。

1.2 方法

1.2.1 檢查

所有對象入院時、治療期間都，進行了選擇性的CT以及血管造影檢查，以MRI檢查檢查作為“金標準”，評價診斷股骨頭壞死。血管造影制作模型，GE數字血管造影機，仰臥位1%利多卡因5ml局部浸潤麻醉，健側股動脈穿刺置入導管，送至患側股動脈，顯露外側動脈入口、旋股內，進行旋股內、外側動脈以及支持動脈造影，以碘克沙醇作為造影劑，根據不同的血管血管選擇不同造影速率。選擇體繪制最大密度投影算法對原始數據進行重建，能夠更好的顯示細節部分。

CT檢查輔助進行血供分析。CT檢查：髖關節冠狀位、矢狀位、軸位圖，16層多排螺旋CT。參數：層后1mm，螺距1.5，電壓120kv，電流250mA，矩陣512×512。髖關節中立位，0°屈伸，10°外旋，將獲得的CT原始圖像經DICOM格式存入光盤。利用計算機進行三維股骨頭模型重建，進行壞死病灶分析以及重建，主要包括：①股骨頭外形描述；②股骨頭壞死病變范圍；③股骨頭的主要病變部位；④新月征、塌陷長度占關節面的范圍；⑤股骨頭關節面；⑥關節間隙病變。

回顧性分析，根據CT股骨頭掃描、MRI檢查的診斷結果、血管造影的結果，進行三維全景圖的綜合分析，分析股骨頭的壞死情況及其血功能的情況。

1.2.2 治療

根據患者的綜合檢查診斷情況、患者的年齡以及對治療期望、經濟承受能力等綜合因素，選擇保守、保髖手術或髖關節置換術治療。

1.3 觀察指標

對比Ficat分期0、Ⅰ、Ⅱ期股骨頭壞死的股骨頸血供的動脈顯示情況，主要是指股骨頭頸交界出上下源（A線）、股骨頭下緣至大粗隆頂點之間（B線）、旋股外動脈開口至股骨大粗隆頂點（C線），股骨頸支持帶動脈條數。

1.4 統計學處理

采用SPSS20.0軟件進行數學分析，血供動脈的顯示條數非正態分布或方差不齊，采用中位數與四分位距M（P25-P75）表示，非參數檢驗，相關性分析采用Spearman相關性分析，以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 不同分期對A線、B線、C線動脈數

Ficat分期0期、Ⅰ期、Ⅱ期的過A線、B線、C線的動脈以及支持血供動脈數存存在顯著的差異，隨著分期的上升，過不同線的動脈條數成呈下降趨勢，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 相關性分析

CT檢查顯示患者壞死體積比（31.6±11.5）%（壞死的體積/股骨頭體積），與過A線、B線、C線、支持動脈進行相關性分析顯示，壞死體積比與A線、B線、支持血供動脈數存在相關性（P<0.05），見表2。

3 討論

目前隨著解剖學的發展，醫學家對股骨頭的血液供應有了初步的認識，骼外動脈系的旋股內動脈和旋骨外動脈，特別是支持帶動脈是股骨頭血供的主要來源。靜脈回流的途徑和主要為旋骨及旋骨外靜脈，其次為坐骨靜脈，通過股骨頭頸的血管造影，能夠較好的分析患者的股骨頸的血供情況[3]。但這種分析存在明顯的不足，一方面不同的患者存在明顯的個體差異、供血動脈與股骨頭的解剖關系并不明確，不利于全面評估病情[4]。

本文采用回顧性分析，血管造影數據采用體體繪制最大密度投影算法重建，CT檢查后采用重建三維股骨頭模型，兩者結合通過繪制三維全景圖。結果顯示，血管造影結果較好，能夠較好的顯示上支持帶動脈的條數、走形情況，同時能夠較好的判斷這些動脈與骨結構的關系。目前高選擇性血管造影術基本成熟，操作簡單、安全，幾乎無痛苦，非常適合股骨頭血供的評估，用于判斷股骨頸血管損傷的程度、循環情況，揭示股骨頭發生缺血壞死、塌陷的病因機制，指導治療。本次研究顯示的隨著Ficat分期的上升，過不同線的動脈條數成呈下降趨勢，差異有統計學意義（P<0.05），提示隨著病情的加重，患者出現循環障礙越來越明顯，壞死嚴重的對象，出現血管瘀滯甚至不顯影情況，血管數量明顯減少。相關性分析顯示，股骨頭壞死體積比與A線、B線、支持血供動脈數存在相關性（P<0.05），再次證實了血供動脈數量的減少與壞死關系，缺血灌注不良是導致壞死的直接原因之一。有報道顯示，在進行介入治療，股骨頭單位面積上顯示的血管數量會明顯增加，壞死區域見纖細的血管數量增加，同時伴行靜脈增加，回流異常減少，周圍的側支吻合支增加，提示灌注得到恢復[5]。

繪制三維全景圖具有以下意義上：①在疾病診斷過程中，能夠較好的分析股骨頭血供情況，分析具體血供數量、不同類型血管損傷在壞死中所起到的作用，不同供血血管與相應區域的壞死的關系，進行病因分析；②通過分析血供情況、壞死情況以及兩者之間的相關性，判斷是否存在保守治療的好轉的可能性，指導個體化治療；③通過隨訪，分析壞死區域的供血動脈數量以及纖細血管新生情況、伴行靜脈出現情況、側支吻合支出現情況，判斷治療的的療效。

近年來基因治療、干細胞移植技術飛速發展，在未來不排除這兩種技術也用于股骨頭壞死的治療，三維全景圖能夠為基因治療、千細胞移植治療提供依據，實現定點修復治療，提高材料的效價比，節省衛生的資源。

4 小結

股骨頭頸部血供的三維全景圖能夠更為全面的分析股骨頭的血供情況、壞死與血供的相關性，評估患者的預后，分析保守治療的療效、疾病進展風險、保髖的可能性，指導個體化治療。

參考文獻

[1]中華醫學會骨科分會顯微修復學組及中國修復重建外科專業委員會骨缺損及骨壞死學組.成人股骨頭壞死診療標準專家共識（2012年版）[J].中華關節外科雜志（電子版），2012.6（03）89-92.

[2]胡文潔.老年股骨頸骨折術后股骨頭壞死的危險因素分析[J].中華全科醫學名，2014，12（10）：1688-1689.

[3]崔學良，梅炯.股骨頭頸部血供的研究進展[J].同濟大學學報（醫學版），2014，35（01）：124-126+131.

[4]薛晨曦，荊玨華，徐杰，姚運峰.選擇性血管造影評價股骨頸骨折后股骨頭血供變化五1.臨床骨科雜志，2014，17（02）：149-151+154.

[5]劉時偉，賈光耀，梅炯.股骨頭頸部血供的研究現狀與展望[J].外科研究與新技術，2012，1（03）：158-161.