微創(chuàng)小切口體外循環(huán)在先天性心臟病手術(shù)中的臨床療效分析

林彬 徐敬 馮德廣 王鋒 王佳祥

【摘要】目的：對(duì)比微創(chuàng)小切口手術(shù)與正中切口切除術(shù)治療先天性心臟病的臨床療效分析。方法：將2014年1月至2016年月收治的90例先天性心臟病作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各45例，對(duì)照組患者選擇正中切口行心內(nèi)手術(shù)，實(shí)驗(yàn)組患者選擇微創(chuàng)小切口手術(shù)進(jìn)行治療。分別對(duì)兩組患者的臨床資料及手術(shù)療效做對(duì)比性研究，再對(duì)兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行為期一年的隨訪。結(jié)果：經(jīng)比較，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間差異不顯著（P>0.05），但實(shí)驗(yàn)組的住重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)間、住院時(shí)間、胸部切口長(zhǎng)度和術(shù)后美觀滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者的手術(shù)療效總顯效率明顯高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；經(jīng)隨訪一年發(fā)現(xiàn)，兩組間術(shù)后的生活質(zhì)量無(wú)顯著性差異（P>0.05），但實(shí)驗(yàn)組生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論：微創(chuàng)小切口手術(shù)治療先天性心臟病的臨床療效確切，且創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，以及在一定程度上提高了患者的生活質(zhì)量，因而值得推廣。

【關(guān)鍵詞】微創(chuàng)小切口；體外循環(huán)；先天性心臟病；生活質(zhì)量

先天性心臟病是先天性畸形中最常見(jiàn)的一類，疾病類型包括室間隔缺損、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、法樂(lè)氏四聯(lián)癥。輕者無(wú)癥狀，重者伴有活動(dòng)后呼吸困難、紫紺、暈厥等，年長(zhǎng)兒可有生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，嚴(yán)重危害了人們的生命安全[1-2]。近年來(lái)，隨著心臟外科治療技術(shù)的飛速發(fā)展以及手術(shù)安全性的不斷提高，其在先天性心臟病的治療中亦得到了越來(lái)越多的應(yīng)用。以往的心臟外科正中切口行心內(nèi)切除術(shù)雖然具有一定的手術(shù)療效，但是患者術(shù)后恢復(fù)速度慢，治愈率低，且會(huì)伴隨較多的并發(fā)癥。為將患者術(shù)后創(chuàng)傷降至最低，減少患者痛苦，本研究通過(guò)將微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于先天性心臟病的治療中，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年1月至2016年月收治的90例先天性心臟病作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各45例，其中實(shí)驗(yàn)組患者中包括男性25例，女性20例，年齡10個(gè)月至45歲，平均年齡為（45.91±7.92）歲，房間隔缺損22例，膜周部室間隔缺損巧例，部分心內(nèi)膜墊缺損8例，對(duì)照組患者中包括男性22例，女性23例，年齡10個(gè)月至45歲，平均年齡為（44.23±7.55）歲，房間隔缺損20例，膜周部室間隔缺損18例，部分心內(nèi)膜墊缺損7例，兩組患者在基礎(chǔ)資料上具有可比性（P<0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）符合先天性心臟病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有受試者均確診為先天性心臟病患者。 （2）排除入院時(shí)合并畸形癥狀患者，排除并發(fā)其他精神疾病的患者。 （3）既往無(wú)精神病史，無(wú)過(guò)敏史或具有過(guò)敏體質(zhì)。

（4）排除股動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化和狹窄者。

兩組患者均有同一批護(hù)理人員及主管醫(yī)生進(jìn)行治療護(hù)理。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組手術(shù)方法

對(duì)照組行正中切口行心內(nèi)直視術(shù)，術(shù)后將患者送入ICU病房，對(duì)患者心臟的畸形部分進(jìn)行矯正，同時(shí)嚴(yán)密觀察患者生命體征變化情況，對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行止痛和止血。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)方法

實(shí)驗(yàn)組患者實(shí)施微創(chuàng)小切口手術(shù)進(jìn)行治療，即采用氣管插管、靜脈吸入麻醉，針對(duì)患者病情不同選擇針對(duì)性治療措施，指導(dǎo)患者左側(cè)臥位的姿勢(shì)，墊高患者右側(cè)胸部，從右腋下方至右側(cè)乳頭外側(cè)處行斜切口，約5至10cm，第四肋間，或者第三肋間依次進(jìn)胸，建立體外循環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo)

分別對(duì)兩組患者的臨床資料及手術(shù)療效做對(duì)比性研究，再對(duì)兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行為期一年的隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

定量資料由不同數(shù)據(jù)類型選取對(duì)應(yīng)的t檢驗(yàn)，表格數(shù)據(jù)以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差x±s表示；定性資料采用Xz檢驗(yàn)。采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，按α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較

經(jīng)比較，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間差異不顯著（P>0.05），但實(shí)驗(yàn)組的住重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)間、住院時(shí)間、胸部切口長(zhǎng)度和術(shù)后美觀滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者的手術(shù)療效比較

實(shí)驗(yàn)組患者的手術(shù)療效總顯效率明顯高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較

在對(duì)兩組患者一年的隨訪，實(shí)驗(yàn)組患者的生活質(zhì)量評(píng)分亦高于對(duì)照組（P<0.05）。

3 討論

在臨床中，以往傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)胸前正切口術(shù)治療先天性心臟病是一種成熟的手術(shù)方式，其可以將大血管與心臟清晰的顯露，具有較為顯著的臨床療效，且術(shù)后并發(fā)癥和患者預(yù)后的生存率均在可接受的范圍內(nèi)。但是，此類手術(shù)的對(duì)組織造成的創(chuàng)傷大，且術(shù)中出血量較多，體內(nèi)的固定鋼絲會(huì)感染到患者的胸骨，甚至移開(kāi)胸骨，完全破壞骨性的連續(xù)性，以及由于手術(shù)切口較大因而會(huì)生成瘢痕影響美觀，尤其針對(duì)青少年和女性而言，手術(shù)造成的較大傷口易給患者的心理造成嚴(yán)重的負(fù)性影響，致使患者的社會(huì)適應(yīng)能力下降[3-4]。現(xiàn)階段，隨著心臟外科手術(shù)的發(fā)展和安全性的提高，一般的心臟病采用手術(shù)治療后通常可以獲得痊愈，但如果患者的病情較為復(fù)雜和嚴(yán)重，常規(guī)手術(shù)則不能發(fā)揮較大的治療作用，因而如何在確保手術(shù)療效的同時(shí)再將患者的痛苦降到最低是手術(shù)治療法亟待解決的問(wèn)題。

由于患者在追求手術(shù)療效的同時(shí)亦對(duì)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快以及美觀度的追求，促進(jìn)了先天性心臟病的導(dǎo)管介入封堵手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，其可以在創(chuàng)傷小和恢復(fù)快的基礎(chǔ)上改善手術(shù)美觀度，減少患者的疼痛、手術(shù)輸血率以及縮短住院時(shí)間等。本研究采用右腋下小切口完成了對(duì)先天性心臟病患者的心內(nèi)直視手術(shù)，取得了較為良好的療效。筆者通過(guò)研究此類手術(shù)的研究進(jìn)展，以及結(jié)合臨床實(shí)踐可以發(fā)現(xiàn)此切口具有以下優(yōu)勢(shì)： （1）無(wú)需切斷肋骨和胸骨，保持了胸廓完整性； （2）術(shù)中出血量少，不需再輸入大量異體血； （3）手術(shù)切口隱蔽且小，不易影響到美觀度；

（4）痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少；

（5）此類切口的手術(shù)適應(yīng)癥較多，如右心房、右心室流入及流出道病變，房間隔病變，膜部等均可采用該術(shù)式。

本研究的結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但實(shí)驗(yàn)組的住重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)間、住院時(shí)間、胸部切口長(zhǎng)度和術(shù)后美觀滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)兩組間的臨床療效雖然無(wú)明顯差異，但是實(shí)驗(yàn)組的效果更為明顯，這說(shuō)明了右腋下微創(chuàng)小切口手術(shù)可以與標(biāo)準(zhǔn)胸前正切口術(shù)的手術(shù)療效基本相同，且微創(chuàng)小切口手術(shù)在此基礎(chǔ)上的術(shù)后恢復(fù)更快，以及美觀程度更高。此外，在對(duì)患者進(jìn)行隨訪的一年發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者的生活質(zhì)量評(píng)分更優(yōu)于對(duì)照組，但兩組評(píng)分無(wú)顯著差異，這亦說(shuō)明了右腋下微創(chuàng)小切口手術(shù)可以有利于提高患者的預(yù)后生活質(zhì)量。

右腋下微創(chuàng)小切口手術(shù)的手術(shù)難度略大，因而在實(shí)施時(shí)不易被掌握，尤其針對(duì)主動(dòng)脈插管時(shí)更需技術(shù)技術(shù)熟練的醫(yī)師完成，其對(duì)術(shù)前診斷及及外科醫(yī)師處理術(shù)中意外情況的能力要求較高。因而筆者認(rèn)為掌握以下幾點(diǎn)可以在一定程度上幫助外科醫(yī)師更容易掌握手術(shù)： （1）根據(jù)胸部X線片了解患者的心臟形態(tài)，按顯示的位置選擇是否選擇第3或4肋間； （2）右側(cè)胸腺部分的切除會(huì)更為清楚顯露主動(dòng)脈遠(yuǎn)端； （3）主動(dòng)脈插管和體外循環(huán)的建立是手術(shù)成功的關(guān)鍵；

（4）右心室流出道切口及肺動(dòng)脈切口應(yīng)嚴(yán)格縫合，防止出血等。

此外，右腋下微創(chuàng)小切口手術(shù)在對(duì)患者年齡的選擇上，除了成年患者適合開(kāi)展實(shí)施，針對(duì)兒童的最佳適宜年齡為2至10歲，年齡<3個(gè)月的患兒不宜采用此類手術(shù)路徑。因而在選擇微創(chuàng)手術(shù)切口時(shí)需謹(jǐn)慎，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)術(shù)野顯露欠佳，影響到手術(shù)操作或發(fā)生大出血，應(yīng)及時(shí)向下延長(zhǎng)切口甚至橫斷胸骨。

綜上，右腋下微創(chuàng)小切口手術(shù)可以發(fā)揮與標(biāo)準(zhǔn)胸前正切口術(shù)相同的臨床治療效果，安全有效的完成常規(guī)先天性心臟病的矯治，同時(shí)術(shù)后恢復(fù)快，以及有利于提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

（通訊作者：徐敬）

參考文獻(xiàn)

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