中國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的防范

摘 要：作為中國(guó)醫(yī)療保障體系中的重要組成部分，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中普遍存在的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題成為阻礙其健康發(fā)展的重要因素。本文基于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)所涉及的三個(gè)利益主體的立場(chǎng)，探討中國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的防范對(duì)策。

關(guān)鍵詞：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；道德風(fēng)險(xiǎn)；防范對(duì)策

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是中國(guó)醫(yī)療保障體系的重要組成部分，對(duì)于有效滿足消費(fèi)者的健康需求，提高人們的日常生活水平，起著至關(guān)重要的作用。但是事實(shí)上，中國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)并不十分理想。商業(yè)保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)防范、控制能力很薄弱，使得一般保險(xiǎn)公司的賠付率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了70%的臨界點(diǎn)，有的公司的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)甚至處于虧損狀態(tài)。商業(yè)醫(yī)療的發(fā)展面臨種種難題，很大一部分原因是因?yàn)樯虡I(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中普遍存在的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，這嚴(yán)重制約著商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的健康、穩(wěn)定、持續(xù)發(fā)展。

道德風(fēng)險(xiǎn)是保險(xiǎn)領(lǐng)域普遍存在的一種現(xiàn)象，在醫(yī)療保險(xiǎn)中表現(xiàn)尤其突出。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)具有其他保險(xiǎn)險(xiǎn)種所不具有的獨(dú)特性，即市場(chǎng)中存在三個(gè)供需主體：醫(yī)療服務(wù)的需求方——被保險(xiǎn)人；醫(yī)療服務(wù)的供給方——醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療服務(wù)的第三方——商業(yè)保險(xiǎn)公司。此外，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)具有高度的專業(yè)性、技術(shù)性，對(duì)保險(xiǎn)從業(yè)人員的專業(yè)要求較高。而商業(yè)保險(xiǎn)公司作為醫(yī)療費(fèi)用的支付者，通常情況下卻處于整個(gè)醫(yī)療服務(wù)提供的過(guò)程之外，使得保險(xiǎn)公司處于信息劣勢(shì)的被動(dòng)地位。并且，目前醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)除了有收入增加、人口老齡化趨勢(shì)加劇等原因外，道德風(fēng)險(xiǎn)也是導(dǎo)致目前醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的顯著原因之一，嚴(yán)重制約著中國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的健康發(fā)展，因此，為了緩解商業(yè)保險(xiǎn)公司的尷尬境地，滿足投保人日益增長(zhǎng)且多樣化的健康需求，增加保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的積極性，研究中國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中道德風(fēng)險(xiǎn)的防范就具有極其重要的現(xiàn)實(shí)意義。

本文將從這三個(gè)利益主體出發(fā)，來(lái)探討中國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的防范對(duì)策。

一、醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險(xiǎn)的防范

醫(yī)療服務(wù)的需求方，即商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者投保人（醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人與投保人通常情況下為同一人）。要降低由被保險(xiǎn)人引發(fā)的道德風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該增加被保險(xiǎn)人為實(shí)施道德風(fēng)險(xiǎn)所付出的成本，以及減少保險(xiǎn)公司檢查被保險(xiǎn)人行為的管理成本，這樣才能提高保險(xiǎn)公司的檢查效率，降低被保險(xiǎn)人騙取額外賠償金的概率，降低由于信息不對(duì)稱所產(chǎn)生的種種弊端。

而要達(dá)到這一效果，最有用的措施就是實(shí)習(xí)費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制實(shí)際上是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任的重新分配，即讓被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)公司共同承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，將被保險(xiǎn)人的利益與保險(xiǎn)公司的利益緊密聯(lián)系在一起，如果被保險(xiǎn)人過(guò)度使用醫(yī)療資源，那么被保險(xiǎn)人自己也將要承擔(dān)一部分由此產(chǎn)生的超額醫(yī)療費(fèi)用，使被保險(xiǎn)人產(chǎn)生必要的成本意識(shí)，從而約束被保險(xiǎn)人的行動(dòng)，有效避免被保險(xiǎn)人方面道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制包括設(shè)置起付線、最高限額、共保條款等。

（一）設(shè)計(jì)共保條款

共保條款，即一旦保險(xiǎn)事故發(fā)生，保險(xiǎn)公司只承擔(dān)一定比例的賠償金，其中由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的比例稱為共保比例。如果共保比例越大，那么被保險(xiǎn)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用越多，實(shí)施道德風(fēng)險(xiǎn)所支付的成本就越大，保險(xiǎn)公司支付的賠償金額就越少。但是共保比例并不是越大越好，如果 超過(guò)了被保險(xiǎn)人的支付能力，那么就會(huì)降低投保人購(gòu)買保險(xiǎn)的積極性，保險(xiǎn)公司的保費(fèi)收入也會(huì)減少。

國(guó)際上，商業(yè)保險(xiǎn)公司一般承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的75%——80%，被保險(xiǎn)人的自負(fù)比例一般為20%——25%。共保比例能夠有效地防范道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，抑制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，因此，設(shè)置共保條款是費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制中使用的最為普遍的一種形式。

例如，在泰康學(xué)生團(tuán)體疾病住院醫(yī)療保險(xiǎn)特約條款中，就設(shè)置了共保條款。特約條款規(guī)定：自本特約生效起九十日后或自續(xù)保之日起，被保險(xiǎn)人因疾病住院治療的本人支付的治療費(fèi)用，本公司在保險(xiǎn)單所列明保險(xiǎn)金額的限額內(nèi)分檔按（治療費(fèi)用×本公司給付比例）累進(jìn)計(jì)算給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。

（二）多種方式的混合使用

除了設(shè)置共保條款以外，免賠額、最高限額、起付線、定額分擔(dān)等也屬于費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制的形式。在實(shí)際生活中，可以將幾種方式結(jié)合起來(lái)使用，達(dá)到被保險(xiǎn)人與商業(yè)保險(xiǎn)公司利益的雙贏，效用會(huì)更好。

例如，生命人壽保險(xiǎn)有限公司的生命附加團(tuán)體門診急診醫(yī)療保險(xiǎn)B款/C款就將共保比例與免賠額以及最高限額結(jié)合起來(lái)使用。該條款規(guī)定：若被保險(xiǎn)人因意外傷害事故或在本合同生效之日起30日后（續(xù)保不受此限）因疾病，在醫(yī)院進(jìn)行門診或急診治療，本公司將根據(jù)被保險(xiǎn)人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照約定的免賠額、給付比例以及給付限額給付門診急診醫(yī)療保險(xiǎn)金。日免賠額可選擇0、50、100、150、200、350、400、450、500元；日限額可選擇100、200、250、300、400和500元；給付比例可選擇50%、55%、60%、65%、70%、75%、80%、85%、90%、95%和100%。

二、醫(yī)療服務(wù)供給方道德風(fēng)險(xiǎn)的防范

醫(yī)療服務(wù)的供給方，即對(duì)被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，目前在中國(guó)，主要是與商業(yè)保險(xiǎn)公司有協(xié)議關(guān)系的定點(diǎn)醫(yī)院及醫(yī)療機(jī)構(gòu)。目前，作為盈利機(jī)構(gòu)的醫(yī)院常常把醫(yī)療服務(wù)的供給量作為增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入的主要法寶，二者之間成正相關(guān)關(guān)系。但是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了關(guān)注自身的經(jīng)濟(jì)收入，還應(yīng)該顧全到自身社會(huì)信譽(yù)以及承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任，這些都能決定醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身效用的高低。因此，要緩解保險(xiǎn)公司信息不對(duì)稱的尷尬境地，應(yīng)該弱化醫(yī)療服務(wù)供給量對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身效用的重要性。

（一）分離醫(yī)療服務(wù)與藥品的經(jīng)營(yíng)

近15年來(lái)，中國(guó)的藥品收入在平均每所醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入中的比重都高達(dá)40%以上，即醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入幾乎有一半都來(lái)源于藥品收入。要解決這一“灰色地帶”，就應(yīng)該分離醫(yī)療服務(wù)與藥品的經(jīng)營(yíng)，即將藥品經(jīng)營(yíng)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)中分離出去，實(shí)行外部化經(jīng)營(yíng)管理。要么實(shí)行醫(yī)院開處方，由藥店售藥，被保險(xiǎn)人直接去藥店買藥的制度；要么通過(guò)提高保險(xiǎn)公司自身的管理水平，將藥品經(jīng)營(yíng)內(nèi)部化。這樣一來(lái)，就限制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)開“大處方”、不合理用藥來(lái)獲取高額利益的動(dòng)機(jī)。但是也應(yīng)注意到，實(shí)行醫(yī)藥經(jīng)營(yíng)分離之后可能會(huì)降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的積極性，這可以通過(guò)適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格或者增加財(cái)政投入來(lái)解決，以保證醫(yī)療服務(wù)的高質(zhì)量和合理性。

目前中國(guó)國(guó)內(nèi)已有試點(diǎn)城市在實(shí)行醫(yī)藥經(jīng)營(yíng)分離，如北京。北京于2012年7月先后在5家醫(yī)院開始試點(diǎn)。據(jù)2013年1月得出的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，來(lái)這5家試點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行就診的患者，其負(fù)擔(dān)較醫(yī)改前有明顯降低。其中，門診醫(yī)保患者次均藥費(fèi)從307元降低到202元；門診醫(yī)保患者自付費(fèi)用從196元下降到98元；住院醫(yī)保患者自付費(fèi)用從5092元下降到4371元。北京市醫(yī)院管理局黨委書記、局長(zhǎng)封國(guó)生則認(rèn)為“醫(yī)藥分開改革推動(dòng)了醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制和醫(yī)療服務(wù)模式的深層次變革，促進(jìn)了醫(yī)院逐步回歸公益性。”

（二）限制醫(yī)療資源的過(guò)度供給

在目前就醫(yī)的過(guò)程中，經(jīng)常出現(xiàn)一些不必要地使用大型、昂貴醫(yī)療器材進(jìn)行身體檢查的情況，造成醫(yī)療資源的過(guò)度供給，應(yīng)該對(duì)這一現(xiàn)象采取限制性舉措。可以嘗試由保險(xiǎn)公司出資購(gòu)買部分醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療器材，再交由醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行使用，保險(xiǎn)公司制定合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及使用規(guī)范細(xì)則。這樣一來(lái)，就可以弱化醫(yī)療服務(wù)供給量與醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身效用之間的直接聯(lián)系，也可以抑制由醫(yī)療資源的過(guò)度供給所造成的不必要的浪費(fèi)，防范由醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)。

三、醫(yī)療服務(wù)第三方道德風(fēng)險(xiǎn)的防范

醫(yī)療服務(wù)第三方，即商業(yè)保險(xiǎn)公司。被保險(xiǎn)人騙取額外保費(fèi)的概率、醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求的概率以及醫(yī)患合謀的概率都與商業(yè)保險(xiǎn)公司的檢查成本及檢查效率有關(guān)系，即商業(yè)保險(xiǎn)公司的檢查成本越低，檢查效率越高，那么被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施道德風(fēng)險(xiǎn)的概率就越低。因此，提高商業(yè)保險(xiǎn)公司的專業(yè)技術(shù)水平是根本出路，此外，加強(qiáng)醫(yī)保合作也是情理之中。

（一）建立專業(yè)的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司

目前，我國(guó)國(guó)內(nèi)主要的壽險(xiǎn)公司都是選擇以創(chuàng)立事業(yè)部的模式來(lái)承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。2002年12月保監(jiān)會(huì)下發(fā)了《關(guān)于加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見》，明確提出健康保險(xiǎn)專業(yè)化發(fā)展的思路。之后，為了推動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的健康發(fā)展，2004年，中國(guó)保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)人保健康、平安健康、昆侖健康、正華健康（2010年變身為“中融人壽”）、陽(yáng)光健康（后改名為“福瑞德”，2010年被安邦保險(xiǎn)股份有限公司收購(gòu)，并更名為“和諧健康”）等5家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司籌建。其中，人保健康于2005年4月8日正式開業(yè)。

人保健康將“健康保障+健康管理”的全新經(jīng)營(yíng)模式引入中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)。除此之外，人保健康通過(guò)建立風(fēng)險(xiǎn)、利益分擔(dān)機(jī)制，嘗試著與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)健康管理機(jī)構(gòu)建立深層次的合作關(guān)系，共同提供健康管理服務(wù)。具體體現(xiàn)在：人保健康上海分公司于2006年3月16日與復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、上海市第五人民醫(yī)院等 9 家醫(yī)院，以及上海復(fù)旦醫(yī)院管理有限公司在浦東舉行了戰(zhàn)略合作簽約儀式。這次簽約有著重大的意義，即標(biāo)志著人保健康北京、深圳、青島、昆明、上海等5 家分公司，先后與當(dāng)?shù)?45 家醫(yī)院簽訂了戰(zhàn)略合作協(xié)議。人保健康從信息共享、技術(shù)支持、健康服務(wù)、經(jīng)營(yíng)協(xié)議四個(gè)層面進(jìn)行考慮，搭建完善的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)合作平臺(tái)；盡力開展讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享經(jīng)濟(jì)利潤(rùn)的合作項(xiàng)目，穩(wěn)定醫(yī)保合作的關(guān)系，并且能夠擴(kuò)大合作的廣度與深度。

因此，實(shí)踐證明，這些專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的成立是成功的，還能夠?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的供給者與醫(yī)療資金的供給者之間的合作模式提供啟發(fā)。雖然在中國(guó)目前的實(shí)際情況下，健康保險(xiǎn)事業(yè)部或者子公司還是主要的組織形式，但是，只要條件成熟，就應(yīng)該鼓勵(lì)成立專業(yè)的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，與人壽保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)相分離，其可以是商業(yè)保險(xiǎn)公司獨(dú)資成立，也可以是或由商業(yè)保險(xiǎn)公司與外資公司合資成立。

（二）探索深層次醫(yī)保合作的新模式

醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司之間的合作應(yīng)該持久而穩(wěn)定。目前，中國(guó)醫(yī)保合作主要是通過(guò)選擇定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行合作，還需要探索深層次的醫(yī)保合作方式。

1、商業(yè)保險(xiǎn)公司與定點(diǎn)醫(yī)院簽訂風(fēng)險(xiǎn)利益分擔(dān)協(xié)議

商業(yè)保險(xiǎn)公司可以與定點(diǎn)醫(yī)院簽訂風(fēng)險(xiǎn)利益分擔(dān)協(xié)議，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)公司共同承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)共同分享額外收益，有利于醫(yī)院合理配置醫(yī)療資源，防范道德風(fēng)險(xiǎn)。比如2006年下半年，人保健康上海分公司與上海曲陽(yáng)醫(yī)院簽訂了醫(yī)生外派戰(zhàn)略合作協(xié)議。該協(xié)議規(guī)定：在收取的保費(fèi)中扣除一些運(yùn)營(yíng)管理費(fèi)用之后，剩下的部分為凈風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)。如果在本保險(xiǎn)年度中，保險(xiǎn)賠付額小于凈風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)，那么剩余部分稱為盈余，由保險(xiǎn)公司與醫(yī)院按照約定比例進(jìn)行分配；反之，如果本保險(xiǎn)年度中賠付額大于凈風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)，那么超過(guò)的部分稱為虧損，由雙方按照約定比例進(jìn)行承擔(dān)。這種協(xié)議實(shí)際上就是對(duì)保險(xiǎn)公司與醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)、利益進(jìn)行了一次重新分配，在一定程度上防范了道德風(fēng)險(xiǎn)。

2、發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的縱向一體化模式

要改變目前商業(yè)保險(xiǎn)公司獨(dú)自承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的現(xiàn)狀，就應(yīng)該將醫(yī)療機(jī)構(gòu)也納入到道德風(fēng)險(xiǎn)控制的機(jī)制中來(lái)，而不是保險(xiǎn)公司孤軍作戰(zhàn)，最好的方法是將醫(yī)療服務(wù)的提供與資金供給統(tǒng)一起來(lái)，即使醫(yī)療服務(wù)的供給者同時(shí)成為醫(yī)療費(fèi)用的承擔(dān)者。

可以將保險(xiǎn)資本與醫(yī)療資本進(jìn)行合并重組，使保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)的供給者合二為一，實(shí)行商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的縱向一體化的經(jīng)營(yíng)模式，進(jìn)行深層次的醫(yī)保合作，這種模式使醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)了部分風(fēng)險(xiǎn)，并且醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)公司的目標(biāo)就能夠最大限度地達(dá)成一致，有效地緩解信息不對(duì)稱的尷尬境地，防范商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中的道德風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)的一體化，也為保險(xiǎn)資金的運(yùn)用提供了新的投資渠道和收益方式。

參考文獻(xiàn)：

[1] 黃楓，甘犁.《醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)研究——基于微觀數(shù)據(jù)的分析》[J].《金融研究》，2012（5）.

[2] 劉冬姣.《保險(xiǎn)市場(chǎng)信息傳遞行為與規(guī)范》[J].《經(jīng)濟(jì)縱橫》，2002（8）.

[3] 李良軍，楊一先，陳滔等.《商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接的研究》[J].《保險(xiǎn)研究》，1999（8）.

[4] 李學(xué)志，侯可華.論我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)之專業(yè)化經(jīng)營(yíng)[J].社科縱橫，2008（6）。

[5] 蘇圣杰.《健康管理與商業(yè)健康保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)防范》[J].《中國(guó)金融》，2004（2）。

作者簡(jiǎn)介：譚迪，女，（1988—），湖北洪湖人，中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)金融學(xué)院博士研究生，武漢學(xué)院講師，研究方向：保險(xiǎn)市場(chǎng)。