135例恙蟲病臨床特征及器官損傷相關因素分析

劉 靜，李家斌

恙蟲病又稱叢林斑疹傷寒，是由恙蟲病東方體引起的一種急性自然疫源性傳染病[1]。其臨床表現復雜，多個系統功能可同時或相繼出現損傷，嚴重者可致死亡。有報道[2]稱恙蟲病的死亡率可達7%～30%，僅次于瘧疾，故分析恙蟲病的臨床特征，明確器官功能損傷發生的相關因素，對降低疾病的死亡率起著一定作用。該文對近5年135例恙蟲病患者的臨床特征及實驗室檢查進行回顧性分析，現報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料選取2012年4月～2016年12月在安徽醫科大學第一附屬醫院感染科住院的135例恙蟲病患者為研究對象。所有患者符合如下診斷標準[1,3]：① 流行病學資料：包括流行地區、發病季節、病前野外活動史或在林地、草叢上坐臥史；② 臨床表現：起病急、高熱、顏面潮紅、焦痂或潰瘍、皮疹、淋巴結腫大及肝脾腫大等，尤以發現焦痂或特異性潰瘍最具診斷價值；③ 實驗室檢查：變形桿菌OXK凝集試驗效價≥1 ∶160有輔助診斷價值。

1.2研究方法回顧性分析135例患者的病原學特點、臨床表現、相關檢查結果、治療及轉歸。輔助檢查包括血常規、肝功能、腎功能、止凝血、心肌酶譜、C反應蛋白(C reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、變形桿菌OXK凝集試驗(外斐試驗)、胸部影像學檢查、腹部B超等。因此項研究非前瞻性研究，部分患者未行全項檢查。

2 結果

2.1流行病學特征

2.1.1年齡分布 135例病例中，男64例(47.41%)，女71例(52.59%)，年齡11～83(55.68±14.65)歲。

2.1.2發病時間分布 本院收治的病例大多來自于皖北地區，其中臨泉縣、渦陽縣、懷遠縣、鳳陽縣居多，多發病于每年的4～12月，其中10～12月發病87例(64.44%)。

2.1.3職業分布 職業分布中以農民比占最大，其中農民101例(74.81%)，工人14例(10.37%)，學生4例(2.96%)，退休6例(4.44%)，其他從業人員10例(7.41%)。

2.1.4野外史 135例患者中，65例有野外活動史(48.15%)，37例有上山采茶史(27.41%)。

2.2臨床特征

2.2.1發熱 發熱為所有患者發病的方式，以不規則熱為主，熱峰多在39～40 ℃，平均39.0 ℃，熱程4～21 d，平均9 d，伴畏寒46例(34.07%)、頭痛22例(16.30%)、肌肉酸痛14例(10.37%)等。

2.2.2皮疹 共72例(53.33%)患者出現皮疹，常見部位為顏面部、軀干、四肢，多為暗紅色充血性斑丘疹，出診時間平均為4 d。

2.2.3焦痂或潰瘍 共83例(61.48%)患者出現焦痂或潰瘍，其中1處較常見(占97.59%)，2處及以上較為少見。焦痂分布在四肢24例(28.92%)，腹股溝12例(14.58%)，腋窩13例(15.66%)，前胸部10例(12.05%)，腹部9例(10.84%)，肩背部5例(6.02%)，踝部4例(4.82%)，頸部2例(2.41%)，耳后、頜下、枕部、髂前上棘各1例(1.20%)。

2.2.4淋巴結腫大 共36例(26.67%)患者出現淋巴結腫大。部位最常見于腹股溝19例(52.78%)，其次分別為頸部9例(25%)、腋窩6例(16.67%)、鎖骨上1例(2.78%)、頜下1例(2.78%)。全身3處及以上淋巴結腫大者2例(5.56%)。

2.2.5肝脾腫大 通過體格檢查或腹部B超檢查，其中肝臟腫大者3例(2.22%)，脾臟腫大者11例(8.15%)。

2.3實驗室檢查

2.3.1血常規及炎癥指標 135例患者中白細胞正常98例(72.59%)，白細胞升高13例(9.63%)，最高為14.98×109/L，白細胞減少24例(17.78%)，最低為0.92×109/L，其中嗜酸粒細胞減少104例(77.04%)；血小板正常93例(68.89%)，血小板減少42例(31.11%)，最低12×109/L；CRP正常17例(12.59%)，升高118例(87.41%)；其中98例查血清降鈣素原，正常6例(6.12%)，升高92例(93.88%)。

2.3.2生化指標 肝功能異常91例(67.41%)；腎功能異常4例(2.96%)；心肌酶學異常43例(31.85%)。

2.3.3止凝血指標 凝血酶原時間(prothrombin time, PT)延長大于16 s者6例(4.44%)。

2.3.4外斐試驗 81例患者血清送檢安徽省疾控中心進行外斐試驗檢查，其中陽性效價(≥1 ∶160) 44例(54.32%)陽性。

2.3.5影像學檢查 56例入院后行胸部影像學檢查，其中肺部感染23例(41.07%)，胸腔積液10例(17.86%)，支氣管炎8例(14.29%)，間質性肺炎1例(1.79%)。

2.3.6心電圖檢查 14例患者心電圖異常，表現為ST-T段變化11例、肢體導聯低電壓1例、不完全性右束支傳導阻滯2例。

2.4并發癥肝功能損傷96例(71.11%)，腎功能異常4例(2.96%)，心肌損傷43例(31.85%)，肺部感染23例(17.04%)，支氣管炎8例(5.93%)，血液系統損傷46例(34.07%)。

2.5器官損傷情況肝功能損傷表現為肝大、黃疸、轉氨酶升高；肺部損傷表現為肺部感染、支氣管炎、胸腔積液；心肌損傷出現心肌酶學異常或心電圖改變；腎功能異常表現為肌酐或尿素氮水平升高；血液系統損傷表現為血小板<100×109/L或PT>16 s。

2.6器官損傷相關因素分析兩組比較，有器官損傷組患者年齡及入院前發熱時間明顯高于無器官損傷組，差異有統計學意義(P=0.002、P=0.013)，熱峰、嗜酸性粒細胞計數、CRP指標兩組間差異無統計學意義。見表1。

2.7治療與轉歸在明確診斷后，大部分給予米諾環素，部分聯用左氧氟沙星或阿奇霉素抗感染治療，伴有肝功能損害者聯合異甘草酸鎂降酶、還原性谷胱甘肽保肝，伴有心肌損害者聯合環磷腺苷營養心肌，伴有肺部感染或支氣管感染者聯合頭孢菌素或半合成青霉素抗感染，同時予以支持治療，患者體溫多在1～3 d內降至正常范圍，上述癥狀明顯好轉，相關器官損傷改善，所有病例好轉或痊愈出院。

3 討論

恙蟲病主要流行于亞太平洋地區，在亞洲每年約有100萬人發病，10億人處于恙蟲病感染的威脅中[4]。本組病例從4～12月均有發病，且10～12月患者數明顯增多，季節性顯著。發病人群中，農民所占比例(74.81%)最大，且多數均有野外活動史或上山采茶史，考慮恙蟲病主要通過叮咬人體進行傳播且恙螨幼蟲存在于草地、灌木叢等低矮植物群落中，因此，流行季節針對重點人群加強健康教育、在野外工作時扎緊衣袖口或涂抹防蟲劑避免恙螨叮咬、開展滅鼠滅螨工作，有助于減少感染機會，控制恙蟲病的發生和流行[5]。

表1 兩組患者相關指標比較[M(P25，P75)]

恙蟲病臨床表現復雜，應與發熱伴血小板減少綜合征、斑疹傷寒、敗血癥、登革熱等疾病相鑒別。本組研究中，所有病例有發熱，可伴畏寒、頭痛、肌肉酸痛、皮疹、淋巴結腫大等，特異性潰瘍或焦痂存在率為61.48%。故應根據發病季節、野外活動史、特異性臨床表現，為臨床診斷提供依據。實驗室檢查方面，嗜酸粒細胞減少值得關注，本組病例中，該項指標減少達104例(77.04%)，部分患者治療后復查可升至正常范圍，因此，在恙蟲病流行的地區，將嗜酸粒細胞減少與發熱、皮膚焦痂或潰瘍等結合起來，將會提高恙蟲病的早期確診率[6]。

恙蟲病的病理生理機制尚不完全明確，一般認為由于局灶性或彌漫性血管炎，宿主和病原體因素作用于血管內皮細胞，致血管炎的發生，其中體液免疫及細胞免疫均起到重要作用[7]。研究[8]表明，恙蟲病常于發病的第2周出現多系統功能損傷，表現為：心肌損傷、間質性肺炎、腦膜炎或腦膜腦炎、胰腺炎、肝功能異常、急性腎損傷、視神經炎等，嚴重者可發生急性右心衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、腎衰竭、彌漫性血管內凝血等多器官功能衰竭。本組患者中95例恙蟲病患者器官功能損傷，其中肝損傷發生率最高，占67.41%。這是由于恙蟲病立克次體在體內死亡后釋放毒素導致肝臟血管通透性增加，造成肝細胞變性及小血管周圍炎癥，最終導致肝細胞膜破裂和微循環障礙，引起肝細胞不同程度的損傷[9]。對于發熱病程較長和(或)年齡較大的患者，發生器官功能損傷的可能性明顯增加，據統計學分析結果，可以把入院前發熱時間及年齡作為器官損傷的影響因素，對判斷恙蟲病預后有重要作用。若診療失誤，未及時進行病原學治療，患者可能出現多臟器功能衰竭而危及生命[10]。