降鈣素原對呼吸機相關性肺炎老年重癥患者預后評估價值

程路明 屈丹 梁進娟

呼吸機相關性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指接受機械通氣（MV）48h后至拔管后48h內出現的肺部感染，是醫院獲得性肺炎中重要的類型之一。與普通病房患者相比，重癥監護室（ICU）患者具有更高的死亡風險[1]，其中VAP是造成患者死亡率升高的獨立危險因素[2,3]。Eber等[4，5]研究證明，在所有進行機械通氣的患者中，發生VAP的患者死亡率為46%。麻麗萍等[6]發現我國ICU患者VAP的發病率為6.04%～57.92%。大多數重癥監護患者在治療過程中常需進行機械通氣，而長時間的機械通氣加之患者免疫力的下降、抗菌藥物的應用等因素常導致VAP的發生。目前診斷VAP的主要依據是依靠患者臨床表現、影像學、微生物學培養等手段。由于ICU重癥患者病情危重復雜，若不能及時獲得特異性較好的診斷數據，常會導致患者出現診斷、治療不及時、住院時間延長、抗菌藥物使用不當等問題，影響預后。目前研究顯示，機體中炎癥因子的變化水平與VAP患者的預后存在一定的聯系[7]。本研究通過分析老年重癥VAP患者血液中降鈣素原（procalcitonin,PCT）、C反應蛋白（C-reactive protein, CRP）、白細胞計數（White blood cell count, WBC）水平的動態變化，評估其對老年重癥VAP患者預后評估價值，為臨床改善老年重癥VAP患者預后提供可以參考的生物學指標。

1 材料與方法

1.1 研究對象收集2014年1月～2016年12月我院綜合ICU發生VAP感染的73例重癥老年患者資料，其中男48例，女25例，平均年齡（78±11.48）歲。根據患者診斷VAP后28d病情變化，將病情好轉、出院或轉出ICU的38例患者作為VAP存活組，將在觀察期內死亡的35例患者作為VAP死亡組。

VAP診斷標準：機械通氣患者X線胸片肺部出現新的病灶或原有病灶陰影增大，并至少需要以下兩個臨床和（或）實驗室指標：①體溫＞38℃或＜36℃；②外周血白細胞計數＞10×109/L或＜4×109/L；③機械通氣48h后氣管分泌物培養出新的病原體[8]。

1.2 患者納入與排除標準納入標準：①年齡超過60周歲；②機械通氣超過48h。排除標準：①發生VAP時存在其他部位的感染；②機械通氣后3d內死亡；③癌癥患者；④使用免疫抑制劑的患者；⑤骨髓移植、器官移植和心臟搭橋手術后。

1.3 人口學和臨床資料收集收集兩組患者的性別、年齡、基礎疾病、診斷為VAP前的插管時間等資料，在入住ICU后24h內，對兩組患者進行APACHEⅡ評分。在診斷為VAP當天對患者進行血常規、血清PCT、CRP水平檢測，并在第3天、第7天重復檢測以上指標。所有實驗室檢測均由醫院檢驗科完成。PCT檢測正常參考值＜0.05ng/ml，CRP檢測正常參考值＜10mg/L,白細胞計數檢測正常參考值為（3.5～9.5）×109/L。在患者入住ICU后開始經驗使用抗菌藥物，并根據送檢結果調整用藥方案。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0進行數據分析，符合正態分布的數據用±s表示，不符合正態分布的數據用中位數和四分位間距[M（QL，QU）]表示。計量資料采用t檢驗或Mann-Whitney U 檢驗，計數資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。利用MedCalc 15.10繪制ROC曲線來判斷各項指標對VAP患者預后的預測能力。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAP患者人口學和臨床特征指標比較由表1可知，對兩組患者年齡、性別、基礎疾病、診斷VAP前插管時間、ICU住院時間進行比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。入住ICU的老年重癥患者基礎疾病以呼吸衰竭為主，占死亡組患者的28.57%，占存活組患者的31.58%。其次為腦血管疾病，占死亡組患者的20.00%，占存活組患者的18.42%。VAP死亡組患者與存活組患者APACHEⅡ評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組VAP患者人口統計學和臨床特征比較

2.2 兩組VAP患者的檢出病原體分布如表2所示，VAP死亡組共檢出66株病原體，其中革蘭陰性菌50株，占75.76%；革蘭陽性菌9株，占13.64%；真菌7株，占10.61%；在革蘭陰性菌中，檢出最多的為肺炎克雷伯菌，占27.27%；其次為鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌，分別占15.15%和18.18%。VAP存活組共檢出70株病原體，其中革蘭陰性菌52株，占74.29%；革蘭陽性菌11株，占15.71%；真菌7株，占10.00%。在革蘭陰性菌中，檢出最多的為銅綠假單胞菌，占21.42%；其次為肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌，占比均為20.00%。

表2 兩組VAP患者檢出病原體分布和構成比[n（%）]

2.3 兩組患者PCT、WBC、CRP水平動態比較兩組患者在確診為VAP當天，WBC、PCT、CRP水平差異無統計學意義（P＞0.05）。隨著患者病情的發展，VAP存活組患者WBC7、PCT7、CRP7水平較第1天都有所下降，而VAP死亡組老年重癥患者3項指標均維持較高水平。經統計學分析兩組患者PCT水平在第3天、第7天差異有統計學意義（P＜0.05）； WBC水平在第7天差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者CRP水平第1天、第3天、第7天差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

APACHEⅡ評分ROC曲線下面積為0.808；PCT3 ROC曲線下面積為0.776；PCT7 ROC曲線下面積為0.846；WBC7 ROC曲線下面積為0.679，其診斷價值較低。見表4、圖1。

表3 兩組患者血清PCT、WBC、CRP 水平比較

表4 WBC、PCT、APACHEⅡ評分預測VAP患者預后的ROC曲線下面積

圖1 PCT、WBC預測患者預后的ROC曲線

VAP患者PCT3的診斷閾值為1.85ng/ml，靈敏性為80.00%，特異性為63.20%；PCT7的診斷閾值為1.25ng/ml,APACHEⅡ評分診斷閾值為17。PCT3與APACHEⅡ評分聯合預測，其靈敏性為85.71%，特異性為65.80%；PCT7與APACHEⅡ評分聯合預測，其靈敏性為94.29%，特異性為80.20%。見表5。

表5 PCT、APACHEⅡ評分對VAP患者預后的預測效果

3 討論

呼吸機相關性肺炎是在重癥患者中最常見的護理相關并發癥之一，可增加重癥患者的死亡率[2,3]。ICU患者病情危重，基礎疾病嚴重，又多采用呼吸機建立人工氣道進行治療，使呼吸道與外界相通，同時破壞了呼吸道的正常防御功能，故VAP發生率高[9]。老年VAP患者感染多以革蘭陰性菌為主要致病菌。本研究結果顯示，死亡組與存活組老年VAP患者的致病菌均以革蘭陰性菌為主，分別占75.76%和74.29%，革蘭陽性菌分別占13.64%和15.71%，真菌分別占10.61%和10.00%。革蘭陰性菌中以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌與鮑曼不動桿菌為主要致病菌，病原體分布特點與相關報道[10，11]相似。主要原因是發生VAP的老年重癥患者常患有多種基礎疾病，多進行侵入性操作治療，加上長期反復使用多種抗菌藥物，易導致細菌感染。

APACHEⅡ評分是臨床上常用的評估重癥患者疾病嚴重程度的指標之一。本研究通過對生理學指標和生物學標志物的動態觀察發現，兩組患者在確診為VAP后24h內的APACHEⅡ評分差異有統計學意義，生存組APACHEⅡ評分在老年重癥患者診斷為VAP初期要低于死亡組，也就是APACHEⅡ評分較高時若發生VAP死亡機率會增加，APACHEⅡ評分的診斷閾值為17，靈敏性為77.14%，特異性為65.79%。

降鈣素原（procalcitonin,PCT）是人體主要的炎癥反應生物學標志物之一。PCT為降鈣素前體，正常情況下主要由甲狀腺中的C細胞和肺組織中的K細胞分泌產生[12]。在健康人群中，PCT的水平非常低（＜0.01ng/ml），但當機體出現感染情況時PCT的水平會迅速升高，特別是在機體受到細菌感染時。研究證明[13]，當發生膿毒血癥和敗血性休克時，PCT在機體中的水平與機體炎癥反應的嚴重程度和預后密切相關。Tanriverdi等[14]通過一項前瞻性的研究表明，通過觀察和評估發生VAP后患者第 1天、第3天、第7天（PCT1、PCT3、PCT7）的血清PCT動態變化水平，可預測VAP患者的預后。Luyt等[15]研究指出，在VAP的病程發展過程中PCT水平是不斷下降的，但在VAP發生后的第1～7天若患者PCT水平較高，發生不良預后的機率較大。本研究顯示，重癥患者診斷為VAP后的第3天、第7天死亡組的PCT檢測水平高于存活組，且差異有統計學意義，這與Luyt等[15]的報道相似，說明PCT可以在一定程度上反映患者在VAP發生后機體的不同生理狀態，可以作為與APACHEⅡ相似的臨床評估指標。兩組老年重癥患者WBC水平在診斷為VAP后第7天差異性顯著，隨著抗菌藥物的持續使用和治療的不斷進行，存活組VAP患者的WBC7、PCT7、CRP7水平較第1天都有所下降，而死亡組患者WBC水平卻持續保持在較高水平，這也在一定程度上提示兩組患者預后的不同。本研究還發現，C反應蛋白（C-reactive protein, CRP）水平在重癥患者診斷為VAP后的第1天、第3天、第 7天（CRP1、CRP3、CRP7），死亡組與存活組比較差異無統計學意義，表明CRP雖為臨床常用的炎癥因子，但其對預測VAP老年重癥患者預后作用不明顯，這與Tanriverdi等[14]的報道一致。由重癥老年患者WBC7、PCT3和PCT7 的ROC曲線可以看出，PCT3和PCT7的ROC曲線下面積分別為0.776和0.846，對重癥VAP老年患者預后具有中等評估價值。WBC7水平雖在存活組與死亡組之間差異明顯，但ROC曲線下面積僅為0.679，對重癥VAP老年患者預后的評估價值較低。本研究還顯示，PCT3診斷閾值為1.85ng/ml，診斷老年重癥VAP預后的靈敏性為80.00%，特異性為63.20%，陽性預測值為66.70%，陰性預測值為77.43%。PCT7診斷閾值為1.25ng/ml，診斷老年重癥VAP預后的靈敏性為85.70%，特異性為73.70%，陽性預測值為74.99%，陰性預測值為84.84%。PCT7對老年重癥VAP患者的預測能力高于PCT3。需要指出的是，無論是PCT3或PCT7，在預測老年VAP患者預后方面特異性并不優異，但與APACHEⅡ評分聯合預測后其靈敏性、特異性、陽性預測值、陰性預測值均有所升高，表現出較好的預測能力，可見利用動態監測PCT水平與APACHEⅡ評分聯合可更好的預測老年重癥VAP患者的預后。

綜上所述，老年重癥VAP患者體內PCT 若持續保持高水平可提示出現死亡的可能性大，PCT可以作為預測患者病情發展趨向的一項評估指標。