地塞米松聯合不同劑量丙種球蛋白對患兒血小板生成素和轉化生長因子-β1水平的影響觀察

朱薇 趙克芳

作者單位：475000 河南省開封市兒童醫院兒內科（朱薇）；漯河醫學高等專科學校基礎教研室（趙克芳）

特發性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是一種最為常見的兒童獲得性出血性疾病，學齡前期兒童發病率最高，大多患兒病情較輕，出血癥狀不明顯，數周或數月可自愈，一般不超過6個月，具有很好的自限性[1]。小部分患兒血小板數量迅速降低至25×109/L以下而難以自行糾正，出血時間明顯延長，束臂試驗陽性，皮膚黏膜明顯瘀點瘀斑，若引發顱內出血可能危及患兒生命健康[2]。針對該病，我國主要以地塞米松聯合丙種球蛋白治療為主，但是對于丙種球蛋白用量，各臨床文獻說法不一。本研究通過分析地塞米松聯合不同劑量丙種球蛋白對ITP的治療，以及對患兒骨髓血小板生成素（TPO）、轉化生長因子-β1（TGF-β1）水平影響，探究丙種球蛋白最佳使用劑量，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2016年2月～2017年12月來我院治療的ITP患兒130例，按隨機抽簽法分為小劑量組與大劑量組各65例。小劑量組男34例，女31例；年齡3個月～12歲，平均（6.14±2.47）歲；血小板計數（10～25）×109/L患兒38例，計數＜10×109/L 者 27例；病程 2～14d，平均（5.44±1.62）d。小劑量組男36例，女29例；年齡2個月～12歲，平均（6.21±2.83）歲；血小板計數（10～25）×109/L 者35例，計數 ＜10×109/L 者 30例；病程 2～14d，平均病程（5.63±1.29）d。患兒基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準2組患兒均符合1999年中華醫學會血液學分會制定的ITP診斷標準；均為初次發病；皮膚黏膜均有不同程度的出血點；無藥物過敏史；家屬均知情同意。

1.3 治療方法2組患兒均予以地塞米松注射液（河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準字H41020327，規格：2mg）0.5mg·kg-1·d-1，靜脈滴注，治療 5d 后，患兒血小板恢復正常則改為潑尼松（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H33021207規格：5mg）1.5mg·kg-1·d-1口服維持，根據患兒具體情況 1～3w內逐漸減量至停藥。小劑量組同時予以丙種球蛋白（華蘭生物工程股份有限公司，國藥準字S10970032，規格：2.5g/瓶）0.2g·kg-1·d-1靜脈滴注，治療 5d；大劑量組予以同樣丙種球蛋白0.4g·kg-1·d-1靜脈滴注，治療5d。

1.4 參考指標采集2組患兒治療前后骨髓3ml，離心后取其上清液保存于-20℃冰箱內，以酶聯免疫吸附法（ELISA）定量檢測TPO、TGF-β1水平，試劑盒購自上海藍基生物工程有限公司。治療過程中觀察2組患兒藥物不良反應發生情況。

1.5 評價指標以張之南編訂的《血液病診斷及療效標準》[3]為依據評價2組患兒治療效果，治療結束后2w檢測患兒血小板水平，血小板恢復正常且無其他出血癥狀評為顯效；血小板≥50×109/L或較治療前血小板提高≥30×109/L者且出血癥狀明顯改善評為有效；血小板＜50×109/L且較治療前血小板提高＜30×109/L者，出血癥狀未得到改善甚至惡化評為無效；總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.6 統計學方法采用SPSS 20.0統計軟件對數據進行分析，計數資料用率表示，行χ2檢驗；計量資料用±s表示，行t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后TPO及TGF-β1水平比較治療前2組患兒骨髓上清液TPO及TGF-β1水平無顯著差異（P＞0.05）；治療后2組患兒TPO及TGF-β1水平均明顯下降（P＜0.05）,2組患兒進行組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患兒治療前后骨髓TPO及TGF-β1水平對比（±s，μg/L）

表1 2組患兒治療前后骨髓TPO及TGF-β1水平對比（±s，μg/L）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別 例數 TPO TGF-β1治療前 治療后 治療前 治療后小劑量組 65 48.51±1.64 37.12±1.99*151.21±3.90 137.01±3.31*大劑量組 65 48.27±1.59 36.47±1.84*151.34±3.94 135.77±3.85*t 0.847 1.934 0.386 1.970 P 0.399 0.055 0.700 0.051

2.2 兩組治療效果比較小劑量組經聯合治療總有效率為90.77%，大劑量組治療總有效率為95.38%，大劑量組治療總有效率高于小劑量組，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。

表2 2組患兒治療效果對比[n（%）]

2.3 兩組不良反應發生率比較小劑量組2例患兒在用藥過程中有輕度發熱癥狀，大劑量組4例患兒在用藥過程中有輕度發熱癥狀，1例患兒有惡心、嘔吐癥狀，密切監視病情，患兒自行緩解，未發生其它嚴重不良反應，2組患兒不良反應發生率分別為3.08%與7.69%，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

ITP是一種由免疫機制介導的血小板減少而導致患兒異常出血的特異性自身免疫性疾病，有2/3的患兒發病前2周至前1天內有巨細胞病毒、EB病毒或鏈球菌感染史[4]。機體感染后產生的抗體可能與血小板膜有交叉反應從而損傷正常血小板，激活單核-巨噬細胞系統，造成血小板被自身抗體識別吞噬清除，同時感染后機體可產生抗原抗體復合物將血小板表面覆蓋，抑制血小板正常生理功能。機體免疫系統遭到感染源破壞，影響骨髓中巨噬細胞發育、成熟障礙，導致血小板數量進一步減少。血小板數量減少、功能受損引起機體出血時間延長，血塊收縮功能不良，使患兒皮膚黏膜發生自發性出血。

TPO是唯一能特異性作用于單核-巨噬細胞系統的細胞因子，是高度糖基化的多肽，分子量為60～70kD[5]。胚胎時期即可表達于卵黃囊及胎肝，幼兒時期表達于肝和腎，在機體造血過程中發揮重要作用。TPO有利于造血干細胞分化為巨核細胞，能促進巨噬細胞的發育成熟以及血小板的生成。TPO通過結合成熟巨核細胞及血小板上的血小板生成素受體（C-MPL），吞噬分解受體從而發揮對機體TPO含量的負性調節作用。但成熟巨核細胞含量增多時，血清中TPO結合C-MPL進行內吞降解使其含量減少；而成熟巨核細胞含量降低時，可反饋性引起機體合成TPO作用增加[6]。

轉化生長因子-β是一類調節細胞生長和分化的多肽生長因子，主要在免疫調節、細胞分化及細胞凋亡過程中發揮作用。轉化生長因子-β有5種亞型，人血小板及哺乳動物骨骼中含量最高的是TGF-β1，且TGF-β1在胎肝造血細胞、幼兒骨髓及腎臟中含量均較高[7]。該因子主要由巨核細胞及血小板分泌，儲存在巨核細胞及血小板的α顆粒，能調節巨核細胞的生長發育、增殖分化過程，降低巨核細胞集落形成單位水平，從而抑制成熟巨核細胞及血小板的形成，使機體血小板水平下降。ITP患兒機體存在抗血小板抗體，當血小板抗原抗體復合物與巨核細胞結合后激活巨噬細胞，巨噬細胞吞噬清除結合物，破壞巨核細胞及血小板正常結構及功能，同時大量TGF-β1從受損巨核細胞及血小板中釋放出來，使機體骨髓中TGF-β1水平顯著升高。

目前我國ITP治療首選藥物仍為糖皮質激素，對血小板計數＜50×109/L且有嚴重出血癥狀的患兒，臨床上通常采用地塞米松沖擊療法，該療法通過迅速促進血小板形態及功能的恢復，分解抗血小板抗體，降低血小板抗體生成及抗原抗體復合物的形成，封閉巨噬細胞Fc受體，抑制單核-巨噬細胞系統吞噬功能，刺激骨髓巨噬細胞的發育成熟，使毛細血管通透性減小，提高血小板水平，控制出血癥狀[8]。丙種球蛋白是從人血液中提取的高純度特異性免疫球蛋白，能迅速增加機體免疫球蛋白數量，競爭性抑制抗血小板抗體與血小板膜表面糖蛋白的結合反應，同時可在血小板表面形成保護膜，阻止血小板與抗原抗體復合物的結合以及巨噬細胞吞噬破壞作用，減輕自身免疫系統對血小板的清除破壞反應，提高機體血小板數量[9]。

臨床上對ITP相關研究很多，張靜宜[10]觀察丙種球蛋白對治療ITP患兒血小板計數及達峰值時間的影響，表明丙種球蛋白對ITP患兒治療效果良好，而艾奇等[11]探究丙種球蛋白對ITP患兒中性粒細胞的影響發現丙種球蛋白劑量過大可能有細胞毒性，造成中性粒細胞減少。同時丙種球蛋白價格昂貴，大量使用會增加患兒家庭經濟負擔。本研究數據顯示，治療前2組患兒骨髓上清液TPO及TGF-β1水平差異無統計學意義（P＞0.05），經不同方案治療后，2組患兒骨髓TPO及TGF-β1水平均顯著降低（P＜0.05），且小劑量聯合治療與大劑量聯合治療降低水平差異無統計學意義（P＞0.05）；小劑量聯合治療有效率與大劑量聯合治療比較差異無統計學意義（P＞0.05）；2組患兒不良反應癥狀均較輕，發生率分別為3.08%與7.69%，差異無統計學意義（P＞0.05）。

綜上所述，地塞米松聯合小劑量丙種球蛋白與地塞米松聯合大劑量丙種球蛋白均能降低ITP患兒骨髓TPO及TGF-β1水平，對ITP患兒治療效果相差不大，產生不良反應均較輕，不良反應發生率無差異。因此，從療效及經濟的角度綜合考慮，針對ITP患兒更推薦采用地塞米松聯合小劑量丙種球蛋白的治療方案。