甲狀旁腺全切聯合前臂移植治療腎源性繼發性甲狀旁腺功能亢進療效觀察

羅國慶 周晶晶 李關杰 劉秋華 夏旭 胡寧東

作者單位：511500 廣東廣州，廣州醫科大學附屬第六醫院清遠市人民醫院胸心外科

繼發性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperpara thyroidism，SHPT）是采取維持性血液透析的慢性腎衰竭患者最常見也是最嚴重的并發癥之一[1]。目前國內外相關流行病學調查顯示，行血液透析的患者中，SHPT的發病率高達50%，并且比例隨著患者進行血液透析時間的增加明顯遞增[2]。長期高水平的甲狀旁腺激素（parathyroid hormone, PTH）導致鈣磷失衡，帶來一系列的骨和血管病變，導致患者生活質量降低，死亡率增加[2]。外科手術能迅速降低PTH水平，改善高鈣、高磷血癥，改善組織鈣化及骨密度，提高生活質量[3]。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇我院2017年1月～2018年4月采用甲狀旁腺全切加前臂移植治療腎源性繼發性甲狀旁腺功能亢進的患者20例，均為慢性腎功能衰竭患者，均長期進行血液透析維持，其中女9例，男11例。年齡25～67歲，平均45歲。

1.2 手術指征患者血PTH水平持續＞800pg/ml，伴隨明顯的鈣磷代謝紊亂；內科藥物治療效果不佳；影像學檢查提示嚴重的骨質疏松及骨骼變形；有嚴重的臨床癥狀（如骨痛、皮膚瘙癢及冠狀動脈鈣化）；影像學檢查提示存在異常增大的甲狀旁腺。

1.3術前準備常規采血化驗肝腎功能、離子、PTH，完善心電圖、心臟彩超、胸片，完善甲狀旁腺ECT及超聲協助準確定位甲狀旁腺的位置及其與鄰近組織器官的關系，完善喉鏡檢查明確聲帶功能。術前一天進行透析，過程中使用低分子肝素抗凝。

1.4 手術方法患者采取氣管插管全身麻醉，仰臥位，墊高肩部。沿頸前皮紋作6～8cm的切口，逐層切開，充分暴露甲狀腺。完整切除所有甲狀旁腺，過程中需注意保護喉返神經。為方便暴露上旁腺，可游離結扎切斷甲狀腺中靜脈。所切除的旁腺經術中快速冰凍病理檢查證實為增生的甲狀旁腺后，選取外觀相對正常的腺體組織切碎，使其成為大小約1mm3的顆粒，取20～30粒移植到前臂皮下，前臂切口使用不可吸收線間斷全層縫合。頸部術區常規留置負壓引流。

1.5 術后處理術后常規靜脈微泵注入葡萄糖酸鈣，6g/d。術后第1天復查PTH，每日復查血鈣，并根據血鈣水平及患者的臨床癥狀調整補鈣的途徑及劑量。根據引流情況適當使用止血藥。術后第3天使用無肝素血液透析。

1.6 統計學方法采用SPSS 21.0統計學軟件進行分析，計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標20例患者均各切出4枚甲狀旁腺，最大直徑8～33mm，平均17mm，術后病理均提示為增生的甲狀旁腺，部分局部呈腺瘤樣增生。手術時間 40～75min，平均 55min；術中出血量 5～15ml，平均7ml。出院標準為無明顯低血鈣的臨床表現，口服補鈣即可維持正常需要，不需靜脈補鈣。經統計，患者的住院天數為7～12d，平均8.8d。

2.2 臨床癥狀20例患者中有6例伴皮膚瘙癢，13例伴骨痛。術后第2天皮膚瘙癢即緩解，至術后1周已無明顯瘙癢癥狀。術后1周骨痛癥狀明顯緩解；其中有1例骨痛明顯，不能行走，術后血鈣最低達 1.1mmol/L（參考范圍 2.11～2.52mmol/L），靜脈補鈣1周后骨痛明顯減輕并能獨立行走。

2.3 手術并發癥20例患者均未出現喉返神經損傷；2例出現頸部血腫，其中1例因腫脹明顯再次手術探查止血，術中發現一側甲狀腺上葉表面的小動脈出血，考慮因切除上旁腺時鉗夾牽拉甲狀腺所致；3例前臂移植處出現腫脹、瘀斑。

2.4 術后PTH、血鈣、血磷的變化術后1個月內，血鈣、血磷、血PTH較術前相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后半年血PTH仍較術前明顯降低（P＜0.05）；血鈣基本均上升至正常范圍；血磷亦明顯上升，超過正常范圍，但與術前相比差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 術前與術后血鈣、血磷、血PTH的變化（±s）

表1 術前與術后血鈣、血磷、血PTH的變化（±s）

注：與術前比較，*P＜0.05

時間 血鈣(mmol/L) 血磷(mmol/L) 血PTH(pg/L)術前 2.43±0.18 2.46±0.55 2218.75±1072.56術后第1天 1.72±0.26* 1.77±0.37* 63.34±78.38*術后1周 1.49±0.35* 1.12±0.25* 72.34±82.59*術后1個月 1.93±0.35* 1.02±0.30* 181.20±162.50*術后6個月 2.13±0.51 1.81±0.81 261.40±202.78*

3 討論

隨著終末期腎病患者的增多以及透析時間的延長，SHPT的患病人數亦隨之增加[2]。內科治療SHPT的藥物，如維生素D類似物、擬鈣劑單獨或聯合應用均顯示有良好的效果[4]。但因鈣重排、患者依從性、藥物副作用以及患者經濟負擔等原因限制了這些藥物的使用[5]。當甲狀旁腺素水平持續6個月＞800pg/ml，即使有足夠的藥物干預，也不可避免地會伴隨旁腺結節狀增生[5]。

1967年有學者報道甲狀旁腺全切能有效治療SHPT，但術后會出現嚴重的低血鈣及代謝性骨病[6]。有報道顯示甲狀旁腺全切聯合前臂移植有更高的成功率及更低的復發率，并被認為是SHPT經典的手術治療方式[7]。此外對于復發的病例，可以通過檢測移植側與非移植側上肢的靜脈血PTH來判斷是移植部位復發抑或原甲狀腺區復發[7]。因手術時間短、風險低、住院費用低[7]，所以對于移植處的復發可在局麻下再次手術切除。基于此，我科采取甲狀旁腺全切聯合前臂移植的方式手術治療SHPT。

結果顯示術后第1天，PTH較術前明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05），該術式手術效果明顯；血鈣亦明顯下降，低血鈣的嚴重程度與透析的持續時間呈正相關。手術治療SHPT初，我們選擇口服補鈣，待患者出現臨床癥狀或采血化驗提示明顯低鈣的情況下臨時靜脈補鈣，但此方法補鈣效果不理想，血鈣維持不平穩，部分患者因為血鈣過低，出現心功能受抑制和低血壓的情況。術后我們采取常規靜脈補鈣，患者均平穩恢復，基本都能在靜脈補鈣1周后成功過渡到口服補鈣。有部分患者術后1個月復查PTH發現其在正常范圍內甚至偏高，但仍有低血鈣的表現，我們考慮該情況的出現與患者病程長、骨饑餓狀態有關。

在本研究中患者術后半年血PTH仍較術前明顯降低。但分析數據，患者術后1個月血PTH水平較術后第1天及術后1周明顯上升；血磷亦明顯上升，超過正常范圍，與術前相比無明顯差異（P＞0.05），考慮為前臂移植的旁腺已存活并開始發揮功能有關。患者術后1個月平均血PTH水平為（181.20±162.50）pg/L，明顯高于正常高值，這提示在低鈣的刺激下，移植的甲狀旁腺易存活并發揮功能，因此為了延長患者的復發間隔，需適當控制甲狀旁腺移植的量。有1例患者在明確切除4個明顯增大的旁腺后1周復查血PTH仍為800～900pg/L，我們考慮術中切除存在遺漏，再次行甲狀旁腺ECT檢查提示在術前不顯影的位置存在異位甲狀旁腺顯影，此現象考慮為功能優勢的甲狀旁腺切除后原未顯影的旁腺出現顯影。因此為避免遺漏及保證手術成功，我們總結如下：開展術中快速檢測PTH項目；旁腺切除后需仔細探查是否仍存在異常腫大的異位甲狀旁腺；術前結合超聲、甲狀旁腺ECT等多種影像學檢查定位。

此外，本組患者中2例出現頸部血腫，3例出現前臂移植處腫脹、瘀斑。這些僅在開展手術的早期出現。但回顧分析，頸部血腫的患者中有1例因術中牽拉甲狀腺導致創面出血，另1例保守治療。尿毒癥患者血液透析可影響其凝血功能，可存在高凝狀態，亦有出血傾向[8]。因此手術需仔細，并確切止血。

綜上所述，甲狀旁腺全切加前臂移植成功率高，并發癥發生率低，臨床效果明顯，是有效治療腎源性繼發性甲狀旁腺功能亢進的手術方法之一。