血管病引起的急腹癥

金瀟

急腹癥是指腹腔內、盆腔和腹膜后組織和臟器發(fā)生了急劇的病理變化，從而產(chǎn)生以腹部疼痛為主要癥狀和體征，同時伴有全身反應的臨床綜合征。常見的急腹癥包括急性闌尾炎、潰瘍病急性穿孔、急性腸梗阻、急性膽道感染及膽石癥、急性胰腺炎、腹部外傷、泌尿系結石及異位妊娠子宮破裂等，涉及內外婦兒各科。罹患急腹癥的患者發(fā)病急驟、發(fā)展迅速、腹痛等癥狀劇烈，對于診斷的速度和精確性要求極高。假如處理不當，失治誤治，嚴重者會危及生命。

但是今天在這里，我本人急切地想和大家討論的，并不是上面所述的那些常見的急腹癥相關疾病，而是由血管病變引起的急腹癥。

近些年，血管病變引起的急腹癥，越來越受到臨床醫(yī)生的關注和重視，患者來就診時的誤診率也在逐漸降低。發(fā)病原因主要分為腹部血管的栓塞、血栓形成和動脈瘤破裂等因素。常見的風濕性心臟病、心房纖顫、亞急性細菌性心內膜炎、心臟附壁血栓脫落等，均容易導致腸系膜動脈栓塞、腎栓塞；血栓形成如急性門靜脈炎伴腸系膜靜脈血栓形成；動脈瘤破裂，如腹主動脈、肝、腎、脾動脈瘤破裂出血等。其中最為常見的是腸系膜上動脈血栓形成導致的急腹癥。

作為一名從業(yè)多年的周圍血管科醫(yī)生，即便是我系統(tǒng)地學習過外科學，也曾多年承擔急診外科的值班工作，但一提到急腹癥，我首先想到的還是闌尾炎、腸梗阻、結石、異位妊娠等這些常見病。然而實際臨床工作就是這樣現(xiàn)實和殘酷，總是在我放下戒心的時候給我一些顏色。

這則病例發(fā)生在2012年，一位32歲的小伙子，本來是郵局里面EMS的快遞員，每日的工作無非就是往返于郵局與收寄地之間，生活的軌跡平實而簡單。看上去他很健康，只是時不時會流鼻血，并無大礙。2012年初郵局單位組織體檢，結果提示他的血小板是800×109/升，是正常范圍（100-300×109/升）的2-3倍。盡管知道是異常結果，但他并沒有積極求醫(yī)。到了同年年底，才到我院的血液科復查血常規(guī)，結果血小板飆升至l000×109/升，診為血小板增多癥，收住院擬進行系統(tǒng)的診療。

可是住院不到兩天，患者的足趾就開始發(fā)牛紫紺，疼痛難忍。血液科的醫(yī)生都了解，原發(fā)性血小板增多癥不單單是血小板計數(shù)增多，而是血小板的數(shù)量增多和功能異常并見，最終導致血凝功能異常。足趾紫紺疼痛，就是由此出現(xiàn)的急性下肢動脈血栓形成引起的下肢缺血癥狀。經(jīng)過中西醫(yī)結合治療，患者病情緩解，順利出院。此后該患者一直非常感激信任我們，經(jīng)常來血管外科和血液科復診，根據(jù)血液科的診療經(jīng)驗，如血小板在600×109/升以內，則再次發(fā)作血栓的概率是極低的。

2013年6月清晨6時左右，患者突然打電話，自訴惡心嘔吐、腹脹腹痛難忍。這個患者那段時間血小板數(shù)值控制得較好，但他平素喜歡進食油膩和飲酒。所以聽他述說癥狀，我慣性地考慮是不是急性胃腸炎或膽囊結石、膽囊炎，告知他先立即到急診就診。待我到急診去看患者時，查體見雙足的皮膚并沒有紫紺等現(xiàn)象，而是腹部脹大，壓痛明顯，叩診鼓音，腸鳴音減弱。

再次詢問后，患者表示腹部脹痛難忍，晨起還嘔吐了好幾次，也沒有排氣排便。腹部彩超顯示：腸系膜下動脈及脾動脈血栓形成。因此加急追查腹部動脈CT及血凝功能常規(guī)+D-D，臨近下午一點，檢驗提示血液高凝，D-D明顯升高，CT的結果也確診為腸系膜動脈血栓形成，同時其腹脹腹痛的程度明顯加劇。于是立即收住院，給予禁食水、留置胃腸管減壓、低分子肝素抗凝、尿激酶溶栓等治療。

在患者住院期間，我一直嚴密觀察他的血凝變化及臨床癥狀，比如有沒有鼻黏膜出血、尿血、牙齦出血等出血傾向的問題。幸運的是，患者此次還是以血栓疾病為主，并沒有向著血小板功能異常、出血的力向發(fā)展，提著的心總算可以放下，不禁大松一口氣。入院第三天患者只有輕微腹脹，偶爾出現(xiàn)惡心癥狀，開始進流食。與此同時，考慮患者本人形體肥胖，平素恣食肥甘厚昧，喜好飲酒，面部多油，兩目多眵，頭發(fā)分泌油脂較多，腹部脹滿不舒，食欲不振，下肢行走無力，舌體胖大苔白膩邊有齒痕，脈弦滑，考慮以氣虛濕瘀化濁為主要辨證，又繼續(xù)給予益氣健脾、活血祛濕、芳香化濁中藥湯劑調養(yǎng)。患者病情逐漸平穩(wěn)下來，癥狀好轉出院。

從這份臨床病例來看，我總結如下一些經(jīng)驗，應當告知同行和患者注意。

1.急腹癥常規(guī)易行的檢查是腹部彩超和腹部X光。

2.突然出現(xiàn)的腹脹腹痛，查體有腹部的壓痛、反跳痛，甚至板狀腹，一定要考慮排除血管性因素，而腹部血管的CT是很好的篩查手段。

3.雖然急腹癥有嚴重的感染炎性反應，會引起血液高凝狀態(tài)、D-D升高，也仍要不遺余力地檢驗血凝功能常規(guī)加D-D，并把數(shù)值作為評估病情的參考。

4.對于那些有基礎疾病的患者更加不能掉以輕心，要把例如房顫、心臟附壁血栓、血液系統(tǒng)疾病和腹痛聯(lián)系起來，整體思考疾病。在治療血管性急腹癥期間，原發(fā)基礎疾病的診療要同步進行。

5.對于專科中臨床經(jīng)驗指導的安全數(shù)值可做參考，但不是絕對安全的標準，一定要結合患者的具體情況而定。比如有同時罹患反復的血小板異常、血栓病史、糖尿病、血脂代謝異常等，這時就不能用單一的數(shù)值作為衡量評估標準。

6.在對于腹腔內血栓栓塞類疾病所導致的急腹癥，不要只注重西藥溶栓、中藥活血化瘀的問題，也要注意觀察病情，不要向出血的反方向發(fā)展，釀成嚴重的出血并發(fā)癥。

7.待急性期過后，選用中醫(yī)藥整體辨證地施治，對于改善患者癥狀、提高生活質量、預防反復發(fā)作有積極的治療意義。

綜上所述，血管病變所導致的急腹癥并不可怕，也不是無法攻克的醫(yī)療難題，只要有效借助充分的檢查手段及詳細詢問病情，就不難確診。確診后從疾病發(fā)生發(fā)展過程整體考慮，根據(jù)不同階段給予中西醫(yī)的治療，一定會為患者帶來健康明媚的藍天。