食管癌根治術手術入路的探討

葛宏雷

作者單位：124010 遼寧 盤錦，遼河油田總醫院心胸外科

食管癌是一種常見于上消化道的惡性腫瘤，目前被列為全球第9大惡性疾病。食管癌在西方發達國家發病率為2/10萬～5/10萬，在亞洲發病率為1.2/10萬～32/10萬，我國是食管癌高發地區之一[1]。國內數據顯示，我國2013年新增食管癌病例27萬，死亡病例20萬，食管癌病死率在惡性腫瘤中居第4位。盡管臨床診治食管癌的水平越來越高，但是其5年生存率仍不樂觀(＜20%)[2]。目前，食管癌的治療仍采取以手術為主的綜合治療措施，根治性手術切除是治愈食管癌的唯一手段。因此，手術切除的方式和淋巴結清掃范圍對預后的影響不言而喻。長期以來，臨床上廣泛采用的是左胸入路手術方式，但是此種入路存在上縱隔淋巴結的清掃存在不足，影響預后的問題[3]。近年來，右胸入路的手術方式得到了越來越多的應用。為此，本研究回顧性分析我院2012—2016年收治的食管癌手術病例，對兩種手術入路進行比較。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012—2016年收治的食管癌患者，全部患者均經術前內鏡病理及術后病理證實占位病變為惡性。入組條件：①腫瘤臨床分期為Ⅱ期或Ⅲ期的食管癌者；②手術方法為左胸入路或右胸入路，剔除頸部入路者；③切緣病理結果有準確描述；④手術記錄中淋巴結清掃范圍和數量明確；⑤治療結局可供隨訪。本研究最終入組患者119例，依據手術入路分為A組(左胸入路)67例和B組(右胸入路)52例。兩組患者基線資料差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 手術方法

1.2.1 A組 采用左胸入路。患者取右側位，切口選擇左胸后外側部，由第6肋間入胸。游離腫瘤及胸段食管，然后清掃隆突下、食管周圍、左支氣管周圍淋巴結。于肝脾間切開膈肌，游離胃及胃網膜右動脈、胃右動脈，雙重結扎胃左動脈。清掃胃左動脈及其分支周圍淋巴結、賁門淋巴結，同時將賁門封閉。將胃提至主動脈弓上與食管行吻合操作。

1.2.2 B組 采用右胸入路。患者采取左斜位，切口選擇右胸前外側，由第4肋間入胸。游離腫瘤及胸段食管，然后清掃食管旁淋巴結和縱隔淋巴結。于上腹正中位置選擇切口，游離胃至幽門水平，清掃區域淋巴結。擴大食管裂孔達3～4橫指寬度，將胃送入右側胸腔。提胃至頸部與右胸頂處進行吻合操作[4]。

1.3 觀察指標 包括術中出血量、淋巴結清掃數量、切緣腫瘤殘留、1年復發率及并發癥發生率。切緣腫瘤殘留分類：肉眼直視下切緣無腫瘤且病理結果陰性為R0切除；肉眼直視下切緣無腫瘤且但顯微鏡下見腫瘤細胞殘留為R1切除；肉眼直視下切緣有疑似腫瘤組織殘存為R2切除。以R0切除計為完全切除，R1、R2切除計為不完全切除[5]。

1.4 統計分析 采用EpiData 3.1軟件錄入數據，采用SPSS 19.0軟件分析數據，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

A組術中失血量為(179.4±18.3)mL，明顯低于B組的(220.3±25.9)mL，差異有統計學意義(t=3.475，P＜0.05)。A組淋巴結清掃數為(10.2±1.7)個，明顯少于B組的(14.3±2.1)個，差異有統計學意義(t=3.161，P＜0.05)。A組R0切除61例、R1切除4例、R2切除2例，完全切除率為91.04%；B組R0切48除例、R1切3除例、R2切除1例，完全切除率為92.31%，差異無統計學意義(χ2=0.061，P＞0.05)。A組術后出現吻合口狹窄1例、胸胃瘺2例，胸腔吻合口瘺1例，乳糜胸1例，并發癥發生率為7.46%；B組出現吻合口狹窄2例、胸胃瘺3例胸腔吻合口瘺2例、乳糜胸3例、胃排空障礙1例，并發癥發生率為21.15%，差異有統計學意義(χ2=4.716，P＜0.05)。A組1年后復發19例，復發率為28.36%；B組1年后復發6例，復發率為11.54%，差異有統計學意義(χ2=4.991，P＜0.05)。

3 討論

食管癌是食管鱗狀上皮或者腺上皮異常增生所形成的惡性病變。有報道顯示，我國是食管癌高發國家，每年食管癌發病占全世界新發病例約一半。食管癌的研究和臨床治療發展迅速，但進一步提高遠期生存率仍未獲得突破性進展[6]。即便是目前食管癌外科手術方式較多，但仍然對手術入路存在爭議[7]。

左胸入路手術優點：適應絕大多數食管中段和下段癌；有利于切除和分離腫瘤組織；術中如出現大血管破裂，易于急救修補；無肝臟遮擋，在胸腹兩腔操作時便于切開膈肌。左胸入路手術缺點：食管上段癌游離較困難，容易損傷對側奇靜脈；作主動脈弓上吻合時耗時長，對心、肺功能干擾較大；術中切開膈肌，對術后呼吸功能造成一定影響。右胸入路手術優點：適用于絕大多數食管中段和上段癌；對于位置接近于主動脈弓的腫瘤，易于操作；能夠切除足夠長度的食管，必要時便于頸部吻合；對主動脈弓和奇靜脈的保護較好；不損傷膈肌，胸導管結扎更方便。右胸入路手術缺點：對麻醉要求高，需要雙腔管或支氣管阻塞導管；術中單肺通氣，可能嚴重擠壓肺組織；術后并發癥，如胃排空障礙、肺部并發癥發生率高；手術時間長，創傷大。

表1 兩組患者基線資料比較

本研究中，我們旨在對兩種手術入路治療食管癌的效果進行比較。結果顯示，與左胸入路相比，右胸入路行食管癌切除術損傷較大，淋巴結清掃范圍廣，并發癥發生率高，但是復發較少。然而，本研究也有不足之處，即未對食管癌按上、中、下段部位進行細分，研究結果缺乏深度，這有待后續研究進一步論證。

綜上所述，兩種手術入路治療食管癌都有其自身的優勢和劣勢，應該根據患者病情靈活選擇手術入路。