中西藥合用治療類風濕關節炎貧血臨床研究

鄭 蕾，溫偉強，王莘智

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410007；2.廣東省深圳市第六人民醫院/南山醫院，廣東 深圳518052；3.湖南中醫藥大學第一附屬醫院風濕內科，湖南 長沙 410007）

類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis RA）是一種表現為對稱性多關節炎的慢性、全身性自身免疫性疾病，其血清具有以類風濕因子（rheumatoid factor，RF）和抗環瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）為代表的多種自身抗體，我國RA的患病率約為32%～0.36%，RA貧血發生率約16%～70%［1］。類風濕性關節炎貧血（anemia of RA）是指在RA的基礎上有貧血的臨床表現和伴有血紅蛋白低下的類風濕性關節炎，是RA較為常見的關節外表現之一。

孫思邈的《備急千金要方》中的獨活寄生湯可以補氣血，益肝腎，祛風濕，標本同治［2］，本研究以本方聯合西藥治療RA貧血，既能緩解癥狀，又能控制病情活動，現報道如下。

1 臨床資料

共60例，均為2015年11月至2016年11月湖南中醫藥大學第一附屬醫院風濕科門診及住院部患者，隨機分為兩組各30例，治療組女25例，男5例；年齡19～65歲，平均（39.6±7.40）歲；病程6個月～26年，中位病程35.4個月；重度貧血1例，中度貧血16例，輕度貧血13例。對照組女24例，男6例；年齡18～64歲，平均（39.07±6.67）歲；病程8個月～25年，中位32.8個月；重度貧血1例，中度貧血17例，輕度貧血12例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

RA診斷標準：根據ACR/EULAR2010年修訂的RA分類標準。①關節受累：1個大關節（0分），2～10個大關節（1分），1～3個小關節（有或無大關節受累（2分），4～10個小關節（有或無大關節受累）（3分），＞10個關節（至少有1個小關節受累）（5分）；②血清學試驗（至少1項試驗陽性才能分類為RA）：RF和ACPA均陰性（0分），RF低水平陽性或ACPA低水平陽性（2分），RF高水平陽性或ACPA高水平陽性（3分）；③急性期反應物（至少1項試驗陽性才能分類為RA）：CRP和ESR結果均正常（0分），CRP結果升高或ESR結果升高（1分）；④癥狀持續時間（受累關節滑膜炎體征或癥狀如疼痛、腫脹，觸痛持續時間）：＜6周（0分），≥6周（1分）。①～④評分之和大于等于6分，可確診為RA。

貧血診斷標準：參照2001年WHO共同發布的診斷標準［2］。海平面地區，男性Hb＜120g/L，女性Hb＜110g/L或妊娠婦女＜100g/L。貧血嚴重程度劃分標準：Hb＜30g/L為極重度貧血，Hb31～60g/L為重度貧血；Hb61～90g/L為中度貧血，Hb＞90g/L且低于正常值為輕度貧血。

納入標準：符合類風濕關節炎并貧血診斷標準，知情同意，年齡18～65歲。

排除標準：①近3個月內接受過鐵劑、EPO治療；②心、肝、腎和血液系統疾病及晚期關節嚴重變形、強直，喪失勞動能力；③妊娠期或哺乳期婦女；④精神病。

2 治療方法

兩組均給予甲氨蝶呤聯合來氟米特治療。根據美國風濕學會推薦應用甲氨蝶呤（MTX）聯合來氟米特（LEF）［35］控制RA病情的遷延和惡化。甲氨蝶呤片（通化茂祥制藥廠，國藥準字H22022674）10g，每周1次，口服；來氟米特片（蘇州長征－欣凱制藥有限公司生產，國藥準字H20000550）10g，每日1次，口服。

對照組加服湯劑八珍湯。藥用人參30g，白術30g，茯苓30g，當歸30g，川芎30g，白芍30g，熟地黃30g，炙甘草30g，大棗10g，生姜5g。水煎，日1劑，早晚分服。

治療組加服獨活寄生湯。藥用獨活20g，桑寄生20g，牛膝20g，杜仲15g，續斷15g，秦艽15g，白芍15g，生地黃15g，黨參12g，當歸12g，茯苓12g，肉桂（心）10g，防風10g，川芎10g，細辛3g，甘草5g。水煎，日1劑，早晚分服。

兩組均8周為一療程，連續治療2個療程。治療期間囑注意休息，避免劇烈運動，適當功能鍛煉。

3 觀察指標

觀察治療前后關節腫脹數（SJC）、關節壓痛數（TJC）、紅細胞沉降率（ESR）、C-反應蛋白（CRP）、視覺模擬程度標尺法（VAS法，0～10cm）中所呈現的整體健康狀態（GH）、患者對整體健康狀態的評價等，計算DAS28評分，計算公式：DAS-28＝SJC+0.7×0.56×TJC+0.2 8×InESR+0.014×GH。

觀察健康指數調查（HAQ）以評價生存質量［37］：HAQ殘疾指數計算方法：①自己穿衣服、紐扣和系鞋帶；②上、下床和車；③端一滿杯水送到嘴邊；④行走在室外平地上；⑤自己洗澡和擦干身體；⑥蹲下和拾起地上的衣服；⑦開關水龍頭。每項分為無困難、有些困難、很困難、不能進行，得分如下：0分、1分、2分、3分。各項得分相加即為HAQ殘疾指數總得分。HAQ不適指數計算方法：①喜歡你從事的事情；②緊張或焦慮；③煩躁不安、難以鎮靜；④情緒低落、難以興奮或傷心。每項分為從不、有時、常常、總是，得分如下：0分、1分、2分、3分。各項得分相加即為HAQ不適指數總得分HAQ。HAQ評分等于HAQ殘疾指數+HAQ不適指數。

觀察治療前后貧血癥狀評分：以問卷形式觀察患者倦怠乏力、心悸氣短、食少納呆、頭暈、面色蒼白等癥狀，每項以無、輕、中、重分別計0、1、3、5分。

觀察治療前后Hb的改變。

用SPSS17.0統計分析軟件進行處理；計量資料以（±s）表示、用t檢驗及用χ2檢驗，療效評價采用Ridit分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

4 療效標準［3］

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定。臨床治愈：癥狀全部消失，功能活動恢復正常，主要理化指標正常。顯效：全部癥狀消除或主要癥狀消除，關節功能基本恢復，能參加正常工作和勞動，理化檢查指標基本正常。有效：主要癥狀基本消除，主要關節功能基本恢復或有明顯進步，生活不能自理轉為能夠自理，或者失去工作和勞動能力轉為勞動和工作能力有所恢復，一個主要檢查指標有所改善。無效：與治療前比較，各方面均無進步。

5 治療結果

兩組療效比較見表1。

表1 兩組療效比較 例（%）

兩組治療前后DAS28評分及HAQ評分比較見表2。

表2 兩組治療前后DAS28評分及HAQ評分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后DAS28評分及HAQ評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時間 DAS2評分 HAQ評分治療組 30 治療前治療后26.98+6.79 10.51+5.46*△對照組 30 治療前治療后3.41+0.32 2.37+0.24*△26.58+9.89 12.76+6.32*3.28+0.28 2.57+0.31*

兩組治療前后貧血癥狀積分及Hb水平比較見表3。

表3 兩組臨床癥狀與體征比較 （±s）

表3 兩組臨床癥狀與體征比較 （±s）

組別 例 時間 疲倦乏力 心悸氣短 食少納呆 頭暈 面色蒼白 Hb（g/L）治療組 30 治療前治療后83.98+8.92 110.74+8.83對照組 30 治療前治療后4.53+0.27 1.58+0.58 4.19+0.37 1.59+0.30 4.45+0.36 2.39+0.67 4.39+0.45 2.41+0.36 3.69+0.25 1.62+0.18 4.31+0.12 1.46+0.15 4.62+0.27 1.70+0.86 3.62+0.36 2.03+0.29 4.52+0.21 2.17+0.16 4.61+0.19 2.33+0.16 82.72+7.51 98.64+7.76

不良反應。治療組出現不良反應3例，其中惡心欲嘔2例，腹隱痛1例。對照組出現不良反應5例，其中腹瀉2例，脫發2例，頭痛1例。兩組不良反應均較輕，均能耐受完成臨床觀察。

6 討 論

類風濕關節炎是一種主要表現為慢性對稱性的侵蝕性關節炎的全身性自身免疫性疾病，但也可以累積血液系統，引起合并貧血。RA病情活動性越高，其貧血程度也越高［4］，即其CRP、ESR、抗CCP水平升高，且PLT計數增高，而H b水平降低［5］。目前的西醫對類風濕性關節炎研究表明，甲氨蝶呤加來氟米特的方案在治療RA上取得比較不錯的效果，對關節腫痛的緩解有一定的作用，但對類風濕關節炎貧血癥狀無明顯改善。

類風濕性關節炎貧血的病機特點為氣血虧虛、肝腎不足、風寒濕邪痹阻，防治RA貧血當以補氣血，益肝腎，祛風濕、止痹痛。獨活寄生湯方中人參、茯苓、甘草益氣扶正以資生血之源；當歸、川芎、生地黃、白芍養血活血，補氣血而改善貧血癥狀，即所謂血為氣之母，氣為血之帥；杜仲、牛膝、桑寄生益肝腎，強筋骨，祛風濕；獨活、秦艽、防風、細辛祛風濕，止痹痛；肉桂溫通血脈，宣痹止痛。諸藥合用，補氣血、益肝腎、祛風濕，通痹痛，防止風寒濕邪久留耗傷氣血。使氣血調，肝腎實，筋骨強，經脈通，故關節腫消痛減，肢體活動自如，全身精氣盛。全方善祛除風寒濕之邪氣，使邪去正自安，則改善貧血；更能益氣血，補肝腎，直接化氣生血，使氣血生化有源，扶正驅邪外出，且使邪氣不能侵犯機體。八珍湯出自《瑞竹堂經驗方》，屬氣血雙補類方劑，主要作用為益氣補血，純補無瀉，無祛風寒濕邪、通絡止痛之效。風寒濕邪纏綿，則耗氣傷血，氣血虧虛越甚，且邪盛則炎癥活動度越高，故貧血程度越高，所以八珍湯聯合西藥治療RA貧血效果較獨活寄生湯聯合西藥治療效果差。

研究結果表明，獨活寄生湯聯合西藥的臨床療效明顯高于八珍湯聯合西藥，且無明顯的副作用。