動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)與缺血性腦卒中急性期神經(jīng)功能惡化的臨床分析

申玉德

[摘要]目的：通過(guò)對(duì)缺血性腦卒中病人發(fā)病第1、3、7d的24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，采用24h平均收縮壓、舒張壓、白天、夜間平均血壓等參數(shù)，分析其特點(diǎn)，并探討上述參數(shù)與近期預(yù)后（發(fā)病14d較第ld時(shí)的神經(jīng)功能缺損評(píng)分改善程度）的關(guān)系，為缺血性腦卒中急性期血壓管理提供臨床依據(jù)。方法：對(duì)132例缺血性腦卒中病人在發(fā)病第1、3、7d做24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，并于病程第1、14d進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分積分。結(jié)果：缺血性腦卒中急性期血壓升高；治愈、顯著進(jìn)步組患者24h平均血壓（也包括收縮壓、舒張壓）較惡化、無(wú)變化組偏低，與進(jìn)步組比較血壓水平無(wú)差異，所有病人正常24h血壓晝夜節(jié)律消失。結(jié)論：缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，隨著病程延長(zhǎng)，血壓呈自然下降趨勢(shì)，急性期血壓平均值對(duì)神經(jīng)功能惡化有影響，（150-160）/（85～100） mmHg血壓區(qū)間患者對(duì)早期神經(jīng)功能惡化有保護(hù)作用。

[關(guān)鍵詞]缺血性腦卒中；24h動(dòng)態(tài)血壓；神經(jīng)功能

1962年，由sokolow發(fā)明了動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，經(jīng)過(guò)不斷發(fā)展和完善，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。動(dòng)態(tài)血壓不僅真實(shí)、全面、詳細(xì)反應(yīng)了各時(shí)間點(diǎn)血壓差狀況，而且揭示了血壓波動(dòng)特點(diǎn)和晝夜變化規(guī)律。它能方便地記錄24h內(nèi)不同時(shí)段的血壓水平，與偶測(cè)血壓相比，24h動(dòng)態(tài)血壓能更準(zhǔn)確反應(yīng)病人實(shí)際血壓水平。缺血性腦卒中急性期高血壓是影響近、遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素。缺血性腦卒中高血壓的調(diào)控應(yīng)遵循個(gè)體化、慎重、適度的原則，在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，為改善缺血腦組織的灌注，維持較高的血壓是非常重要的，通常只有當(dāng)收縮壓>200mmHg或舒張壓>llOmmHg時(shí)，才需要降低血壓。目前臨床研究表明，缺血性腦卒中急性期（24小時(shí)～7天）持續(xù)存在的高血壓可以采取較為積極的降壓措施，一般將血壓控制在收縮壓<185mmHg或1 資料與方法

1.1 病例選擇選擇2014年1月～2014年10月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的缺血性腦卒中病人132例，其中，男性94例，女性38例，平均年齡（61.3±7.2）歲，均給予抗血小板、穩(wěn)定易損板塊、活血化瘀、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，高顱壓者脫水降顱壓等常規(guī)治療。所有觀察病人在觀察期間（病程14d內(nèi)）不使用降壓藥物。同時(shí)符合以下條件：①符合中國(guó)缺血性腦卒中診治指南（2010）診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)頭顱CT/MRI證實(shí)；③發(fā)病距離入院時(shí)間不超過(guò)12h，并且第一次發(fā)病的腦梗死病人。同時(shí)，排除以下條件：①首次測(cè)量血壓收縮壓>220mmHg或舒張壓>120mmHg，需要立即降壓治療者；②合并冠心病心絞痛或心衰需要降壓治療者；③血壓過(guò)低需要升壓治療者；④消化道出血、嘔吐脫水、嚴(yán)重感染性疾病者；⑤煩躁不安，不能配合動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)者。

1.2 研究方法 對(duì)所有符合人選觀察的病人，在入院第1、3、7d進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，應(yīng)用德國(guó)IEM GmbH生產(chǎn)的Mobil-O-GRAPH型動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀，由專人負(fù)責(zé)管理和數(shù)據(jù)的收集、處理。白天（6：00-21：59）測(cè)量每15min -次，夜間（22：00-05：59）每半小時(shí)一次，袖帶使用22cmx12cm，適用于臂圍24-32cm，縛于受試者左上臂，囑病人在自動(dòng)測(cè)量時(shí)左上臂保持靜止不動(dòng)，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠，記錄時(shí)間不少于24h；所有病人在2w內(nèi)不使用降壓藥物，只給予常規(guī)治療。動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量之前，記錄1次偶測(cè)血壓值。同時(shí)由臨床主管醫(yī)師于病程第1、14d進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分積分。神經(jīng)功能缺損評(píng)分按照1995年全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，基本治愈；功能缺損評(píng)分減少91～100%；顯著進(jìn)步；功能評(píng)分減少46-90%；進(jìn)步；功能評(píng)分減少18-45%；無(wú)變化及惡化；功能評(píng)分減少0-17%或增加。分析、比較動(dòng)態(tài)血壓與臨床療效之間的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)量資料以均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間資料比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用t檢驗(yàn)，技術(shù)資料比較用X^2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 缺血性腦卒中急性期動(dòng)態(tài)血壓變化（見(jiàn)表1）：監(jiān)測(cè)132例病人動(dòng)態(tài)血壓，超過(guò)140/90mmHg有116例，占87.8%。首測(cè)血壓值與動(dòng)態(tài)血壓值比較，無(wú)明顯差異，血壓值呈自然下降趨勢(shì)，第7d與第ld比較有明顯下降，P值<0.05。

2.2 缺血性腦卒中病人發(fā)病第1、3、7d動(dòng)態(tài)血參數(shù)比較（表2） 缺血性腦卒中病人晝夜血壓節(jié)律消失，但無(wú)論白天還是夜間，隨著病程的延長(zhǎng)，收縮壓和舒張壓同樣呈現(xiàn)自然下降趨勢(shì)，第7d與第ld比較差異顯著性，P值均<0.05。

2.3 血壓與近期預(yù)后的關(guān)系（表3） 其中，基本治愈、顯著進(jìn)步組第1、3、7d平均收縮壓及舒張壓與無(wú)變化、惡化組比較，差異有顯著性，P值均<0.05。

2.4 根據(jù)血壓水平，第ld24h平均收縮壓在140～160mmHg病人為A組，不在該范圍者為B組，舒張壓在85～lOOmmHg病人為a組，不在該范圍者為b組，計(jì)算病程第14d時(shí)神經(jīng)功能缺損評(píng)分改善情況，判定臨床療效，總有效病例包括：基本治愈、顯著進(jìn)步以及進(jìn)步。其中A組、a組有效率分別為：95%、97.5%，而B(niǎo)組、b組有效率為：60%、53.85%。A組與a組比較、B組與b組比較，治愈率有非常顯著性差異，P值分別為：0.0013、0.0001。見(jiàn)表4。

3 討論

缺血性腦卒中病人急性期血壓通常均增高，國(guó)際卒中試驗(yàn)（IST）發(fā)現(xiàn)缺血性卒中血壓與預(yù)后呈U型關(guān)系，即發(fā)病48小時(shí)內(nèi)單次血壓過(guò)高或過(guò)低與近期預(yù)后和遠(yuǎn)期預(yù)后不良均相關(guān)，最佳預(yù)后的血壓水平是收縮壓150mmHg。按卒中的自然病程，多數(shù)患者起病后24小時(shí)血壓有自然下降的趨勢(shì)，2/3患者可在lw后恢復(fù)至卒中前水平。國(guó)內(nèi)報(bào)道：急性缺血性腦卒中70%患者發(fā)病時(shí)均有短時(shí)血壓升高，一般認(rèn)為7天左右可降至發(fā)病前水平。2周后升高的血壓可逐漸下降至原來(lái)血壓的90%[3]。但缺乏動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。本研究顯示：缺血性腦卒中病人血壓升高，占87.8%，病程第7d的24h平均收縮壓和舒張壓與第ld時(shí)的比較，有明顯下降，差異有顯著性P值<0.05。見(jiàn)表1、表2.有關(guān)腦卒中后血壓升高的發(fā)病機(jī)理目前還不完全清楚，但最重要的是腦組織缺血水腫占位效應(yīng)導(dǎo)致的顱內(nèi)高壓，缺血性腦卒中急性期血壓升高對(duì)腦組織有保護(hù)作用機(jī)體為保證腦組織的血液灌注，代償性增高血壓。但血壓升高超出一定范圍，腦血管被強(qiáng)制擴(kuò)張，形成過(guò)度灌注，破壞了血腦屏障，加重了腦水腫和顱內(nèi)高壓，并可能危及生命[4]。國(guó)外報(bào)道入院時(shí)收縮壓增高是缺血性腦卒中惡化的獨(dú)立因子。本研究顯示，24h平均血壓在一定范圍內(nèi)時(shí)，近期預(yù)后似乎更好。升高的血壓能增加腦血液灌注，增加腦血流量，利于缺血半暗帶的神經(jīng)細(xì)胞功能改善。從本研究看，基本治愈、顯著進(jìn)步組48例，第ld24h平均收縮壓、舒張壓與無(wú)變化、惡化組26例比較，均明顯下降，差異有顯著性（P<0.05）。而根據(jù)收縮壓和舒張壓水平，將病人分為A、B和a、b組，其中A組82例，24h平均收縮壓在14.-160mmHg，基本治愈、顯著進(jìn)步以及進(jìn)步共76例，總與效率為95%，B組總有效率為60%，A組與B組比較，總有效率有顯著差異，P值等于0.0013；同樣，舒張壓在850-lOOmmHg病人為a組，總有效率為97.5%，b組總有效率為53.85%，兩組總有效率比較有顯著差異性，P值等于0.0001。由此可以得出，缺血性腦卒中病人發(fā)病第ld24h平均血壓在一定范圍內(nèi)（140-160）/（85-lOO）mmHg，神經(jīng)功能恢復(fù)更好。

參考文獻(xiàn)

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