國醫大師盧芳自擬抑免湯治療濕熱血瘀型銀屑病關節炎經驗

王晶亞 樸勇洙 賀春雪 王波 盧芳

〔摘要〕 盧芳教授認為濕熱血瘀型銀屑病關節炎為外感風寒濕熱之邪，內因血分燥熱，內生濕熱瘀毒，閉阻經絡，氣血瘀滯肌膚關節而發病，以清熱利濕通絡，涼血活血化瘀為主要治法，以法統方，自擬抑免湯治療濕熱血瘀型銀屑病關節炎，臨床療效明顯。

〔關鍵詞〕 銀屑病關節炎；濕熱血瘀型；抑免湯；清熱利濕通絡；涼血活血化瘀；盧芳

〔中圖分類號〕R255.6；R275 〔文獻標志碼〕B 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.08.002

〔Abstract〕 In the opinion of Professor Lu Fang， psoriatic arthritis of damp-heat and blood stasis type is due to exogenous wind cold and damp-heat evil， internal cause of dryness-heat of blood， and endogenous damp-heat and stasis toxin， which cause blockage of meridians and collaterals and qi and blood stasis in the skins and joints to develop the disease. This disease is treated by clearing heat， promoting diuresis， and dredging collaterals as well as cooling blood， activating blood circulation， and resolving stasis as the main principle. Based on the law guiding prescription， self-made Yimian decoction has significant clinical efficacy in treating psoriatic arthritis of damp-heat and blood stasis type.

〔Keywords〕 psoriatic arthritis； damp-heat and blood stasis； Yimian decoction； clearing heat， promoting diuresis， and dredging collaterals； cooling blood， activating blood circulation， and resolving stasis； Lu Fang

銀屑病關節炎是一種與銀屑病相關的炎性關節病，臨床上同時具有銀屑病皮疹特點和關節炎癥狀表現。其病程遷延，多反復發作，甚至晚期可出現關節的強直，活動功能障礙，最終導致殘疾[1]。在銀屑病患者中發病率較高，約為10%～30%[2]，在我國患病率大約為1.23%[3]。中醫將銀屑病關節炎歸屬于“白疕”和“痹證”范疇。西醫治療主要以非甾體類抗炎藥、激素和生物制劑等為主，治療上取得了一定效果，但不良反應較多，而中醫藥治療具有獨特的優勢，其療效也得到廣泛認可。

第三屆國醫大師盧芳教授，為全國中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫內科臨床、教學、科研幾十余載，中醫理論功底深厚，臨床經驗豐富，善用經典指導臨床，在治療風濕免疫性疾病方面有頗深的造詣，自擬中藥方抑免湯治療濕熱血瘀型銀屑病關節炎，臨床療效顯著，筆者有幸跟診學習，現將其治療經驗總結如下。

1 病因病機

中醫古籍中對銀屑病關節炎并無專述，依據其病因病機與臨床特點多為“白疕”和“痹證”的論述。《諸病源候論·瘡病諸候·干癬候》言“風濕邪氣，客于腠理，復值寒濕與氣血相搏所生。若其風毒氣多，濕氣少，則風沉入深，為干癬也”，指出銀屑病的發生原因為風寒濕之邪侵襲人體，客于肌腠，與氣血搏結，凝滯于肌膚而致。《素問·痹論篇第四十三》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹”，風寒濕三邪相合襲于機體，注于經絡，滯于關節、筋骨，痹阻氣血，瘀滯不通而為痹證。南宋·嚴用和《醫學全書》：“肺毒熱邪……生瘡癬”，將熱邪作為銀屑病發生的重要致病因素。而熱邪也可導致痹證的發生，在外者久處炎熱潮濕地區，感受濕熱之邪，邪氣壅于經絡、關節，痹阻經脈氣血而致熱痹；在內者，諸邪化熱，阻滯經絡，亦可致痹。《醫學入門·外集·卷五·外科·癰疽總論》：“疥癬皆血分熱燥，以致風毒克于皮膚，浮淺者為疥，深沉者為癬”，認為血熱、血燥是銀屑病發生的內因，同氣相求，亦招致在外之風毒侵于肌膚而成此病，且血熱、血燥久之可轉化為血瘀。痹證的發生也與血瘀關系密切，邪痹經脈，氣血運行不暢，血滯為瘀，如清·王清任《醫林改錯》云：“痹證有瘀血”，因此血瘀亦為痹證之因。從病機分析外邪客于腠理，肌膚不榮即為白疕，入于筋骨，經絡失養即為痹證，二者雖癥狀異而病因病機同。因此，銀屑病關節炎的發生多與感受風寒濕邪、熱邪、血分燥熱、血瘀密切相關。當代醫家郭會卿[4]認為銀屑病關節炎發生的病因病機為血分燥熱和血瘀，其中血瘀伴隨著疾病的全過程，故在治療時多以清熱涼血、滋陰養血、活血化瘀為法。宋欣偉[5]總結多年臨床經驗認為銀屑病關節炎急性期多為濕熱較盛，熱結成毒，在慢性遷延期熱入血絡，則出現濕熱血瘀并見，后期則有脾腎虧虛。婁多峰[6]以虛、邪、瘀理論為基礎，認為銀屑病關節炎以虛邪瘀三者共同作用為病因，氣血虧虛、外邪侵襲、熱毒痰瘀為病機，而虛邪瘀貫穿疾病始終。解發良[7]認為本病的皮膚表現多為邪毒襲表，郁而化熱，久之耗傷陰血，生風生燥，肌膚失養所致，陰虧血虛、生風生燥是本病的病機關鍵。

盧芳教授總結醫家經驗，認為銀屑病關節炎發生的病因為內、外兩方面，外為感受風寒濕熱之邪，內為血分燥熱，內生濕熱瘀毒，主要為風、濕、燥、熱、毒，閉阻經絡，氣血瘀滯肌膚關節，“不通則痛”，并且隨著病情的發展，皆可向血瘀方向轉化，血瘀貫穿疾病的全過程。其中濕熱二邪尤為重要，既可為外感，又可為內生，正如元·朱丹溪《格致余論》曰“六氣之中，濕熱為病，十之八九”。盧芳老師認為在北方天氣較偏寒濕，外感寒濕邪氣侵襲人體，痹阻肌腠經絡，日久不去反從熱化，易成濕熱痹阻之證，而且隨著現代人生活水平的提高，飲食結構改變，嗜食膏粱厚味辛辣食物，以及生活壓力倍增導致情志不暢，致使脾失健運，肝失疏泄，津液不布，濕熱內生。濕性重著，侵犯經絡，阻礙血行，可致血瘀；熱為陽邪，入血煎灼津液，凝聚致血瘀，濕熱血瘀為本病基本病機。濕熱之邪閉阻肌膚經絡，滯氣礙血，氣血運行不暢，留滯關節而有紅腫、疼痛、發熱，屈伸不利，皮膚失于濡養而發為紅斑、鱗屑、糜爛等皮損表現。本病遷延反復不愈，亦符合濕邪性黏膩纏綿的致病特點。

2 治療原則

盧芳教授立足于中醫整體觀念和辨證論治，治病求本，辨析病因病機，抓住疾病的本質。本病病機在濕熱血瘀，閉阻肌膚經絡。濕熱者當予利濕清熱，然濕為陰邪，祛濕清熱不可涼遏，又濕、飲、痰乃同屬同類邪氣，故遵循《金匱要略》“病痰飲者，當以溫藥和之”，在清熱祛濕的同時注重辛溫藥的運用，辛者行也散也，氣行而血不滯，血利則經絡通暢；血瘀者當予活血化瘀，盧老師集多年臨床經驗與研究，提出治療血瘀的原則“活血當分寒熱”[8]，化瘀同時，若兼有熱象者，須清熱、涼血、活血化瘀，故以清熱利濕通絡、涼血活血化瘀為治則，因瘀血為本病的重要病理因素，活血化瘀藥物在銀屑病關節炎治療中起重要作用[9]，故將活血化瘀貫穿于銀屑病關節炎治療始終，并通過多年的臨床治病觀察以及用藥經驗總結，立足于中醫理論根基，結合現代醫藥研究，自擬方藥抑免湯，并在自擬方基礎上加減治療銀屑病關節炎，臨床療效顯著。

3 方藥分析

自擬方抑免湯藥物組成：生地黃、連翹、牡丹皮、赤芍、黃芩、土大黃、虎杖、土黃芪、徐長卿。

生地黃、連翹為方中君藥。生地黃味甘，甘者補益，故可滋陰；性寒，寒可清熱，尤善清血分、營分之熱，質潤多汁，其滋補之力更勝。《神農本草經》：“主折跌絕筋，傷中，逐血痹，填骨髓，長肌肉，作湯除寒熱積聚，除痹。”生地黃不僅能清熱涼血除皮膚之疹，還能活血以除關節之痹，祛邪的同時又滋陰而不傷正。連翹性微寒，味苦，入心經，“諸痛癢瘡，皆屬于心”，既清心火，解瘡毒，又兼有消癰散結之功，善治癰腫瘡毒，為“瘡家之圣藥”。連翹又可散諸經氣血之凝聚，并能使營分熱邪外達至氣分，透出氣分而解，即葉天士《天溫熱論》所言“入營猶可透熱轉氣”。二者合用既清氣血之熱，又祛邪扶正，可謂標本兼治。牡丹皮、赤芍清熱涼血，活血散瘀，共為臣藥。牡丹皮苦、辛，微寒，清營分、血分實熱，涼血、散瘀消癰；赤芍味苦，性微寒，善走血分，活血散瘀，可除血分之郁熱而涼血散瘀，二者相須為用，其涼血之力倍增，瀉血中伏火，熱去則血涼，瘀血去而新血生。兩藥與生地黃合用，清熱涼血之力增強，既滋熱邪耗傷之陰，又祛熱邪灼傷經絡之瘀。土大黃、虎杖亦為臣藥。土大黃性味苦寒，清熱解毒，祛瘀，通便。《本草綱目拾遺》言：“破瘀，生新，治跌打，消癰腫，止血，治疥癬”，《質問本草》：“治疥癬最效”，可見土大黃亦為治療皮膚疥癬之要藥，臨床上多用土大黃治療銀屑病、皮炎等皮膚病[10]。虎杖味苦，性寒，清熱解毒，活血祛瘀，又是清熱利濕之良藥，兼利小便。二者配伍，利濕清熱，使濕熱毒邪從二便下泄而去，與連翹相配，清熱解毒之功益著。同時二者配伍既活血又止血，一收一散，使血止而不留瘀。黃芩性味苦寒，乃清熱燥濕之要藥，能入血分，氣血兩清。《本草正》言：“枯者清上焦之火，消痰利氣……尤祛肌表之熱，故治斑疹、鼠瘺、瘡瘍、赤眼。”尤善清上中焦之濕熱，肌膚之熱，且瀉火解毒力強。土黃芪，祛風利濕，活血解毒。徐長卿辛、溫，祛風除濕，通絡止痛，縱觀全方以清熱為主，輔以辛溫藥徐長卿，使之清熱而不涼遏，三藥共為佐使。全方諸藥配伍，祛邪不傷正，活血不留瘀，清熱不涼遏，共奏清熱利濕，活血化瘀之效。

4 臨證加減

盧芳教授臨床治療中注重辨癥加減用藥和引經藥的應用。病在頭面者，加川芎；病在上肢者加桑枝；病在下肢者加川牛膝，引藥力直達病所。若見關節腫熱者，加忍冬藤、絡石藤以清熱利濕消腫；若血不養筋而關節麻木拘攣者，加青風藤、海風藤、雞血藤以通經養血活絡，此皆取藤類藥通經活絡之效；若脊柱、骶髂關節疼痛者，加土鱉蟲、狗脊以強腰脊；若膝關節疼痛重者，加龜板、鹿角霜等益腎健骨止痛；若見高熱者，加石膏、知母，此為取白虎湯之義；若伴皮損鮮紅剝脫或密集有小膿點者加蒲公英、野菊花、紫花地丁、半邊蓮等清熱解毒；若銀屑病皮疹色紅顯著者，加紫草清熱涼血；若見舌質紫暗，有瘀點瘀斑，為血瘀之征象，加三棱、莪術以活血破瘀。

5 醫案舉例

患者朱某，女性，46歲，2017年8月12日初診，因“反復全身鱗屑樣皮疹伴多關節疼痛5年，加重2月”就診，自述5年前無明顯誘因出現雙下肢紅疹，呈鱗屑樣，未予重視，后皮疹逐漸增多，遍及全身，未有明顯瘙癢不適，并伴雙手指、足趾關節腫脹疼痛，當地醫院診斷為“銀屑病關節炎”，給予口服樂松緩解關節疼痛，間斷外涂藥膏（具體藥物不詳）治療，癥狀時輕時重。2月前癥狀加重，全身出現多發散在的銀屑樣皮疹，下肢皮疹融合成片狀，伴有瘙癢，皮疹色紅，局部有滲出，雙手指、足趾關節腫脹疼痛、壓痛，活動不利，伴皮溫升高，飲食尚可，睡眠可，二便正常。舌質暗紅，苔黃膩，脈弦滑。查體：雙手指、雙足趾關節腫脹、壓痛（+），局部發熱。下肢皮疹融合成片狀，局部有滲出，實驗室檢查：ESR82 mm/h，RF16 IU/mL，CRP 55 mg/L。中醫辨病辨證為濕熱血瘀型銀屑病關節炎，治以清熱利濕通絡，涼血活血化瘀。給予自擬方抑免湯加減：生地黃30 g，連翹20 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，虎杖15 g，土大黃10 g，黃芩15 g，徐長卿15 g，忍冬藤20 g，絡石藤20 g，白鮮皮15 g。14付，日1劑水煎服，分早晚飯后溫服。服藥期間囑患者清淡飲食，忌食辛辣刺激之物，不宜外涂激素藥膏。2017年8月26日二診，患者雙手指、足趾關節紅腫熱痛緩解，全身銀屑樣皮疹與之前相比消退，顏色變淡，無明顯瘙癢，皮疹滲出減少，偶感乏力，在前方基礎上去白鮮皮，加黨參15 g，玉竹10 g，14劑水煎服。2017年9月9日三診：雙腿及他處皮疹基本消失，無新發皮疹，無瘙癢，關節癥狀明顯改善，無腫熱，活動亦轉靈活，去忍冬藤、絡石藤，加生麥芽30 g，谷芽30 g，雞內金30 g，7劑水煎服。2017年9月16日四診：患者病情基本穩定，繼續予原方隨癥加減，鞏固治療。

6 小結

銀屑病關節炎是伴有銀屑病表現的關節病，病程遷延，易反復，目前病因與發病機制尚不明確，西醫治療雖見效快，但不良反應較多，而中醫治療有獨特的優勢。盧芳教授從中醫整體出發，辨證論治，治療濕熱血瘀型銀屑病關節炎從基本病因病機著手，以清熱利濕通絡、涼血活血化瘀為治則，根據臨床多年經驗自擬抑免湯，治病求本，方證相應，用藥精準，臨證辨癥加減，臨床療效明顯。

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