羊水NT—proBNP及cTnT水平與單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠結局的關系

張愛清　周祎　陳坤蘭　陳燕君

【摘要】目的探討羊水氨基末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）及心肌肌鈣蛋白T（cTnT）水平與單絨毛膜雙羊膜囊（MCDA）雙胎妊娠結局的關系。方法收集行羊水穿刺的MCDA雙胎100例，排除母體嚴重并發癥者及胎兒畸形者14例，共86例MCDA雙胎納入研究。按其并發癥分為雙胎輸血綜合征受血胎（TTTS-R）組37例、sIUGR大胎（sIUGR-L）組14例、sIUGR小胎（sIUGR-S）組14例，將至妊娠晚期母體及胎兒未發生并發癥的正常MCDA雙胎35例作為對照組。檢測并比較各組胎兒羊水中NT-proBNP、cTnT水平，分析其與分娩孕周及新生兒阿普加評分1 min分值的相關性。結果TTTS-R組、sIUGR-L/sIUGR-S組和對照組孕婦的年齡、檢測時孕周比較差異均無統計學意義（P均>0.05）。TTTS-R組羊水NT-proBNP水平高于其他3組（P均<0.008），TTTS-R組羊水cTnT水平高于sIUGR-L組、sIUGR-S組（P均<0.008）。86例MCDA中，減胎14例、引產7例、流產3例、胎兒宮內死亡4例，失訪12例，期待治療并且獲隨訪妊娠結局者共46例，其中對照組29例、TTTS-R組11例、sIUGR組6例。Spearman秩相關分析顯示，TTTS-R組的分娩孕周與羊水NT-proBNP水平呈負相關（rs=-0.415，P=0.020），且TTTS-R組新生兒阿普加評分1 min分值與NT-proBNP（rs=-0.412，P=0.031）及cTnT（rs=-0.641，P=0.022）水平有關。 結論TTTS-R的不良妊娠結局可能與胎兒心功能下降有關。

【關鍵詞】復雜性單絨毛膜雙胎；腦利鈉肽前體；心肌肌鈣蛋白T；胎兒心功能

【Abstract】ObjectiveTo investigate the relationship between the levels of brain natriuretic peptide precursor （NT-proBNP） and cardiac troponin T （cTnT） in amniotic fluid and the outcomes of monochorionic diamniotic twin pregnancies （MCDA）. MethodsA total of 100 MCDA cases undergoing amniotic fluid puncture were collected. Among them， 14 cases of severe maternal complications and fetal malformation were excluded and the remaining 86 MCDA cases were included in the study. According to maternal complications， all participants were divided into TTTS-R group（n=37）， sIUGR-L group（n=14）and sIUGR-S group（n=14）. Normal MCDA twins without maternal and fetal complications in the late pregnancy were assigned into the control group （n=35）. The NT-proBNP and cTnT levels in amniotic fluid were quantitatively detected and statistically compared among different groups. The correlation between NT-proBNP and cTnT levels and 1-min Apgar score was analyzed. ResultsThe age and gestational weeks did not significantly differ among all groups （all P>0.05）. The NT-proBNP level in amniotic fluid in the TTTS-R group was significantly higher compared with those in the other groups （all P<0.008）. The cTnT level in the TTTS-R group was considerably higher than those in the sIUGR-L and sIUGR-S groups （both P<0.008）. Of 86 MCDA cases， 14 cases were subject to fetal reduction， 7 of labor induction， 3 of abortion， 4 of intrauterine fetal death and 12 cases were lost to follow-up. Forty-six cases were expected to receive treatment and the pregnancy outcomes were obtained during follow-up including 29 cases in the control group， 11 in the TTTS group and 6 in the sIUGR group. Spearmans rank correlation analysis demonstrated that the gestational week of delivery was negatively correlated with the concentration of NT-proBNP in the amniotic fluid （rs=-0.415， P=0.020）， and the 1-min Apgar score was significantly correlated with the concentration of NT-proBNP（rs=-0.412， P=0.031）and cTnT（rs=-0.641， P=0.022）in the TTTS-R group. Conclusion The adverse pregnancy outcomes of TTTS-R are probably associated with the decline of fetal heart function.

【Key words】Complicated monochorionic diamniotic twins； Brain natriuretic peptide precursor； Cardiac troponin T； Fetal heart function

復雜性單絨毛膜雙胎是單絨毛膜雙胎特有的嚴重并發癥，常見的有雙胎輸血綜合征（TTTS）及選擇性宮內生長受限（sIUGR）。隨著宮內治療的開展，復雜性單絨毛膜雙胎胎兒存活率逐漸提高，存活胎兒近遠期并發癥越來越引起關注。TTTS胎兒容易出現心功能異常，存活胎兒中心血管系統并發癥也較常見。研究顯示，TTTS胎兒預后不僅與Quintero分期有關，也與胎兒心臟結構和功能密切相關[1-3]。有報道，sIUGR大胎出生后發現心臟右室流出道梗阻畸形[4]。sIUGR胎兒心功能與出生后血壓升高有關[5]。因此，評價胎兒心功能狀態對于復雜性單絨毛膜雙胎疾病嚴重程度的判斷、臨床管理和預后評估均有重要意義。

氨基末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）作為心功能客觀評價指標在臨床廣泛應用于成人及小兒心力衰竭患者的管理及預后評估中。有研究表明，胎兒臍血NT-proBNP水平不受母血影響[6]。心肌肌鈣蛋白T（cTnT）作為心肌細胞損傷的評價指標，在AMI的診斷和療效判斷中具有重要價值。目前國內外關于胎兒心臟損傷標志物的研究甚少，本研究旨在探討羊水NT-proBNP、cTnT水平檢測在復雜性單絨毛膜雙胎胎兒心功能評估中的應用價值。

對象與方法

一、研究對象

收集2014年3月至2015年12月在中山大學附屬第一醫院婦產科胎兒醫學中心行羊水穿刺的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎（MCDA）100例。納入標準：妊娠早期超聲診斷為MCDA。排除標準：母體有嚴重并發癥或合并癥者及胎兒畸形、胎兒心律失常者。排除14例胎兒畸形和（或）母體嚴重并發癥者后，余86例MCDA納入研究，其中正常MCDA 35例（40.7%），TTTS 37例（43.0%），sIUGR雙胎14例（16.3%）。本研究已通過中山大學附屬第一醫院醫學倫理委員會的審批，所有受試者均已簽署知情同意書。

二、分組標準

收集86例MCDA的臨床資料，按其并發癥分為TTTS受血胎（TTTS-R）組37例、sIUGR大胎（sIUGR-L）組14例、sIUGR小胎（sIUGR-S）組14例，對照組35例為至妊娠晚期母體及胎兒均未發生并發癥的MCDA者。其中TTTS的診斷標準：單絨毛膜雙胎中的受血兒羊水過多（孕周≤20周時最大羊水深度>8 cm，>20周時最大羊水深度>10 cm）、供血兒羊水過少（最大羊水深度<2 cm）[7]。sIUGR的診斷標準：單絨毛膜雙胎中顯著的生長不一致，即小胎兒的超聲估計體質量小于同孕周者的第10個百分位，而另一胎的生長發育正常[8]。

三、檢測方法

通過羊膜腔穿刺術收集羊水5 ml備用，羊水以1 600 轉/分離心15 min，取上清液，應用羅氏全自動電化學發光免疫分析Elecsys 2010儀定標，定標結果在參考值范圍再進行下一步檢測。測定羊水中 NT-proBNP、cTnT值，記錄檢測時間、溫度、濕度、質控值及檢測水平。NT-proBNP測定采用羅氏Cobas C 6000模塊化生化免疫分析系統及其配套試劑，cTnT水平測定采用強生Vitros 950生化檢測系統及其配套試劑。

四、觀察內容

記錄4組孕婦的年齡、檢測時孕周、羊水NT-proBNP、cTnT水平，以及分娩孕周、MCDA期待治療妊娠結局、新生兒阿普加評分1 min分值。

五、統計學處理

使用SPSS 22.0分析結果。符合正態分析的計量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK法；不符合正態分布的計量資料以中位數（上、下四分位數）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗。胎兒分娩孕周及新生兒阿普加評分1 min分值與羊水NT-proBNP、cTnT水平的相關性采用Spearman秩相關分析。P<0.05為差異有統計學意義，不符合正態分布的計量資料組間兩兩比較采用Bonferroni校正，即P<0.05/6=0.008為差異有統計學意義。

結果

一、各組孕婦的年齡、檢測時孕周比較

TTTS-R組、sIUGR-L/sIUGR-S組和對照組孕婦的年齡、檢測時孕周比較差異均無統計學意義（P均>0.05），見表1。表1TTTS-R組、sIUGR-L/sIUGR-S組

和對照組孕婦的年齡、檢測時孕周比較（±s）組別例數年齡（歲）孕周（周）對照組3530.5±4.425.8±2.0TTTS-R組3731.3±3.526.8±2.7sIUGR-L/sIUGR-S組1428.6±4.725.6±3.6F值2.2191.754P值0.1150.180二、各組胎兒羊水中NT-proBNP、cTnT水平比較

TTTS-R組羊水NT-proBNP水平高于其他3組（P均<0.008），其他3組羊水NT-proBNP水平兩兩比較差異均無統計學意義（P均>0.008）；TTTS-R組羊水cTnT水平高于sIUGR-L組、sIUGR-S組（P均<0.008），TTTS-R組與對照組比較差異無統計學意義（P>0.008），sIUGR-L組、sIUGR-S組和對照組羊水cTnT水平兩兩比較差異亦無統計學意義（P均>0.008），見表2及圖1。表2TTTS-R組、sIUGR-L組、sIUGR-S組

和對照組胎兒羊水NT-proBNP、cTnT水平

比較[中位數（上、下四分位數）]（pg/ml）組別例數NT-proBNPcTnT對照組351 272（940，1 731）b12.0（7.5，18.0）TTTS-R組374 385（2 597，7 396）a16.5（9.8，36.5）sIUGR-L組141 481（1 110，2 540）b7.5（3.0，13.8）bsIUGR-S 組141 224（754，1 920）b6.0（3.8，10.3）bH值85.70346.268P值<0.001<0.001注：aTTTS-R組中5例水腫胎兒羊水NT-proBNP水平（平均9 793 pg/ml）遠高于32例無水腫胎兒羊水NT-proBNP水平（平均3 761 pg/ml），P<0.001；與TTTS-R組比較，bP<0.008

1. 期待治療MCDA雙胎羊水NT-proBNP、cTnT水平及妊娠結局

86例MCDA中，減胎14例、引產7例、流產3例、胎兒宮內死亡4例，失訪12例，期待治療并且獲隨訪妊娠結局者共46例，其中對照組29例、TTTS-R組 11例、sIUGR組6例。各組羊水NT-proBNP、cTnT水平及妊娠結局見表3。

2.相關性分析結果

TTTS-R組的分娩孕周與羊水NT-proBNP水平呈負相關（rs=-0.415，P=0.020），且其新生兒阿普加評分1 min分值與NT-proBNP（rs=-0.412，P=0.031）及cTnT（rs=-0.641，P=0.022）水平有關。對照組、sIUGR-L組、sIUGR-S組的分娩孕周及新生兒阿普加評分與羊水NT-proBNP及cTnT水平無關（P均>0.05），見表4、5。

討論

在成人心血管疾病的診斷和治療中，心臟標志物的應用對明確臨床診斷有重要價值。近年研究顯示，腦利鈉肽在心血管疾病的診斷、治療及預后評估等方面均有重要的臨床價值，心臟受到牽引力后，腦利鈉肽就開始由心肌細胞合成，血清中腦利鈉肽水平與心力衰竭程度相關，腦利鈉肽是反映心力衰竭及其嚴重程度的客觀指標，廣泛應用于小兒和成人心臟病及心功能的檢測[9-10]。腦利鈉肽在胎兒心血管領域的臨床研究及應用相對較少。Walther等[9]報道，腦利鈉肽系統在胚胎與胎兒發育階段的釋放機制與成人類似。既往研究表明，羊水、臍血中BNP的水平不受母血的影響[10]。由于NT-proBNP和腦利鈉肽的來源和臨床檢測意義相同，而NT-proBNP較腦利鈉肽穩定且半衰期較長，檢測方法更精確，因此臨床目前常使用NT-proBNP作為檢測心功能的指標。人cTnT用于診斷心肌缺血性梗死的敏感度和特異度均較高。近10年的臨床實踐證實，cTnT是目前臨床敏感度和特異度最高的心肌損傷標志物，已成為心肌組織損傷最重要的診斷依據。血清cTnT的水平變化不受年齡、性別、病變部位的影響，在心肌細胞完整的情況下，cTnT不能透過細胞膜進入血液，當心肌細胞膜受損時，游離型的cTnT可以從胞漿逸出，進入血液。Stefanovic等[11]報道，正常妊娠胎兒羊水未能檢測到cTnT，而在合并胎兒水腫、胎兒宮內死亡等胎兒發育異常者羊水中可檢測到cTnT，提示胎兒羊水cTnT水平并不受母體影響。NT-proBNP是由心室張力增大引起，而cTnT是由心肌細胞受損釋放。因此，檢測復雜性MCDA羊水心臟功能標志物NT-proBNP及心肌損傷標志物cTnT可了解胎兒心功能下降及心肌早期損傷情況，為臨床管理及預后評估提供更多資料。

在復雜性MCDA中，國外僅有少數幾篇文獻對TTTS及sIUGR雙胎胎兒羊水NT-proBNP進行研究。Bajoria等[12]研究顯示，TTTS-R羊水中NT-proBNP水平高于供血胎及正常MCDA，且與心功能下降的嚴重程度相關。Van Mieghem等[13]檢測56例TTTS雙胎及12例正常MCDA羊水BNP及cTnT水平，結果顯示TTTS胎兒羊水中兩者水平均升高，提示羊水cTnT可評估受血胎心功能受損情況。Fujioka等[14]對TTTS進行研究，結果顯示以選擇性激光胎盤血管凝固術（SFLP）干預者在出生時羊水和臍血中NT-proBNP水平比未進行SFLP者低，可能與胎兒心功能得到改善有關。

本研究中，TTTS-R的羊水NT-proBNP及cTnT水平高于正常MCDA胎兒，這與前人研究結果一致[13]。受血胎兒血容量增多心臟前負荷增大，心肌張力加大導致腦利鈉肽分泌增加。同時，我們還發現，TTTS-R的NT-proBNP及cTnT水平均高于sIUGR雙胎，這表示在這2種雙胎中TTTS-R的心功能受損最嚴重，這也與臨床中我們觀察到的現象相符。TTTS-R的羊水中cTnT水平的升高提示胎兒心臟不僅功能上發生了改變，在結構上其心肌細胞也發生了損害，這也可能是胎兒出現遠期心血管并發癥的原因之一。

本研究中，5例出現水腫的TTTS-R羊水NT-proBNP水平高于無水腫胎兒，這也與前人的研究結果類似[15-17]。這主要是因為TTTS-R水腫為心源性，而NT-proBNP水平與心力衰竭嚴重程度相關[20]。因此，TTTS-R水腫胎兒羊水NT-proBNP水平升高。值得注意的是，研究中1例TTTS-R無水腫，其羊水NT-proBNP水平卻遠遠高于同期患者，達到14 110 pg/ml，這可能與該例病情進展迅速呈跳躍式發展有關，此例自停經16周起每2周均行超聲檢測未出現異常，直至28周時發病即診斷為TTTS Ⅲ期，胎兒血流動力學急劇變化導致心功能紊亂，此病例雖盡快終止妊娠，TTTS-R出生后仍出現心力衰竭癥狀。有學者報道，在母胎Rh血型不合導致溶血性貧血胎兒中，進行宮內輸血后由于血容量的增加及血流動力學的急劇變化，臍血腦利鈉肽水平比輸血前升高[19]。因此，對于臨床中出現羊水NT-proBNP水平升高而TTTS-R無水腫時，胎兒有發生心力衰竭甚至死亡的風險，此時應嚴密監測，及時采取干預措施避免胎兒宮內死亡。

Fujioka等[20]的研究顯示，在sIUGR雙胎的羊水NT-proBNP高于正常MCDA，且與胎兒體質量差有關，體質量差越大，NT-proBNP水平越高。Perez-Cruz等[21]的研究顯示，IUGR胎兒的腦利鈉肽水平均高于正常胎兒，胎兒不僅心功能下降且心肌細胞出現損傷。本研究中，sIUGR大胎與小胎之間的NT-proBNP、cTnT水平比較差異均無統計學意義，可能與僅有14例sIUGR雙胎，樣本量較少有關。日后我們將進一步增加樣本量，對sIUGR雙胎羊水NT-proBNP及cTnT水平進行檢測，了解胎兒心功能狀態及心肌細胞損傷情況。

Lee等[17]報道，動靜脈瘺導致心力衰竭的骶尾部畸胎瘤新生兒，其病死率與胎兒臍血NT-proBNP升高有關。新生兒阿普加評分1 min分值可反映胎兒宮內情況。本研究顯示，TTTS-R的分娩孕周及新生兒阿普加評分1 min分值與NT-proBNP及cTnT水平呈負相關，提示TTTS-R不良妊娠結局可能與胎兒心功能下降有關。本研究選擇期待治療的病例數有限，日后需擴大病例數量以減少誤差；下一步研究需隨訪患兒出生后心功能及遠期心血管疾病情況。

綜上所述，TTTS-R羊水NT-proBNP、cTnT水平高于正常MCDA及sIUGR雙胎，提示其心功能下降、心肌細胞受損。TTTS-R不良妊娠結局可能與胎兒心功能降低有關。

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（收稿日期：2018-05-23）

（本文編輯：林燕薇）