劉云鵬教授辨治不孕癥六法

張家瑋 余婷 黃纓

〔摘要〕 國家級名醫劉云鵬教授認為不孕癥的發生濕寒熱邪侵襲為標，肝脾腎功能失調為本，臨床靈活運用清熱利濕法、清熱化瘀法、溫經活血法、補腎養血法、舒肝健脾法、脾腎雙補法六法治療不孕癥，臨床療效滿意。

〔關鍵詞〕 不孕癥；清熱利濕；清熱化瘀；溫經活血；劉云鵬

〔中圖分類號〕R271.14 〔文獻標志碼〕B 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.08.014

〔Abstract〕 Professor Liu Yunpeng， a famous doctor in China， believes that the developmentof infertility is associated withthe invasion of dampness， coldness， heat， and pathogens as manifestation and liver， spleen， and renaldysfunction as the root cause. A satisfactory clinical outcome can be achieved by the flexible use of the heat-clearing anddiuresis-promoting， heat-clearing andblood stasis-removing， meridian-warming and blood circulation-activating， kidney-tonifying and blood-nourishing， liver-soothing and spleen-strengthening， and spleen-and kidney-tonifying methods in clinical practice.

〔Keywords〕 infertility； heat-clearing and diuresis-promoting； heat-clearing and blood stasis-removing； meridian-warming and blood circulation-activating； Liu Yunpeng

不孕癥的發病率為10%～15%[1]，而引起不孕的因素眾多，且治療不孕癥難度大，現這一疾病業已成為嚴重影響育齡婦女身心健康的公共衛生問題[2]。劉云鵬是首批湖北中醫大師，國家中醫藥管理局第一批、第四批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。劉老師行醫濟世80余年，積累了豐富的臨床經驗[3]，治療不孕癥效果顯著，現將劉老師治療不孕癥經驗整理并介紹如下以饗同道。

1 病因病機

1.1 濕寒熱邪侵襲為標

風寒暑濕燥火均可致病，如《素問·至真要大論》言：“夫百病之始生也，皆生于風、寒、暑、濕、燥、火”[4]。但劉老師認為就不孕癥而言，濕、寒、熱三邪最能致病。濕為陰邪，濕性趨下，易傷陰位[5]。外濕侵襲機體后，循經下注，滯留下焦胞宮導致盆腔感染、輸卵管粘連或堵塞等問題均可造成不孕。寒為陰邪，易傷陽氣[6]，其性收引。現代女性為追求時尚，在飲食及著裝上貪涼，導致女性易于感受寒邪。寒邪侵襲胞宮后不僅會引起痰濕、瘀血等病理產物而導致繼發不孕，亦可使沖任胞宮失于溫煦而不得載胎、養胎。熱為陽邪，其性番灼，易耗氣動血。熱邪結聚沖任胞宮，使氣血壅滯，胞脈不通以致不得受孕；亦可見孕后因熱邪擾動，迫血妄行而發為胎動不安、胎漏等使妊娠不能善終。臨床中單一邪氣致病較為少見，而多見濕熱相合或寒濕互結而引起不孕，可見濕、寒、熱三邪中濕邪是主要的致病因素。因此劉老師又言：“外感因素以寒、濕、熱之邪為主，尤以濕多見。”[7]

1.2 肝脾腎功能失調為本

不孕癥的病位雖然在胞宮，但劉老師認為究其本源，不孕與肝脾腎失調密切相關。腎藏精，主生殖[8]。腎精為生殖活動的物質基礎，腎精不足則卵泡不能成熟、胞宮發育不全；腎陽虧虛，命門火衰則胞宮失于溫煦，生殖機能低下；腎陰由腎精所化，腎陰虛耗則沖任、胞宮失養不能載胎。以上腎的虛損性病機均有礙沖任胞宮生發氤氳之氣而不能受精成孕。即《圣濟總錄·婦人無子》言：“論曰，婦人無子者，沖任不足，腎氣虛寒也”[9]。女子以肝為先天[10]，劉老師認為婦人不孕多責之于肝。肝郁氣滯，氣不行津，津聚成痰，痰膈胞宮；氣為血之帥，氣滯無以行血，血瘀胞宮；氣滯日久，郁而生熱，濕邪外襲與熱相結循肝經下注灼傷沖任。以上肝失調達所形成的痰濕、瘀血等病理產物均可造成不孕。脾為后天之本，氣血生化之源，與肝腎協同參與女性的生殖活動。肝脾同居中焦，肝木乘克脾土則發為肝郁脾虛之侯；脾為后天之本[11]，腎為先天之本，二者生理上相互資生，病理上相互影響。腎虛則無以溫煦脾土，脾虛則無以滋養腎水，久而發為脾腎兩虛之侯。以上病理變化均有可能出現帶下及月經的異常繼而不孕。

2 辨治六法

劉老師在正確認識不孕病因病機的基礎上，形成了標本兼顧的治療思路，以祛邪治標，以調補治本。并據此思路總結出治療不孕癥的治法與常用方藥。

2.1 清熱利濕法

經期、產后血室正開，房事不節致濕熱內侵；或素有帶下病，濕熱蘊結，流注沖任，使沖任不得相資，胎孕難成。治宜清熱利濕。適用于不孕癥見帶下量多色黃，味臭，陰癢，舌紅苔黃膩，脈弦滑之濕熱下注患者。方用止帶湯加減。藥用：豬苓10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，茵陳12 g，滑石20 g，通草10 g，黃柏12 g，梔子10 g。

2.2 清熱化瘀法

經期、產后或流產后，不慎感熱，血遇熱成瘀；胞宮瘀血留滯，久郁化熱，瘀熱阻滯胞脈，兩精不能結合，以致不孕。治宜清熱化瘀。適用于不孕癥見少腹疼痛或腰痛，小便短赤，舌紅苔黃，脈弦數之濕熱瘀結患者。方用柴枳敗醬湯加減。藥用：柴胡10 g，炒枳實12 g，赤白芍各15 g，炙甘草6 g，三棱12 g，莪術12 g，丹參20 g，香附12 g，川牛膝12 g，紅藤20 g，敗醬草20 g，酒大黃6 g。

2.3 溫經活血法

經期、產后或流產后，不慎感寒，血遇寒成瘀，血行不暢，瘀血阻滯胞脈，兩精不能結合，以致不孕。治宜溫經活血。適用于不孕癥見小腹冷痛，得溫痛減，手足厥冷，乏力，經暗有塊，舌淡苔白，脈沉之寒凝血瘀患者。方用少腹逐瘀湯加減。藥用：小茴香12 g，干姜10 g，延胡索20 g，川楝子12 g，五靈脂15 g，沒藥15 g，川芎10 g，肉桂6 g，赤芍15 g。

2.4 補腎養血法

先天稟賦不足，或墮胎小產，房勞不節損傷腎氣精血，胞脈失養，不能攝精成孕。治宜補腎養血。適用于久婚不孕，月經后期或量少，腰膝酸痛，舌淡苔薄，脈沉細之精虛血少患者。方用益五合方加減。藥用：當歸12 g，川芎10 g，熟地黃12 g，白芍15 g，丹參20 g，香附12 g，白術15 g，益母草12 g，茺蔚子12 g，菟絲子15 g，覆盆子12 g，枸杞子15 g，車前子10 g，五味子10 g。

2.5 舒肝健脾法

精神抑郁，肝氣郁結，橫逆犯脾，氣血生化乏源，血海不充，可致閉經、崩漏、月經不調等，乃至不孕。治宜舒肝健脾。適用于不孕癥見經前乳房脹痛，情緒急躁，常呃逆嘆息，食納欠佳，大便偏稀，舌淡苔薄黃，脈弦數之肝郁脾虛患者。方用調經I號加減。藥用：柴胡10 g，當歸12 g，白芍15 g，茯苓10 g，炙甘草6 g，香附12 g，郁金10 g，川芎10 g，益母草15 g。

2.6 脾腎雙補法

憂思、飲食不節、悲傷、驚恐過度，損傷脾腎，充任失養，不能攝精成孕，而導致不孕。治宜脾腎雙補。適用于孕早期腰痛，小腹或墜或痛，胎動下血，舌淡苔薄，脈沉弱無力之脾腎兩虛先兆流產患者。亦可用于滑胎患者的孕前及孕后的預防治療。方用固胎湯加減。藥用：黨參30 g，炒白術30 g，扁豆15 g，炒白芍15 g，炙甘草6 g，熟地黃30 g，山茱萸15 g，杜仲12 g，枸杞子15 g，續斷15 g，桑寄生15 g，炒白芍30 g。

3 典型案例

史某，女，24歲，已婚。初診：2006年11月16日。婚后1年未孕，月經2月余未潮。末次月經2006年9月9日，量中，色黯，夾小血塊。刻下癥見：心情抑郁，乳房脹痛，胸悶，偶感腹痛，精神睡眠差，納食可，二便調，舌紅苔薄黃，脈弦，78次/min。自測尿HCG（-）。排卵監測、子宮輸卵管造影，抗精子抗體等檢查未見明顯異常。證屬肝郁氣滯血瘀證，治以疏肝健脾、活血調經，方用調經Ⅰ號方加味：柴胡9 g，當歸9 g，白芍9 g，白術9 g，茯苓9 g，甘草3 g，香附3 g，郁金9 g，川芎9 g，益母草15 g，絡石藤20 g，王不留行15 g，懷牛膝12 g，蘇木15 g，澤蘭15 g，14劑。

二診：2006年11月30日。月經未潮，乳房脹痛較前緩解，帶下色黃，有臭味，舌紅苔黃，脈弦滑。守上方加蒲公英30 g，敗醬草30 g，白花蛇舌草30 g，7劑。

三診：2006年12月7日。月經昨日來潮，量中等，色紅，夾少許血塊，腰酸痛，舌淡暗苔白，脈弦滑。正值經期，仍有瘀血之象，治以活血通經之法，方選益母生化湯加味。藥用：當歸24 g，川芎9 g，桃仁9 g，甘草6 g，炮姜6 g，益母草15 g，菟絲子15 g，杜仲12 g，桑寄生12 g，茜草炭10 g，烏賊骨15 g，7劑。

四診：2006年12月14日。月經昨日盡，量中等，色紅，夾少許血塊，經行較順暢，偶有腰酸痛。舌紅苔薄白，脈弦。治以補腎養血，方選益五合方。藥用：當歸10 g，川芎10 g，熟地黃12 g，白芍10 g，丹參20 g，白術9 g，茺蔚子12 g，香附10 g，益母草15 g，覆盆子10 g，菟絲子20 g，枸杞子20 g，車前子10 g，五味子9 g，杜仲12 g，桑寄生12 g，14劑。患者繼服此方加減30余劑后，因月經到期未潮，測尿HCG（+）。

按語：“求子之法，莫先調經”[12]，此案中患者不孕與月經后期并見，二者皆由肝郁不舒所致，因此不妨從調經著手以助孕。劉老師自擬調經Ⅰ號方治療，方在逍遙散的基礎上加減而來，用逍遙散疏肝扶脾，加香附、郁金增強疏肝行氣之力，川芎、益母草行氣活血調經，另加絡石藤、王不留行、懷牛膝、蘇木、澤蘭以增強活血通經之力；二診患者見帶下色黃、有臭味等濕熱下注之癥，仍以前方加味蒲公英、敗醬草、白花蛇舌草兼以清熱利濕；三診患者月經已潮，但仍有瘀血之癥，方擬益母生化湯加味。此方由生化湯加味益母草而成，以通因通用之法調暢經血，同時輔以茜草炭、烏賊骨，取其行中有收之意；四診時，患者月經已盡，因接近排卵期，當以補腎養血助孕為要。方用益五合方加味，方中四物湯合丹參養血活血，另配五子衍宗丸補益腎精以種子。全方點睛之處在于白術與香附同用。香附為“氣病之總司，女科之主帥”[13]，用以疏肝理氣開郁；白術健脾以益生化之源，二藥同用肝脾同調。諸藥共奏補腎養血調肝健脾之效。此案體現了劉老師祛邪與調補并重的治療思路，以調經著手，再祛散外來之邪，最后行助孕之功。藥后經水調暢，外邪得散，精血充沛，孕育自成。

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