止痛健骨方治療痰瘀互結型膝關節滑膜炎臨床觀察

李小東 蘇新平 譚旭儀 羅海恩 何燦宇 黃剛 張道偉

〔摘要〕 目的 觀察止痛健骨方治療膝關節滑膜炎（痰瘀互結型）的臨床療效。方法 膝關節滑膜炎（痰瘀互結型）患者共64例，將其隨機分為治療組和對照組，每組32例。對照組治以膝關節穿刺術并聯合塞來昔布膠囊口服，治療組在對照組的基礎上配合止痛健骨方口服，兩組療程均為28 d。對兩組治療結束后的療效及治療14 d、28 d的觀察指標進行統計分析。結果 兩組總有效率差異無統計學意義（P>0.05）；治療組的臨床治愈率明顯高于對照組（P<0.05）。治療后14 d、28 d，兩組膝關節周徑、VAS評分、WOMAC評分、關節液中IL-1及TNF-α的含量均較治療前下降（P<0.05）；兩組治療后14 d、28 d，關節VAS疼痛評分、WOMAC評分、關節液中IL-1與TNF-α的含量比較，治療組下降程度均大于對照組（P<0.05）。治療后14 d兩組間關節周徑對比差異無統計學意義（P>0.05）；治療后28 d，治療組平均膝關節周徑短于對照組（P<0.05）。結論 止痛健骨方配合塞來昔布膠囊聯合膝關節穿刺術治療痰瘀互結型膝關節滑膜炎，療效優于塞來昔布膠囊聯合膝關節穿刺術；止痛健骨方治療痰瘀互結型膝關節滑膜炎具有良好的效果及安全性。

〔關鍵詞〕 膝關節滑膜炎；止痛健骨方；關節穿刺術；痰瘀互結；臨床觀察

〔中圖分類號〕R274.9；R686.7 〔文獻標志碼〕B 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.08.016

〔Abstract〕 Objective To investigate the clinical effect of Zhitong Jiangu Decoction in the treatment of knee synovitis with the syndrome of intermingled phlegm and blood stasis. Methods A total of 64 patients with knee synovitis with the syndrome of intermingled phlegm and blood stasis were enrolled and randomly divided into treatment group and control group， with 32 patients in each group. The patients in the control group were given knee joint cavity paracentesis combined with celecoxib capsules， and those in the treatment group were given Zhitong Jiangu Decoction in addition to the treatment in the control group. The course of treatment was 28 days for both groups. A statistical analysis was performed for clinical outcome after treatment and observation indices on days 14 and 28 of treatment. Results There was no significant difference in overall response rate between the two groups （P>0.05）， and the treatment group had a significantly higher clinical cure rate than the control group （P<0.05）. On days 14 and 28 of treatment， both groups had significant reductions in the circumference of the knee， Visual Analogue Scale （VAS） score， Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index （WOMAC）， and levels of interleukin-1 （IL-1） and tumor necrosis factor-α （TNF-α） in the synovial fluid （P<0.05）， and the treatment group had significantly greater reductions in VAS score， WOMAC， and levels of IL-1 and TNF-α in the synovial fluid than the control group （P<0.05）. On day 14 of treatment， there was no significant difference in the circumference of the knee between the two groups （P>0.05）， and on day 28 of treatment， the treatment group had a significantly shorter mean circumference of the knee than the control group （P<0.05）. Conclusion Zhitong Jiangu Decoction combined with celecoxib capsules and knee joint cavity paracentesis has a better clinical effect than celecoxib capsules combined with knee joint cavity paracentesis in the treatment of knee synovitis with the syndrome of intermingled phlegm and blood stasis. Zhitong Jiangu Decoction has good efficacy and safety in the treatment of knee synovitis with the syndrome of intermingled phlegm and blood stasis.

〔Keywords〕 knee joint synovitis； Zhitong Jiangu Decoction； knee joint cavity paracentesis； syndrome of intermingled phlegm and blood stasis； clinical observation

膝關節滑膜炎是臨床中發病率較高的骨科疾病，是因膝關節急、慢性損傷及關節退行性改變等病變引起滑膜水腫、滲出，導致關節腔內積液的一種無菌性炎癥反應[1-2]。其病理特征為關節滑膜組織增厚，滑膜毛細血管擴張、充血、滲出，滑膜的分泌與吸收功能失衡，關節腔內積液導致壓力增高，微循環受阻，引起無菌性炎癥反應。膝關節腫脹、疼痛及屈伸活動受限是其主要臨床表現，嚴重者可出現關節畸形、功能喪失[3-4]。目前臨床的主要治療目標是減少滑膜滲出，降低腔內壓力，鎮痛，最大限度地改善功能。膝關節穿刺術抽除積液是治療膝關節滑膜炎的常用對癥治療方法，其短期效果確切，但病情容易反復[5]。治療本病常需用非甾體抗炎藥，其中塞來昔布膠囊作為環氧化酶-2選擇性抑制劑因在短期使用中具有更好的消化系統安全性而被廣泛運用[6-8]，但隨著該藥物使用時間的延長以及劑量的增加，可能會增加發生嚴重心血管疾患及肝損傷的風險[9-11]。通過傳統中醫中藥治療本病具有明確的療效，并可降低副反應的發生率，減少治療費用，提高整體治療效果[5，12]。本研究在口服塞來昔布膠囊聯合膝關節穿刺抽液的基礎上，配合口服止痛健骨方治療膝關節滑膜炎（痰瘀互結型），并觀察其臨床療效，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2016年8月至2017年10月期間，選取湖南省中醫藥研究院附屬醫院骨傷科門診患者共64例，根據就診次序，運用隨機數字表法將患者隨機分為兩組，治療組和對照組各32例，兩組基線資料差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《成人膝關節滑膜炎診斷與臨床療效評價專家共識》[13]：（1）青壯年，有外傷史或勞損史；（2）中老年，尤其體胖者；（3）膝關節腫脹；（4）膝關節脹悶不適或脹痛；（5）膝關節完全屈曲或伸直時有脹悶不適感或脹痛感明顯加重；（6）觸診皮溫可增高，按之波動；（7）壓痛，痛點游走不定，可位于最初受損處；（8）浮髕試驗（+），或核磁共振（或B超）檢查發現關節有過多積液；（9）關節穿刺液為黃色（或淡黃色）的液體，其表面無脂肪滴；（10）股四頭肌萎縮。符合（3）、（4）兩項，并有其它任意兩項者，可確診為膝關節滑膜炎。

1.2.2 中醫診斷標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[14]，痰瘀互結證：關節疼痛，腫脹積液，觸之或有增厚感，活動受限，或肌肉萎縮，舌紫暗或有斑點，苔薄白，脈滑或濡。

1.2.3 納入標準 （1）符合上述西醫與中醫診斷標準者；（2）年齡18歲以上，65歲以內；（3）近1月內未進行相關治療；（4）自愿參加本臨床試驗且簽署知情同意書者。

1.2.4 排除標準 （1）對本研究藥物中已知成分過敏或過敏體質者；（2）同時患有造血、肝、腎、心腦血管等系統的嚴重原發病，或精神病患者；（3）合并感染性關節炎、血友病性關節炎、結核性關節炎患者；（4）妊娠或哺乳期婦女，近期有生育計劃者；（5）不能按計劃治療，或無法判定療效及無法隨訪者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 施行膝關節穿刺抽液術，并配合塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20120062，0.1 g/片）內服。關節穿刺抽液方法：患者仰臥位伸直膝關節，取髕骨外上緣處與股外側肌交界處為穿刺點，常規消毒，穿刺成功后將積液盡可能抽盡，無菌輔料覆蓋后予彈力繃帶加壓包扎；每7 d穿刺1次，4周為1個療程，若膝關節無明顯腫脹，則不予穿刺。塞來昔布服法：100 mg/次，早晚各1次，飯后口服。

1.3.2 治療組 在對照組的治療基礎上，聯合止痛健骨方口服，方藥組成：當歸12 g，白芥子（炒）12 g，豬牙皂1.5 g，丹參10.5 g，鹿角霜7.5 g，黃芪9 g，鱉甲7.5 g，乳香（醋制）7.5 g，沒藥（醋制）7.5 g，陸英9 g，獨活3 g，千年健9 g。該方由本院煎藥房代煎。服法：1日1劑，分2次溫服：早、晚各1次，于餐后30 min服用，服用4周為1個療程。

兩組皆以4周為1個療程，共治療1個療程。

1.4觀察指標

1.4.1 關節腫脹、疼痛及功能評價指標 膝關節腫脹程度通過分別測定治療前、后關節周徑進行評估，測量方法如下[13]：患者仰臥位并自然伸直膝關節，醫者用軟尺分別通過髕骨的上極緣、上下極緣中點及下極緣進行測量。測量時，要求皮尺所圍平面與下肢縱軸保持垂直，取三者均值為膝關節周徑。疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）評估[15]，VAS評分越高，說明疼痛程度越嚴重；關節功能采用WOMAC量表評估[16]，WOMAC評分越高，說明關節功能越差。

1.4.2 關節液炎癥因子含量測定 分別取治療前（即第1次抽液）、治療后第14天以及第28天的關節液1～2 mL，將所得標本以3 000 r/min的速度，離心10 min后取上清，于-80 ℃凍存，待治療完成后采用酶聯免疫吸附測定法（ELISA）測定白細胞介素1（Interleukin-1，IL-1）、腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α）含量。

1.5 療效評定標準

參考《中藥新藥臨床研究指導原則》中膝關節滑膜炎療效標準制定[14]：（1）臨床痊愈：無疼痛，腫脹及積液消失，關節具有正常的活動范圍；（2）顯效：疼痛、腫脹及積液大部分消失，膝關節活動度基本正常；（3）有效：積液減少，余留輕微腫痛，關節活動度在正常值的1/2以上；（4）無效：與治療前相比無明顯變化，仍有疼痛、積液或明顯滑膜增厚，關節活動明顯受限。總有效率=有效率+顯效率+臨床痊愈率。

1.6 統計分析方法

使用SPSS 17.0統計軟件處理分析本試驗數據，計量資料用“x±s”表示，采取t檢驗；組內對比，其差值服從正態分布則采取配對t檢驗，否則運用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料采用？字2檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

參與試驗患者均獲得全程隨訪，其治療前后不良反應、臨床療效及觀察指標如下。

2.1 兩組不良反應比較

治療組未出現不良反應；對照組出現1例腹瀉、2例消化不良，其余未見不良反應。兩組不良反應的發生率差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 兩組臨床療效比較

兩組治療后總有效率之間的差異無統計學意義（P>0.05）；治療組的臨床痊愈率明顯高于對照組（P< 0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后膝關節周徑、VAS及WOMAC評分比較

兩組治療前膝關節周徑、VAS及WOMAC評分對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。兩組治療后14、28 d，膝關節周徑、VAS及WOMAC評分均較治療前顯著下降（P<0.05）。治療后14 d兩組間關節周徑對比差異不顯著（P>0.05）；治療后28 d，治療組平均膝關節周徑短于對照組（P<0.05）。治療后14、28 d，關節VAS疼痛評分及WOMAC評分對比，治療組低于對照組（P<0.05）。見表3-5。

2.4 兩組治療前后關節液炎癥因子含量比較

兩組治療前關節液內IL-1、TNF-α含量對比，差異無統計學意義（P>0.05），具可比性；兩組治療后14、28 d，患者IL-1、TNF-α含量均較治療前顯著下降（P<0.05）；其下降程度對比，治療組優于對照組（P<0.05）。見表6、7。

3 討論

膝關節滑膜炎在中醫可歸屬于“鶴膝風”“痹證”“筋傷”等疾病范疇，《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，認為痹證與風寒濕三種邪氣密切相關。《素問·脈要精微論》曰：“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣”，認為膝之屈伸功能障礙可從肝腎論治。《素問·刺法論》有“正氣存內，邪不可干”之說，本院朱克儉研究員認為該疾患的病機要點是本虛兼有標實，多因肝腎不足、正氣虧虛，加之風寒濕熱內侵、跌仆勞損，以致經絡閉阻，氣滯血瘀，氣行不暢則水濕內停，聚而成痰，痰與瘀凝結于關節。應治以活血化瘀、祛痰通絡、強筋健骨。

止痛健骨方是朱克儉研究員用于治療膝關節滑膜炎、骨性關節炎等疾病的常用方，是根據其多年的臨床經驗及膝關節滑膜炎的病因病機而建立，是以活絡效靈丹為基礎加入數味祛痰消腫、補肝腎強筋骨類藥物而組成，對患者有良好的療效。該方以當歸補血活血、通絡止痛，白芥子多用于痰濕流注，可止關節麻木疼痛，具有豁痰通絡、散腫定痛之功，兩者皆為君藥；方中丹參具有活血通經、化瘀止痛之功，可增強當歸活血止痛之效；豬牙皂可祛痰通竅、散結消腫，用以加強白芥子祛痰消腫之功；鹿角霜溫腎助陽，入肝、腎經而補肝腎強筋骨，以兼顧其本虛；以上三味為臣藥。方中黃芪補氣養血、利水消腫、行滯退痹，不僅用以補虛損、強筋骨，且可消腫脹、解痹痛；鱉甲滋肝補腎、消瘀破癥，可佐助君臣藥補益肝腎、強筋健骨，并通絡而止痛；乳香與沒藥可治諸肢體關節疼痛，可進一步加強全方活血消腫止痛的效果；千年健、獨活、陸英可通經活絡、除濕消腫；以上七藥為佐藥。全方共奏化痰通絡、祛瘀止痛、強筋健骨之效，針對膝關節滑膜炎中痰瘀互結所致的關節疼痛、腫脹、積液、功能受限等癥具有良好療效。導師蘇新平等[17-20]研究發現，止痛健骨方能抑制兔KOA模型關節軟骨中TNF-α、MMP-1、IKKα、NF-κBmRNA的表達，降低關節軟骨的Mankin評分，能夠抑制膝關節滑膜的增生和炎癥反應。

本研究結果表明：口服止痛健骨方、塞來昔布膠囊聯合膝關節穿刺抽液治療痰瘀互結型膝關節滑膜炎療效確切，能夠有效減輕關節腫脹程度、改善關節功能、緩解疼痛以及降低關節液內IL-1、TNF-α的含量，療效優于內服塞來昔布膠囊聯合膝關節穿刺抽液。綜上所述，止痛健骨方對治療痰瘀互結型膝關節滑膜炎具有良好的效果及安全性，具有臨床推廣的價值；其治療膝關節滑膜炎的作用機制與抑制IL-1和TNF-α的表達有關，IL-1和TNF-α是NF-κB信號通路的下游產物，結合前期研究結果，可推斷其治療膝關節滑膜炎的機制可能與抑制NF-κB信號通路的表達有關。

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