加快養(yǎng)老服務體系建設應對人口老齡化

張瑾 綦魯明

摘要：我國老齡化呈現(xiàn)加速態(tài)勢，“居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為補充、醫(yī)養(yǎng)相結合”的養(yǎng)老服務體系已初步形成。但目前仍主要依靠家庭，存在社會化服務供給不充分、養(yǎng)老服務體系建設不平衡，互助養(yǎng)老推進困難、跨部門協(xié)作格局未形成，醫(yī)養(yǎng)結合政策落地實施難、服務標準化體系待完善，養(yǎng)老服務人才供給不足、資金投入不足和老年群體購買力弱、適老環(huán)境建設較為落后等很多問題。亟需樹立積極老齡化理念，構建社會參與支持系統(tǒng)，加強社區(qū)養(yǎng)老服務供給，完善農(nóng)村養(yǎng)老服務制度，縮小城鄉(xiāng)服務差距，加強機構組織協(xié)調(diào)，大力推動醫(yī)養(yǎng)結合，加強養(yǎng)老服務人才隊伍建設，提高服務質(zhì)量，多元主體責任共擔，解決養(yǎng)老服務資金難，推動適老化建設和改造，建立全齡型宜居環(huán)境。

關鍵詞：養(yǎng)老服務體系 人口老齡化 醫(yī)養(yǎng)結合

作者簡介：張 瑾，中國國際經(jīng)濟交流中心產(chǎn)業(yè)規(guī)劃部副研究員；綦魯明，中國國際經(jīng)濟交流中心信息部副研究員。

黨十九大報告中指出，“當前發(fā)展不平衡和不充分的一些突出問題沒有解決，群眾在養(yǎng)老等方面面臨不少難題”，提出了“積極應對人口老齡化，構建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境，推進醫(yī)養(yǎng)結合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展”的要求。2017年末，我國60周歲及以上人口24090萬人，占總人口的17.3%，其中65周歲及以上人口15831萬人，占總人口的11.4%。2015—2016年，60歲以上增加886萬人，65歲以上增加617萬人；2016—2017年，60歲以上增加1004萬人，65歲以上增加828萬人，呈現(xiàn)加速態(tài)勢。人口老齡化代表健康長壽、社會參與和老有所養(yǎng)的銀色經(jīng)濟的發(fā)展。居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為補充、醫(yī)養(yǎng)相結合”的養(yǎng)老服務體系已初步形成，周靈燕等：《醫(yī)養(yǎng)結合是促進健康老齡化的基礎性工程》，中國老年學和老年醫(yī)學學會綜合學術研討會，2016年。但目前仍主要依靠家庭，存在社會化服務供給不足、農(nóng)村養(yǎng)老難、醫(yī)養(yǎng)結合落地難、資金籌措難、人才供給不足等很多問題，亟待解決。

一、我國養(yǎng)老服務體系建設成效

目前在中國，居家是主要養(yǎng)老模式，但工業(yè)化、社會化、城市化快速推進，家庭養(yǎng)老功能弱化，社會化養(yǎng)老需求巨大。隨著人口老齡化加速，我國養(yǎng)老服務體系建設成效初顯。

（一）明確居家和社區(qū)養(yǎng)老是未來的發(fā)展方向

“十二五”規(guī)劃綱要指出，“建立以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為支撐的養(yǎng)老服務體系。”《國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十二個五年規(guī)劃綱要》，中央政府門戶網(wǎng)站，2011年3月16日。《中共中央關于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃的建議》指出，“建設以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為補充的多層次養(yǎng)老服務體系”。《中共中央關于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃的建議》，中央政府門戶網(wǎng)站，2015年11月3日。從“機構為支撐”到“機構為補充”一詞之變折射出“十三五”乃至更長的未來時期養(yǎng)老政策的新變化。在養(yǎng)老服務體系中，居家和社區(qū)養(yǎng)老是主要發(fā)展方向，機構養(yǎng)老只能作為補充，對于高齡、失能、“三無”等特殊老人群體起到托底作用，同時滿足高端消費群體的需求。

（二）政府部門通力合作形成“政策組合拳”

一是出臺了大量政策套餐，形成“組合拳”，不僅涉及到民政一個部門，還有財政、稅收、發(fā)改、銀行、衛(wèi)計、人社、住建、教育、商務等等。聯(lián)合發(fā)文的比較多，養(yǎng)老服務人才文件是九部委發(fā)文、醫(yī)養(yǎng)結合的文件是五部委發(fā)文、養(yǎng)老金融的文件是五部委發(fā)文，有融合的傾向。二是地方對中央政府政策的及時落實，制定適合地方的操作性政策。如：北京市去年制定的關于養(yǎng)老服務人才落地的政策有很多現(xiàn)實的可操作性和實施性。三是政府與黨委共同發(fā)力。制定政策的層面越來越高，養(yǎng)老服務體系建設已經(jīng)變成黨委政府關注的中心工作之一。

（三）政策利好促使居家養(yǎng)老市場“變暖”

“十二五”時期的政策主要把資源投向了養(yǎng)老機構，對機構提供建設補貼，從2016年開始，居家養(yǎng)老服務和培育居家養(yǎng)老服務市場和產(chǎn)業(yè)開始變暖升溫。國家的“十三五”規(guī)劃、民政部的“十三五”規(guī)劃、《中央財政直接支持居家養(yǎng)老服務試點》推出，國家發(fā)展改革委、財政部共同支持居家養(yǎng)老試點，政府更加重視和扶持居家養(yǎng)老的服務商。居家養(yǎng)老的手段更加豐富，智慧養(yǎng)老、互助式養(yǎng)老、支持企業(yè)和機構利用互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計算平臺等實現(xiàn)居家養(yǎng)老服務深度融合。

（四）政府和市場責任逐步厘清

2017年明確了政府在養(yǎng)老服務業(yè)的作用就是保基本、兜底線、建機制。第一，保基本。政府保障老年人的基本醫(yī)療、基本生活、基本照護。第二，兜底線。就是完善社會福利、社會保險、社會救助等制度和鼓勵慈善公益事業(yè)，三個制度加一個慈善，就是政府的兜底線。我國“五保”戶504萬、“三無”人員300多萬是由政府兜底的，失能老人、半失能老人、高齡老人這個底線是不是應該適度擴展有待深入研究。第三，建機制。政府職責是建立社會養(yǎng)老服務體系、發(fā)揮市場作用、實現(xiàn)職能轉變，監(jiān)管、培育、扶持、引導市場。2.4億老人衣食住行的需求應更多發(fā)揮市場優(yōu)勢，由企業(yè)各市場主體和慈善事業(yè)來運營。

（五）養(yǎng)老服務質(zhì)量和農(nóng)村養(yǎng)老備受關注

2017年是養(yǎng)老服務業(yè)質(zhì)量年，為解決養(yǎng)老服務標準不完善和交叉重復等問題，8月24日民政部、國家標準委聯(lián)合下發(fā)《關于印發(fā)〈養(yǎng)老服務標準體系建設指南〉的通知》，從老年人自理能力、養(yǎng)老服務形式、服務、管理等四個維度，確定養(yǎng)老服務標準體系因素，并制成養(yǎng)老服務標準體系構成因素圖，養(yǎng)老服務標準陸續(xù)出臺。在養(yǎng)老資金難的情況下，各地在探索農(nóng)村養(yǎng)老的經(jīng)驗，比如江西省新余市2016年開始在全國首創(chuàng)“黨建+頤養(yǎng)之家”農(nóng)村居家養(yǎng)老模式，全市已建起565個“頤養(yǎng)之家”，惠及7000多家庭，養(yǎng)老家庭只需每月交兩三百元，入住老人就可以吃上熱菜熱飯，有效緩解了許多家庭的養(yǎng)老負擔。在養(yǎng)老經(jīng)費少、購買力低的情況下做好養(yǎng)老服務的經(jīng)驗值得借鑒和推廣。

（六）互助養(yǎng)老在實踐中積累經(jīng)驗

少子化背景下家庭養(yǎng)老出現(xiàn)困難，社會化養(yǎng)老服務體系不健全，商業(yè)化養(yǎng)老服務價格昂貴的情況下，“以老助老”“以老養(yǎng)老”“抱團養(yǎng)老”的互助養(yǎng)老成為第四種養(yǎng)老模式。我國有四類主要的互助養(yǎng)老模式：農(nóng)村是互助幸福院；城市可分為據(jù)點活動、結對子和時間銀行三種。上海市虹口區(qū)提籃橋街道在整合民間創(chuàng)新和國外經(jīng)驗的基礎上提出了“時間儲蓄式為老服務”，并在全市推廣，標志著我國開始了時間儲蓄助老服務的探索。截至目前，北京、天津、南京、大連、廣州、濱州、杭州市及湖北省等地都已開展了相關實踐，其中做得比較好的有北京、廣州等地。各地做法各具特色：第一，南京市建鄴區(qū)兆園社區(qū)首次從制度上將時間儲蓄與志愿服務激勵機制相結合，為時間儲蓄助老服務的制度化發(fā)展開創(chuàng)了先河；第二，北京市朝陽區(qū)社會志愿者公益儲蓄中心，利用互聯(lián)網(wǎng)絡建立了線上線下服務平臺；第三，2016年興業(yè)銀行大連分行通過開發(fā)“時間罐兒”公益服務微信客戶端，建立了第三方志愿服務時間存管平臺，開創(chuàng)了企業(yè)參與時間儲蓄助老服務的先河。

二、我國養(yǎng)老服務體系建設存在的主要問題

（一）社會化養(yǎng)老服務供給不充分

1.低齡活力老人缺乏社會參與途徑，老年人口紅利未開發(fā)。受傳統(tǒng)觀念影響，社會對于老年群體存在“歧視—尊重”悖論，老年群體被視為靜態(tài)、需要幫助、不具生產(chǎn)力的依賴人口。在中國日常代際回饋模式中，除少數(shù)“精英”退休后依然在一定領域發(fā)揮重要作用外，大部分老年人退休后回家養(yǎng)老，缺乏社會參與途徑。絕大多數(shù)活力老人潛力未挖掘，老年人口紅利未開發(fā)，低齡活力老人社會參與的支持系統(tǒng)待健全。

2.居家和社區(qū)養(yǎng)老服務供給能力薄弱。居家和社區(qū)養(yǎng)老服務集中在助醫(yī)、助餐、助行、助潔、助急、助浴服務，主要由物業(yè)和居委會承擔，缺乏競爭，服務滿意度低。社區(qū)養(yǎng)老服務設施落后，醫(yī)療保健和護理設施缺乏，從業(yè)人員素質(zhì)偏低，緩解“空巢老人”感情寂寞和無助心理的精神文化生活、社交娛樂服務不夠豐富，各種養(yǎng)老服務設施資源共享制度不完善。

3.公辦養(yǎng)老機構承擔雙重職能，管理機制僵化。一些公辦機構同時承擔政府社會職能和面向市場創(chuàng)收，導致公共福利分配不公。既有享受財政撥款有編制的員工，又有靠床位收費的合同聘用制員工，兩類員工待遇上差別較大，嚴重影響職工積極性。公辦養(yǎng)老機構事業(yè)單位的管理方式使服務水平提升受限，比如所有撥款及資金都進入國庫支付中心，資金使用審批流程長，程序復雜，管理效率低。

4.民辦養(yǎng)老機構雙軌制，出現(xiàn)兩極分化和房地產(chǎn)化。民辦養(yǎng)老機構有兩種性質(zhì)，在工商登記注冊的企業(yè)和在民政登記注冊的民辦非企業(yè)單位，提供的養(yǎng)老服務及責任相同，但享受待遇差異大。工商系統(tǒng)注冊的民辦機構不享受優(yōu)惠政策，“民非”機構可享受政策優(yōu)惠，但被禁止進行市場融資和擔保，陷入“公益組織”與“投資營利”的博弈之中。聯(lián)合國人口基金資助課題《“十三五”社會養(yǎng)老服務體系建設投資優(yōu)先領域研究》課題組：《“十三五”養(yǎng)老服務體系建設投資問題分析與建議》，《中國經(jīng)貿(mào)導刊》2016年第1期。民辦養(yǎng)老機構兩極分化，滿足多數(shù)老年人需求的社區(qū)和居家養(yǎng)老服務機構少，高端豪華型養(yǎng)老機構多，房地產(chǎn)化經(jīng)營傾向明顯。

5.長期照護制度缺失，失能老人養(yǎng)老難。我國失能老人數(shù)量龐大，且增速快，但全社會應對老年失能風險能力不足，尚未建立針對失能失智等老年群體的長期照護制度，長期照料服務費用來源全部由家庭個人負擔。失能失智老人適合在護理院等機構進行養(yǎng)老，但機構養(yǎng)老價格高昂，失能失智老人長期照料制度不完善，社區(qū)照料型養(yǎng)老和護理設施缺乏。

（二）體系建設不平衡，互助養(yǎng)老推進困難

1.農(nóng)村養(yǎng)老難。我國老年人有60%生活在農(nóng)村，超過1億人，農(nóng)村老齡化水平高于城鎮(zhèn)1.24 個百分點，何權瀛：《大力關注和研究老年失能問題》，《中華老年多器官疾病雜志》2017年第7期。到2028 年將高于城鎮(zhèn)11個百分點，到2050年前后，全國約有28 個省區(qū)的農(nóng)村老年比例高出城鎮(zhèn)20% 以上。農(nóng)村老齡化壓力更大，解決難度更大。大批老年農(nóng)民工養(yǎng)老面臨“融不進大城市、回不去農(nóng)村”的困境，形成新型城鎮(zhèn)化的重大挑戰(zhàn)。第一，低經(jīng)濟水平導致養(yǎng)老服務保障水平低。農(nóng)業(yè)和打工是農(nóng)村老年人的主要經(jīng)濟收入來源，養(yǎng)老資金儲備不足。第二，社會養(yǎng)老服務供給少。政府社會事業(yè)支出中農(nóng)村養(yǎng)老服務事業(yè)所占比例偏低，很多農(nóng)村地區(qū)還沒有建立起養(yǎng)老服務財政投入的穩(wěn)定增長機制。于偉峰等：《農(nóng)村養(yǎng)老服務體系存在的問題及其對策》，《安順學院學報》2017年第5期。第三，農(nóng)村的社會養(yǎng)老服務提供主體不明確。互助養(yǎng)老是農(nóng)村社區(qū)養(yǎng)老主要形式，服務供給主體是老年人自己，隨著高齡化和失能化發(fā)展，老年人相互提供基本日常生活照料服務模式可持續(xù)性存在大問題。

2.互助養(yǎng)老推進困難。互助養(yǎng)老適合低齡活力老人，但相互幫扶缺乏強制性的約束力，服務力量弱、運營資金無可持續(xù)性保障、服務質(zhì)量參差不齊等問題突出。第一，缺乏相關政府部門的支持與推動。我國互助養(yǎng)老模式內(nèi)部管理主體不明確，相關規(guī)章制度不健全，涉及各類活動安排、矛盾糾紛處理、責任事故風險承擔等具體事務很難協(xié)調(diào)。比如，“時間儲蓄”互助模式建檔、申請條件、服務水平及時間存儲都需要相應的制度加以規(guī)范。甘滿堂等：《互助養(yǎng)老理念的實踐模式與推進機制》，《重慶工商大學學報（社會科學版）》2014年第8期。第二，民間組織參與少，缺乏社會力量支持。互助養(yǎng)老需要政府倡導和支持，還需要社會力量支持和參與，許多城市和農(nóng)村老年互助組織缺失，民間組織、老年人和子女對互助養(yǎng)老缺乏認識和了解。第三，缺乏資金保障。互助養(yǎng)老的資金主要來自政府撥款和社會捐贈，資金和資源支持的可持續(xù)性弱。

（三）跨部門協(xié)作格局未形成，醫(yī)養(yǎng)結合政策落地實施難

1.養(yǎng)老服務體系中的部門協(xié)調(diào)困難。建設養(yǎng)老服務體系需要民政、發(fā)改、衛(wèi)生、國土、財政、工商、人社、國稅、地稅、法制、消防等多部門共同參與。多頭管理模式下，養(yǎng)老服務機構與各部門協(xié)調(diào)過程中效率低下和資源碎片化的問題突出。比如，社區(qū)養(yǎng)老服務機構人員資質(zhì)的準入門檻過高，幾乎等同于醫(yī)療機構。養(yǎng)老服務設施建設面臨土地資源稀缺的限制。財稅部門尚未全面落實國家已經(jīng)出臺的稅收優(yōu)惠政策。食品衛(wèi)生主管部門要求高，提高了小微企業(yè)進入的門檻等。受“分灶吃飯”的財政政策影響，區(qū)、街道等基層政府缺乏落實各項政策的動力，資金、場地、人力資源供應都嚴重不足。

2.醫(yī)養(yǎng)結合政策落地難。第一，醫(yī)和養(yǎng)的服務邊界不清，監(jiān)管標準不細化，行業(yè)標準與法規(guī)制度不健全，收費標準不明。醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構的準入標準、職能界定、責任認定不明確，出現(xiàn)既往標準不適用、無合適標準可循等問題。現(xiàn)有法規(guī)并不能完全覆蓋醫(yī)養(yǎng)結合新模式。第二，醫(yī)和養(yǎng)對老人分類標準不同。醫(yī)療機構按護理級別分類，養(yǎng)老機構按精神、心理、行為缺陷狀況進行分類，導致老年群體在醫(yī)療和養(yǎng)老系統(tǒng)間難以順利轉接，有的老人護理過度、有的老人護理不足。陳俊峰等：《城市“醫(yī)養(yǎng)結合”型養(yǎng)老存在的問題及其解決途徑——以合肥市為例》，《城市問題》2016年第1期。第三，醫(yī)養(yǎng)結合服務網(wǎng)絡未建立。在醫(yī)院、護理院、養(yǎng)老機構、社區(qū)和居家之間缺乏互聯(lián)互通的服務網(wǎng)絡，沒有機構間轉診渠道。老年服務信息網(wǎng)絡建設滯后，政府、機構、社會不掌握老年人健康狀況，社區(qū)驛站和養(yǎng)老機構要花大量的人財物力去找服務對象，占用了提升服務質(zhì)量的資源。

（四）服務標準化體系待完善，養(yǎng)老服務人才供給不足

1.養(yǎng)老服務標準化體系亟待完善。第一，標準體系有待完善。目前很多服務標準仍在制定中和待制定中，國標、行標、地標呈現(xiàn)碎片化。在基礎通用標準、服務流程及項目的規(guī)范、服務質(zhì)量保證和評價體系等核心標準研制方面相對滯后，服務管理核心標準研制有待加強。第二，標準質(zhì)量不高，結構不合理。硬件標準規(guī)范較完善，護理人員服務質(zhì)量等標準少。急需出臺具有可操作性、科學規(guī)范、詳盡細致的服務標準。第三，制定了標準，但不檢測執(zhí)行效果。比如，我國在2002年就頒布《養(yǎng)老護理員國家職業(yè)標準》，但沒有制定與之配套的職業(yè)準入制度，無論是否擁有職業(yè)資格證都可以進入養(yǎng)老服務行業(yè)。郜朋辛等：《我國養(yǎng)老服務標準化建設中存在的問題及對策》，《現(xiàn)代商業(yè)》2015年第3期。

2.養(yǎng)老服務人才供給不足。第一，養(yǎng)老管理和專業(yè)技術人才缺乏。養(yǎng)老服人才培養(yǎng)的速度嚴重滯后于我國老齡化的進程，培養(yǎng)層次比較單一，大多數(shù)護理工作者都是由中職衛(wèi)校培養(yǎng)，高職設置相關專業(yè)的院校較少，缺少養(yǎng)老服務管理人才及研究型人才。劉淑娟：《我國養(yǎng)老服務人才培養(yǎng)現(xiàn)狀及對策研究》，河北科技師范學院學位論文，2015年。第二，社會地位低，學校招生困難。社會缺乏對養(yǎng)老服務人員的尊重，養(yǎng)老護理人員在工作過程中難以產(chǎn)生成就感，周圍環(huán)境所產(chǎn)生的負激勵動搖其職業(yè)選擇，導致養(yǎng)老人才招生困難。博夢云：《我國社區(qū)居家養(yǎng)老服務人才隊伍建設研究》，合肥工業(yè)大學學位論文，2014年。第三，勞動強度高，收入待遇較低，難以留住人才。照護老人要求養(yǎng)老護理員有良好身體條件和較強工作環(huán)境適應性。先進康復輔具應用較少，降低了養(yǎng)老服務質(zhì)量和安全性，增加了養(yǎng)老護理員的勞動強度。養(yǎng)老服務人員工作時間長、強度大，收入和待遇相對較低。第四，行業(yè)標準缺失，職業(yè)發(fā)展瓶頸。我國養(yǎng)老服務行業(yè)缺乏統(tǒng)一服務質(zhì)量標準，尚未形成職業(yè)化，養(yǎng)老服人才國家職業(yè)標準沒有強制的職業(yè)認證機制。從事康復的醫(yī)生只有技師資格，而沒有醫(yī)師資格。保健師、營養(yǎng)師、心理咨詢師等專業(yè)人員又因工資報酬及社會氛圍的制約，不愿從事養(yǎng)老服務業(yè)。

（五）資金投入不足和老年群體購買力弱

1.財政投入與服務需求匹配度有待提高。社區(qū)養(yǎng)老設施建設和運營投資較少，建設投入引導作用滯后。因缺少資金支持，老舊小區(qū)改造、助餐服務、老舊樓房沒電梯等居家養(yǎng)老設施不完備仍普遍存在。各類養(yǎng)老服務財政支持資金多是補供方，補需方的政策較少，養(yǎng)老服務券等補貼形式?jīng)]有達到預期效果。例如，北京對困難家庭給予5000元的適老化改造，但錢花不出去，因為困難群體沒有能力買房，大都是租住，沒有適老化改造的積極性。

2.中央財政投資較少和地方配套不足，養(yǎng)老服務體系后續(xù)運營缺乏資金支持。民政部公布數(shù)據(jù)顯示，2011—2015年中央和地方養(yǎng)老服務設施建設的財政預算內(nèi)基建投資總規(guī)模，占財政在社會服務領域全部支出的約1.7%，主要靠地方財政完成養(yǎng)老服務體系建設目標。地方財力薄弱的欠發(fā)達地區(qū)，中央投資的地方配套一般都難以實現(xiàn)。中央財政側重支持養(yǎng)老服務體系的建設環(huán)節(jié)，不承擔運營環(huán)節(jié)的資助和補貼，盡管各地根據(jù)國家政策不同程度地安排了運營補貼，但總體上補貼力度不足，硬件設施閑置的問題凸顯。聯(lián)合國人口基金資助課題《“十三五”社會養(yǎng)老服務體系建設投資優(yōu)先領域研究》課題組：《“十三五”養(yǎng)老服務體系建設投資問題分析與建議》，《中國經(jīng)貿(mào)導刊》2016年第1期。

3.老年群體購買力弱影響?zhàn)B老服務供給。人口老齡化需要更多的醫(yī)療資源和經(jīng)濟保障，老年病患需要大量人力資源、醫(yī)療養(yǎng)老資源和經(jīng)濟支出，經(jīng)濟壓力大；社會養(yǎng)老保險基金“空賬”加劇，保值增值能力弱；居民缺乏財產(chǎn)性收入，農(nóng)村老人和城市中喪失勞動能力的老人，其主要依賴子女供養(yǎng)和社會救助，大部分老年群體購買力弱，增加了養(yǎng)老服務供給困難性和復雜性。詹越等：《養(yǎng)老資金與產(chǎn)業(yè)結合機制初探》，《財政研究》2015年第1期。

（六）適老環(huán)境建設較為落后

我國生活環(huán)境和設施適老性程度低，“上樓難”“出行難”等問題突出。我國60歲及以上的老人每年因跌倒發(fā)生的傷害人數(shù)2500萬人，直接醫(yī)療費用超過50億元人民幣，陳濱：《人體跌倒運動的檢測與建模研究》，哈爾濱工業(yè)大學學位論文，2012年。社會相關損失160億～240億元人民幣。楊一卓、矯瑋、孫揚：《具有跌倒風險的老年女性軀干穩(wěn)定性特征的研究》，《中國運動醫(yī)學雜志》2016年第11期。

1.現(xiàn)有適老改造政策落地難。2016年11月出臺的《關于推進老年宜居環(huán)境建設的指導意見》全國老齡辦：《關于印發(fā)〈關于推進老年宜居環(huán)境建設的指導意見〉的通知（全國老齡辦發(fā)[2016]73號）》，http：//www.gov.cn/xinwen/2016-11/25/content_5137617.htm。支持適老改造，但缺乏面向眾多老年家庭居住環(huán)境改善的系統(tǒng)性、可操作性政策，項目評估、融資、老年人權益、市場培育和監(jiān)管等制度保障缺失。社會關注度不夠、改造資金不足是“適老改造”遇到瓶頸的根本原因。

2.適老環(huán)境建設理念和意識缺位。適老環(huán)境建設意識不強，適老理念對環(huán)境建設的重要性和急迫性有待提升，投資方對適老改造服務市場的增長潛力和發(fā)展前景仍缺乏足夠認識。為了追求經(jīng)濟增長，認為適老改造是“不掙錢，甚至賠錢”的活，導致研發(fā)生產(chǎn)體系和產(chǎn)業(yè)鏈尚未形成。

3.強制性適老環(huán)境建設規(guī)范和標準尚未出臺。目前仍然按照成年型城市進行規(guī)劃設計，而不是老年友好宜居型環(huán)境，《老年人居住建筑設計規(guī)范》《養(yǎng)老設施建筑設計規(guī)范》雖然是強制標準，但住宅和設施適老化程度并不高，開發(fā)商依然按照成本節(jié)約原則設計新建建筑。城市規(guī)劃無障礙設備少，居家環(huán)境建設不適老，增加老人跌倒風險，6層及以下建筑不安裝電梯，6層以上安裝的電梯進不了單架和急救床。

4.適老化改造無章可循。我國急需明確適用于社區(qū)室內(nèi)和室外適老化環(huán)境改造的統(tǒng)一標準。現(xiàn)有規(guī)范及標準種類繁多，但指導社區(qū)適老環(huán)境改造方面的標準和依據(jù)缺乏。社區(qū)室外環(huán)境作為老年人使用時間長、使用頻率及保障系數(shù)高的重要空間，急需建立通用的適老性設計理念與適用的改造標準。何凌華等：《既有社區(qū)室外環(huán)境適老化改造的問題與對策》，《規(guī)劃師》2015年第11期。

三、養(yǎng)老服務體系建設的政策建議

應對老齡化需供給側與需求側雙管齊下，供給側增加服務數(shù)量與優(yōu)化服務結構并重，需求側提升老年人有效需求能力，完善養(yǎng)老和醫(yī)療保障制度，提高老年人購買力。李曉琳：《我國人口老齡化對制度建設的挑戰(zhàn)及對策》，《中國經(jīng)貿(mào)導刊》2017年第6期。

（一）樹立積極老齡化理念，構建社會參與支持系統(tǒng)

1.樹立積極老齡化的理念。人口老齡化不等于社會老化，老年人的常識、智慧和經(jīng)驗，是人類社會的寶貴財產(chǎn)。扭轉老年人是被動接受服務而不具生產(chǎn)力群體的觀念，有效利用老年群體的人力資源，創(chuàng)造老年人口紅利，可有效降低老年人患病、致殘率，減少養(yǎng)老金、醫(yī)療和照料支出。樹立老年人不是負擔而是社會財富的理念，建設老年友好型環(huán)境，挖掘低齡活力老年人潛力和加強老年人的互助，是解決養(yǎng)老問題的突破口。明確政府和市場合理分工，樹立每一個人是自己健康第一責任人的觀念，培養(yǎng)健康生活方式，提前為老年做好經(jīng)濟儲備。

2.構建老年人參與社會活動的支持系統(tǒng)。第一，出臺老年人創(chuàng)業(yè)和就業(yè)促進政策。制定《老年人就業(yè)雇傭制度》，政府對雇傭員工延遲至70歲的單位給予補貼和獎勵；鼓勵知名學者、經(jīng)濟學家、老藝術家等高端人才到智庫等單位工作。放寬公務員兼職限制，鼓勵老年人創(chuàng)業(yè)，給予資金、稅收、知識、技術和環(huán)境支持，對退休后就業(yè)和創(chuàng)業(yè)的收入給予稅收減免的優(yōu)惠。第二，建立保持老年人工作積極性的規(guī)制體系，建立完善老年人才機構。逐步延長退休年齡，制定老年人再就業(yè)反歧視法律。取消老年人在職業(yè)技能考試方面的最高年齡限制、最低學歷限制等硬性規(guī)定。張智勇：《老年人口就業(yè)：補充還是競爭》，《人民論壇》2016年第6期。第三，建立適老工作就業(yè)環(huán)境。提供檔案管理、培訓師、咨詢顧問等適合老年人的“工作崗位”，建立老年人才就業(yè)市場。

3.制定獎勵健康老人的政策法規(guī)。對醫(yī)療費用控制較好的退休老人予以獎勵，以個人醫(yī)療費用支出不超過一定金額為依據(jù)，檢查身體費用除外，制定對健康老人的獎勵標準。當年個人醫(yī)保帳戶有結余且全部醫(yī)療費用支出未超過一定金額，個人醫(yī)保帳戶結余中的一部分可作為健康獎勵金發(fā)給健康老人。引導大多數(shù)老人改變不良生活習慣或行為，主動對自己身體健康負起責任，擺脫“藥物依賴癥”。

4.倡導和完善互助養(yǎng)老服務模式。第一，將互助養(yǎng)老的管理工作納入民政部門社區(qū)工作范圍。鼓勵“時間銀行”互助養(yǎng)老、社區(qū)居民互助養(yǎng)老、抱團同居式養(yǎng)老等互助模式。將互助養(yǎng)老的管理工作納入民政部門社區(qū)工作范圍，撥付專項資金給予支持。第二，加快互助養(yǎng)老模式的制度化及法制化建設。甘滿堂等：《互助養(yǎng)老理念的實踐模式與推進機制》，《重慶工商大學學報（社會科學版）》2014年第8期。制訂互助養(yǎng)老法人登記注冊、管理專項法規(guī)和激勵政策，出臺《慈善與志愿服務法》《“時間銀行”管理辦法》等配套文件，維護互助雙方服務對象和服務提供者的權益。王偉進：《互助養(yǎng)老的模式類型與現(xiàn)實困境》，《行政管理改革》2015年第10期。

（二）加強社區(qū)養(yǎng)老服務供給

加大對社區(qū)和居家養(yǎng)老服務補貼力度，引導服務供給的重點從機構養(yǎng)老轉向居家和社區(qū)養(yǎng)老服務，取消床位擁有率等政府規(guī)定市場規(guī)模形式的考核指標。李曉琳：《我國人口老齡化對制度建設的挑戰(zhàn)及對策》，《中國經(jīng)貿(mào)導刊》2017年第6期。

1.優(yōu)化居家和社區(qū)養(yǎng)老服務體系，提升養(yǎng)老服務質(zhì)量。加大老年公寓、托老所、日間照料等服務設施的建設力度，加快機構養(yǎng)老體系社區(qū)化發(fā)展，打破社區(qū)助老服務壟斷，允許養(yǎng)老機構參與社區(qū)服務，引入競爭。從醫(yī)療、建筑、服務、飲食、設施、設備、精神和制度管理七個層面建立養(yǎng)老服務標準，對養(yǎng)老服務進行價格監(jiān)管，對損害消費者權益、謀取暴利等行為嚴加懲罰。

2.實施“互聯(lián)網(wǎng)+智慧養(yǎng)老工程”。建立智慧養(yǎng)老管理平臺和服務平臺，建立醫(yī)療、養(yǎng)老、康復、臨終關懷無縫銜接的養(yǎng)老服務信息系統(tǒng)，實現(xiàn)服務供給和需求對接，方便養(yǎng)老服務機構和社會組織向老年人提供助餐、助潔、助行、助浴、助醫(yī)、日間照料、法律、社會參與等服務，同時對服務質(zhì)量標準量化和評價聯(lián)網(wǎng)。

3.深化公辦養(yǎng)老機構公私合作（PPP）改革，對民辦養(yǎng)老機構分類支持。公辦養(yǎng)老機構應充分發(fā)揮基礎性、保障性作用，承接符合標準的低端托底服務。國務院辦公廳：《關于印發(fā)社會養(yǎng)老服務體系建設規(guī)劃（2011—2015年）的通知》，http：//baike.baidu.com/view/8714163.htm。高端養(yǎng)老市場交給市場去運作，地方政府停止給豪華養(yǎng)老機構財政、土地的支持和各種補貼，政府把工作重心放到低收入、中等收入、廣大農(nóng)村老齡群體養(yǎng)老上。

（三）完善農(nóng)村養(yǎng)老服務制度，縮小城鄉(xiāng)服務差距

1.完善農(nóng)村社會養(yǎng)老服務制度

省市縣鄉(xiāng)財政、社會捐助、個人共同分擔養(yǎng)老服務費用；鄉(xiāng)鎮(zhèn)選擇閑置場地辦養(yǎng)老之家，把養(yǎng)老機構與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建在一起，充分發(fā)揮志愿者和義工的作用；提高“新農(nóng)合”報銷比例，逐步取消省、市級定點醫(yī)療機構補償報銷的起付線和封頂線；金燕玲：《黑龍江省農(nóng)村養(yǎng)老面臨的主要問題及對策研究》，《西南農(nóng)業(yè)大學學報（社會科學版）》2013年第1期。政府支持設立老年人互助養(yǎng)老組織，通過互相安慰和抱團取暖安享晚年。

2.推動社會保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌

推動城鄉(xiāng)統(tǒng)籌必須推動制度設計的統(tǒng)一，建立相同的籌資方式、計發(fā)辦法與管理模式，建立統(tǒng)一的管理部門。例如在推進新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并過程中，打破醫(yī)療和社保兩套管理體系、兩種管理方式的制度模式，統(tǒng)一籌資規(guī)則、醫(yī)保目錄規(guī)則、醫(yī)院藥店定點規(guī)則、報銷規(guī)則，實現(xiàn)真正的城鄉(xiāng)統(tǒng)一。李曉琳：《我國人口老齡化對制度建設的挑戰(zhàn)及對策》，《中國經(jīng)貿(mào)導刊》2017年第6期。

3.發(fā)揮社會資源作用，加強孝道文化宣傳。轉變?nèi)藗兙蠢弦庾R，幫助老年人樹立現(xiàn)代養(yǎng)老觀念，樹立家庭養(yǎng)老和社會養(yǎng)老結合的觀念。在年輕時加強經(jīng)濟儲蓄，為養(yǎng)老提供充分經(jīng)濟保障。鼓勵慈善組織對農(nóng)村社會養(yǎng)老服務的捐贈；建立農(nóng)村養(yǎng)老義工服務體系，對志愿者進行專業(yè)培訓和考核，提高解決農(nóng)村老年人實際問題的能力和水平。

（四）加強機構組織協(xié)調(diào)，大力推動醫(yī)養(yǎng)結合

1.加強機構組織協(xié)調(diào)。加強國家發(fā)展改革委、民政部、衛(wèi)計委、人社部、財政部等部委與養(yǎng)老相關職能的協(xié)調(diào)配合能力，管好養(yǎng)老服務體系建設專項財政撥款，通盤考慮養(yǎng)老服務系統(tǒng)的供需雙方、籌資水平和費用控制、投資與成本等各方面的情況，形成整體方案。

2.建立分級分類的醫(yī)養(yǎng)結合服務體系。第一，建立不同機構間分級轉診整合照料體系和服務綠色通道。建立以綜合醫(yī)院為主的老年醫(yī)療、以社區(qū)醫(yī)院為主的老年康復護理、以社區(qū)養(yǎng)老驛站和養(yǎng)老機構為主的照料服務體系。第二，依據(jù)健康評估結果提供醫(yī)養(yǎng)結合服務。由民政、衛(wèi)生、社保及老齡委等部門組建評估機構，建立老年健康評估系統(tǒng)和方法，依據(jù)評估結果確定護理服務類別、等級、項目、內(nèi)容、價格和服務機構，對養(yǎng)老服務定價進行監(jiān)管。

3.建立“醫(yī)養(yǎng)結合”監(jiān)管機制和行業(yè)規(guī)范。對“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務機構建筑規(guī)模、資格認證、準入退出、日常管理、運行經(jīng)營等方面進行規(guī)范化監(jiān)管。針對服務對象、服務項目、收費標準、管理原則、管理流程等制定統(tǒng)一的行業(yè)管理制度，設立分類齊全、系統(tǒng)完善的“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務管理規(guī)范。姜佩虹：《淺析離退休人員養(yǎng)老方式的難點及建議》，《赤子》2014年第12期。

4.建立“醫(yī)養(yǎng)結合”評估機制。建立定期評估機制，進行全過程服務質(zhì)量監(jiān)督；建立退出機制，對項目落地后3個月內(nèi)不開展服務、轉讓轉包服務或經(jīng)評估服務質(zhì)量不達標、內(nèi)部管理不規(guī)范的養(yǎng)老專業(yè)化服務組織，予以退出；探索第三方評估機制，保證評估的科學性和權威性。

（五）重視養(yǎng)老服務人才隊伍培養(yǎng)，提高服務質(zhì)量

1.提高養(yǎng)老服務人才綜合素質(zhì)。實施“養(yǎng)老服務領軍人才培養(yǎng)計劃”。與日本、德國、瑞典等養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)達國家或地區(qū)開展教育合作，重點培養(yǎng)高端管理人才，資助優(yōu)秀人才出國深造，鼓勵其回國在養(yǎng)老行業(yè)干事、創(chuàng)業(yè)；出臺專業(yè)技術人才培養(yǎng)支持政策，通過助學補貼、就業(yè)補貼，吸引人才到養(yǎng)老行業(yè)就業(yè)；推行養(yǎng)老護理人才職業(yè)能力認證制度，與入職、待遇、職業(yè)規(guī)劃和職稱評定等相關聯(lián)。

2.提升養(yǎng)老服務人才社會地位。一是要保護合法權益，降低勞動強度。貢獻突出的養(yǎng)老服務高級技術及管理人才享受優(yōu)先積分落戶政策和專業(yè)技能免費培訓；扶持人工智能護理機器人產(chǎn)業(yè)，降低從業(yè)人員勞動強度。二是完善薪酬待遇和職業(yè)技能等級水平掛鉤機制，使有能力的從業(yè)人員獲得社會認可。三是宣傳引導社會觀念轉變。讓社會公眾了解養(yǎng)老服務行業(yè)對整個社會的重要性，提升對從業(yè)者的認同和尊重。

3.健全養(yǎng)老服務人才職業(yè)體系。一是擴大人才供給渠道，打通養(yǎng)老服務人才晉級渠道。鼓勵衛(wèi)生專業(yè)技術人才、家政服務人員、醫(yī)院護工和本市城鎮(zhèn)就業(yè)困難人員從事養(yǎng)老服務，鼓勵退休醫(yī)務工作者、低齡活力老年人參與提供為老服務。二是加強職業(yè)認證體系建設。逐步增加健康風險評估師、社會福祉咨詢師、老年康復師、適老改造師等崗位，完善職業(yè)資格認證管理體系。

4.建立信用評價體系和人才信息平臺。建立養(yǎng)老服務領軍人才儲備庫，吸引國內(nèi)外高層次人才在養(yǎng)老服務領域創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)。將養(yǎng)老護理員納入公益崗位管理體系，建立養(yǎng)老服務人才大數(shù)據(jù)庫，對養(yǎng)老服務從業(yè)人員實行登記管理，全面如實記錄從業(yè)經(jīng)歷、從業(yè)年限、服務對象評價、參加培訓經(jīng)歷、投訴處罰等情況，作為今后評職、晉級、提薪、轉崗的重要依據(jù)。

（六）多元主體責任共擔，解決養(yǎng)老服務資金難

養(yǎng)老服務體系建設需要投資，養(yǎng)老服務消費需要支付，養(yǎng)老服務資金是最重要的核心保障。

1.明確責任加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。將養(yǎng)老服務明確為省級事權，省級人民政府負責制定本區(qū)域內(nèi)養(yǎng)老服務體系建設；中央政府在全國層面統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加大對省級政府支持力度，對財力較薄弱的經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)養(yǎng)老服務設施建設繼續(xù)實施補貼政策；縣市級政府負責養(yǎng)老服務體系建設的落實，提供一定的配套資金。國家發(fā)展改革委宏觀經(jīng)濟研究院課題組：《“十三五”養(yǎng)老服務體系建設投資問題分析與建議》，《宏觀經(jīng)濟管理》2016年第1期。

2.深化中央財政資金使用改革。中央財政資金設立引導基金，參股地方投資基金，投資養(yǎng)老設施建設。建立與人均財政收入、人均國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）等指標掛鉤的“公益性養(yǎng)老服務體系建設財政投資水平”指標，確保財政性資金對公益性養(yǎng)老服務的支撐作用。對地方政府加大養(yǎng)老服務設施建設投入、吸引社會資本參與的政策措施等進行獎勵。

3.優(yōu)化財政資金補貼結構。調(diào)整補貼核定方式，重點補貼社區(qū)養(yǎng)老服務機構和服務失能群體的養(yǎng)老機構，以服務內(nèi)容和服務對象類別為依據(jù)確定補貼對象和補貼標準，對民辦機構和公辦機構同等級待遇。加強對老舊小區(qū)適老化改造，對居家和社區(qū)養(yǎng)老服務設施提供租金和改造補貼。

4.吸引民間資本加大投資力度。完善養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的融資、土地、收費、稅收等政策。保障養(yǎng)老服務設施用地指標，鼓勵企業(yè)利用存量或閑置用房建設養(yǎng)老服務設施。制訂居家和社區(qū)養(yǎng)老服務鼓勵政策，把政府購買的主要財力、物力投向社區(qū)養(yǎng)老服務和設施，將每百戶居民開發(fā)商必須提供40平米的養(yǎng)老設施集中用房納入建設規(guī)劃的強制標準。

5.規(guī)范公私合作項目投資過程。公益性養(yǎng)老服務設施主要依靠政府投資，發(fā)揮托底保障職能；政府通過政策規(guī)范和引導民間資本，依照市場規(guī)則投資高端養(yǎng)老服務項目；對占據(jù)主導地位的準公益性養(yǎng)老服務設施建設和運營應以吸引民間投資為主，政府給予政策和適當?shù)馁Y金支持，通過與民間資本的多種公私合作方式，提高服務供給能力與效率。

6.完善養(yǎng)老服務費用支付體系。通過建立基本養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、健康管理、就業(yè)保障、理財計劃等措施，改善老年人的財富結構，提高老年群體的購買力。長期照護保險制度、老年醫(yī)療保障制度、養(yǎng)老金制度和養(yǎng)老服務費用分擔制度構成養(yǎng)老服務支付保障體系。建立多層次養(yǎng)老保障體系，建立長期照護保險制度，科學設定參保對象和受益人員、保費繳納與待遇支付、等級認定、服務內(nèi)容與供給體系、基金管理與結算、風險控制與質(zhì)量監(jiān)管。

（七）推動適老化建設和改造，建立全齡型宜居環(huán)境

1.政策制定貫徹適老理念，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)適老環(huán)境建設。大力宣傳適老環(huán)境新理念，提高公眾和媒體機構對適老環(huán)境內(nèi)涵的理解，加強適老環(huán)境社會宣導，各部門重要政策要體現(xiàn)適老化。城市和農(nóng)村持續(xù)推進適老化改造，包括建筑硬件和家居家裝改造、康復輔具適配、公共區(qū)域加裝電梯、樓道地面防滑等方面。

2.推動適老環(huán)境建設法制化和強制化。逐步將適老環(huán)境建設從行政法規(guī)層面上升為法律層面，構建適老環(huán)境建設強制性、可操作性規(guī)范和標準體系。實施嚴格的建筑設計方案適老化審批和項目評估，對于審批和評估不合格單位，禁止辦理《商品房預售許可證》《建筑工程施工許可證》和《建設工程規(guī)劃許可證》。

3.開展適老環(huán)境建設示范工作，積極培養(yǎng)適老環(huán)境建設人才。建立中國適老環(huán)境示范基地，對具備示范性的適老化改造項目予以適當稅收、補貼、政策等扶持。引入適老改造師職業(yè)資格證書培訓項目，引進一批掌握適老設計的專業(yè)人才。

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責任編輯：沈家文