咳嗽診療驗(yàn)案一則

張光斌

【關(guān)鍵詞】咳嗽；辨證論治；體會(huì)

【中圖分類號(hào)】R2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2096-5249（ 2018） 03-154-01

咳嗽之證，癥狀簡單，診斷也容易明確，但其治療往往較難。《內(nèi)經(jīng)》云：五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。后世醫(yī)家也多有闡述，如《景岳全書》說，咳嗽之要，止惟二證，一日外感，一日內(nèi)傷而盡知之矣【1】。現(xiàn)將我診治一小兒的咳嗽經(jīng)歷記錄下來，與同道相互學(xué)習(xí)。

初診：患兒，女，1歲1月，反復(fù)咳嗽半月于2018.02.05就診。患兒母親訴，半月前因受涼后復(fù)因飲食不當(dāng)腹瀉，繼而反復(fù)陣發(fā)性夜間咳嗽，喉中痰鳴，背心捫之冰冷但頭汗出濕巾，納食如常，二便調(diào)。多方治療始終夜間咳嗽，喉中痰鳴，不能安睡，背心捫之冰冷但頭部出汗打濕枕巾故來就診。診時(shí)癥見：面色紅潤，雙目靈動(dòng)有神，心肺聽診無異常，未聞及異常氣味，納食佳，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白指紋未現(xiàn)。中醫(yī)診斷為咳嗽，證屬風(fēng)邪襲表。治療當(dāng)疏風(fēng)解表。方選桂枝湯加味，方藥如下：桂枝l包（6）白術(shù)l包（10）大棗1包（ 10）甘草1包（3）杏仁1包（10）桔梗1包（10）荊芥1包（ 10）竹茹1包（10）紫蘇梗1包（10）射干1包（10）白芷1包（6）建曲1包（10）上諸藥為新綠藥業(yè)免煎顆粒，單位都是克，服法：上諸藥用開水150ml溶解后，每日三次，每次30ml飯前溫服。

二診：2018.02.07患兒母親訴上證依然如故，一點(diǎn)也沒有緩解。診時(shí)無異常體征，也未聞及咳嗽聲及異常氣味，納食佳，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白指紋未現(xiàn)。診斷為咳嗽，證屬痰飲伏肺。治療當(dāng)溫肺化飲止咳。方藥選茯苓桂枝白術(shù)甘草湯加味。具體方藥如下：桂枝6白芍6大棗6炙甘草6北細(xì)辛3茯苓6陳皮9白術(shù)6白芷6建曲5，單位都是克，上方水煎取汁，每天三次，每次30ml飯前溫服，兩日一劑。

三診：2018.02.09患兒母親訴上證大減，已不頭汗出，背心也不涼，咳嗽基本消失。但偶爾流清涕，診時(shí)無異常體征，納食佳二便調(diào)，舌淡紅苔薄白。繼續(xù)予以前日方繼續(xù)治療。方藥如下：桂枝6白芍6大棗6炙甘草6北細(xì)辛3茯苓6陳皮9白術(shù)6白芷6建曲5，麥冬6蒼耳子6單位都是克，上方水煎取汁，每天三次，每次30ml飯前溫服，兩日一劑。

四診：2018.02.011患兒母親訴，雖然夜間不出汗背心也不冷但是咳嗽流清涕更嚴(yán)重了。診時(shí)癥見，流清涕，咳嗽時(shí)作，喉中痰鳴，心肺未見明顯異常。納食佳，二便調(diào)。舌淡紅苔薄白指紋未現(xiàn)。中醫(yī)診斷為咳嗽，證屬風(fēng)寒犯肺。治療當(dāng)疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。方選止嗽散加味。方藥如下：蜜紫菀6g百部6g荊芥6g桔梗6g枳殼6g前胡6g陳皮6g法半夏3g白術(shù)6g茯苓6g蟬蛻3g白芷6g射干6g。上方水煎取汁，每天三次，每次30ml.兩日一劑。

隨訪半月后咳嗽流清涕諸證消失，終于沒有再發(fā)。

案語：咳嗽之證，癥狀簡單但治療較難，首在難于辨證，但不外乎外感和內(nèi)傷兩方面，然后要分清寒熱虛實(shí)。只有辨證清楚方不至于誤診誤治。此患兒咳嗽較久，就診于吾時(shí)已經(jīng)折騰半月之久，觀前醫(yī)之治，西藥無外乎抗生素，祛痰止咳或抗過敏治療，甚而激素。中醫(yī)無外乎疏解宣肺止咳，而初診時(shí)我也不例外落入俗套。初診時(shí)我考慮患兒但頭汗出咳嗽明顯，選擇桂枝湯外疏風(fēng)解表內(nèi)調(diào)和陰陽，事實(shí)證明療效無，并不是方無效乃因辨證不清楚。經(jīng)方的使用，只要辨證準(zhǔn)確其效如神。次診時(shí)為什么有效果我主要是從以下幾個(gè)方面考慮：首先患兒的病史特點(diǎn)是先受涼復(fù)腹瀉，此過程導(dǎo)致人體正氣先虛，經(jīng)云正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。先感風(fēng)寒復(fù)因飲食損傷脾胃。脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器，脾胃虛弱，痰濕內(nèi)生，上儲(chǔ)于肺，痰阻氣道，故咳嗽時(shí)作，喉中痰鳴，且患兒太小，不可能像成入一樣主動(dòng)咳嗽咳痰于外，故咳嗽纏綿難愈。又脾陽受傷，痰飲內(nèi)生，飲停心下，阻遏陽氣，故背部欠溫，《金匱》云，病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之，又云其人心下有留飲，背寒如手掌大，茯苓桂枝甘草白術(shù)湯主之。其次，脾胃位居中焦，為氣血津液運(yùn)行之樞紐，痰濕中阻，陽氣擋隔，虛陽上越故頭汗出，此乃病理性出汗，非小兒蒸汗也。小兒睡眠時(shí)頭汗出，無其它癥狀稱為“蒸蘢頭”，不為病候，從頭汗出這個(gè)癥狀來說，應(yīng)當(dāng)與以下幾個(gè)方面的問題相鑒別： 1濕熱內(nèi)郁，濕與熱邪相互交熾，因濕邪黏膩糾纏而不得宣泄，但熱性炎上，循經(jīng)上越，故見“但頭汗出”，其身無汗。此類病癥臨床多見于濕熱為患，常兼見肢體困重，身熱不揚(yáng)或小便不利且色黃，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。2上焦熱盛，迫津外泄。上焦胸膈無形之邪熱郁留于內(nèi)而不得外散，郁熱上蒸，故見“但頭汗出”周身無汗，常兼見面赤，煩渴，舌尖紅，苔薄黃，脈數(shù)。3陽明經(jīng)表之熱。由于陽明胃經(jīng)之脈起于鼻之頞中，旁約太陽之脈，循發(fā)際，至額顱，邪熱傷于陽明之表，陽明陽氣被郁，循其經(jīng)脈上越迫津外泄亦可致頭汗出，可兼見面赤，大熱大汗，口渴引飲，煩躁，舌紅，脈洪大有力。 4陰盛格陽，虛陽外越。陰邪內(nèi)盛，逼迫虛陽外越，津液隨陽氣浮越而走泄于上故見頭汗出。常兼見面紅而嬌嫩，小便色清，舌質(zhì)淡紅苔白滑或薄黃有津，脈細(xì)數(shù)無力。5陰虛于下，陽脫于上。正如《金匱要略》產(chǎn)后三病第二條中所言：血虛下厥，孤陽上出，故頭汗出。常兼見面色潮紅，時(shí)心煩，口干欲飲，手足心汗出，舌紅少苔等，脈細(xì)數(shù)。頭為諸陽之會(huì)，衛(wèi)氣不足，失其衛(wèi)外之職，亦有頭汗出之可能；太陽蓄血證往往可兼見頭部汗出【2】。再次，最后用止嗽散而愈乃因患兒的表現(xiàn)就是一個(gè)典型的風(fēng)寒咳嗽所以能夠達(dá)到立竿見影的效果。總之：中醫(yī)之難，在于辨證，只要辨證準(zhǔn)確，效果是有目共睹的。

參考文獻(xiàn)：

【1】中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組咳嗽的診斷與治療指南（2009版）[S].中國實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2012，19 （17）：1-7

【2】宋津輝，孫興和.咳嗽與咳嗽治療[J]醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2005（ 18）