早期識別狼瘡腎炎活動風險的研究進展

魯盈 韓梅 嚴小倩

魯盈，主任中醫師（二級），博士生導師，國家中醫藥管理局“十二五”重點專科——浙江省立同德醫院腎病科科主任。現任中華中醫藥學會腎病分會名譽副主任委員、中國中西醫結合學會腎病分會常委、浙江省中醫藥學會常務理事、浙江省醫學會風濕病分會副主任委員、浙江省中西醫結合學會風濕病分會和腎病分會副主任委員、浙江省醫學會腎病分會常委、浙江省醫師協會腎臟病分會和風濕病分會副會長等職；從事腎臟和風濕免疫性疾病臨床和科研工作30余年，擅長慢性腎病、急/慢性腎功能衰竭、系統性紅斑狼瘡、系統性血管炎、類風濕性關節炎等疾病的中西醫結合診療，對疑難危重病癥具有豐富的臨床救治經驗；主持和參與國家自然科學基金、國家科技部“十一五”、“十二五”科技支撐計劃項目、國家中醫藥管理局、省科技廳和省中醫藥管理局等課題20余項，獲省市級科研成果獎15項，在國內外學術期刊上發表論文50余篇。

狼瘡腎炎（lupus nephritis,LN）是系統性紅斑狼瘡（SLE）最常見且嚴重的臟器損害，其病死率是普通狼瘡的2倍[1]。約50%～80%的SLE患者會出現明顯腎臟受累，占我國腎活檢中繼發性腎病的首位病因。盡管隨著多種新型免疫抑制劑的研發與應用，LN的近期緩解率極大提高，但LN病情復雜多變、治療難度大、復發率高（30%～60%）[2]，是導致終末期腎功能衰竭最重要的源頭疾病。早期識別LN病情復發并給予及時治療，能大大改善患者的臨床預后。

然而，在長期的LN維持性治療中，早期識別LN活動風險并非易事，目前國內外尚無特異性的評判標準。腎活檢是判斷LN腎臟活動性病變的金指標，但限于有創性難以重復檢查，目前臨床常用的評判指標仍然是尿常規、24h尿蛋白定量以及血肌酐等，常顯得滯后。那么有哪些指標的出現具有LN活動風險警示作用呢？本文就近年來的研究進展綜述如下。

1 傳統臨床指標

來自日本的一項單中心隊列研究共納入423例SLE患者，平均隨訪周期長達25.9年，有31.9%的患者出現了1次以上的復發，其中LN患者132例，42.2%出現復發；40.0%的復發患者出現在病程10年以內，青少年患者復發頻率相對較高；根據疾病初發癥狀的logistic回歸分析發現發熱、皮疹、關節炎及血小板減少是病情復發的危險因素，且76.3%的LN初發患者在復發時會出現相似的臨床癥狀[3]。另一項針對LN患者（均經腎穿刺確診）超過20年的臨床研究發現，249例隨訪患者中有81.1%患者出現至少1次腎性復發，年齡＜30歲、淋巴細胞減少、血沉及C反應蛋白（CRP）升高、腎病理表現為彌漫增殖性以及停用免疫抑制劑均與腎臟復發密切相關[4]。國內具有代表性的研究出自北京協和醫院，經過對260例SLE患者6年的隨訪研究顯示，SLE患者1、3和5年生存率分別為98.4%、95.5%和93.8%，隨著病程延長靶器官損害逐漸加重（從基線時13.4%增加到第6年的28.4%）；在隨訪期間有125例患者共出現了227次病情復發，其中居首位的是腎性復發（30.4%）；多種統計學分析證實有2種潛在的疾病復發預測因素，即發病年齡＜18歲和基線靶損害[5-6]。

還有一項有意義的研究來自意大利，重點觀察了血清anti-dsDNA水平與疾病復發的相關性，在長達15年臨床研究中共納入334例SLE患者，其中120例完成了整個隨訪研究，發現59.4%的復發患者在復發前6個月已出現血清anti-dsDNA水平升高＞20%、50%患者升高＞50%、34.7%患者升高＞100%；進一步對64例出現anti-dsDNA升高≥50%，但未出現活動性臨床表現的患者進行了干預，發現15例接受了干預性治療的患者在隨后的6個月中沒有發生疾病復發，而49例沒有干預治療的患者中16例（32.6%）出現復發，顯示當血清anti-dsDNA水平升高≥50%時復發風險增加[7]。

在不同的治療藥物對LN復發風險的研究顯示：初始誘導治療選用何種免疫抑制劑與復發并無明顯相關性；但維持治療期的用藥對疾病復發卻有一定的影響，一項對928例LN患者（其中Ⅱ型3.5%、Ⅲ型45.6%、Ⅳ型42.9%、Ⅴ型8.0%）的隨訪研究[（44.14±17.34）個月]報道[8]，緩解期采用嗎替麥考酚酯治療者較采用硫唑嘌呤（12.6%vs 19.5%，P＜0.05）、環磷酰胺者復發率低（12.6%vs 27.8%，P＜0.05），使用硫唑嘌呤與環磷酰胺之間無統計學差異[3]。

上述研究結果僅顯示了易導致病情復發風險的臨床表現，但臨床需要更為直接的能夠早期發現病情已經活動并預判疾病即將復發的指標。因此，近年來，不少學者對一些新型血清和尿液的生物標志物進行分析探討。

2 血清生物標志物

2.1 IL 目前已有許多T、B淋巴細胞因子被發現與LN 活動相關，如 IL-6、10、12、17、18、23、34 等[9-14]。IL-6在SLE發病中關鍵的作用是誘導B淋巴細胞成熟、增殖分化為產生抗體的漿細胞[15]，而IL-17在SLE發病中通過誘導多種細胞產生細胞因子和趨化因子，募集中性粒細胞、巨噬細胞、淋巴細胞等炎癥細胞浸潤靶器官而造成損害[16]，IL-17還可與 TNF-α、IFN-γ 發生促炎癥協同作用[17]。LN活動期患者血清IL-6和IL-17水平明顯高于非活動期患者[14]，且IL-17與腎臟疾病活動指數呈正相關，經過治療后隨著病情好轉IL-17水平明顯下降[18]。這提示血清IL-6和IL-17可作為LN活動的生物標志物。

2.2 TNF TNF也稱B細胞活化因子（BAFF）。B淋巴細胞刺激因子蛋白（BLyS）和增殖誘導配體（APRIL）均屬于TNF家族。它們能為B細胞發育提供營養，激活B細胞并維持它們的激活狀態。活動性LN患者腎小球BLyS和APRIL的基因均呈高表達[19]，它們的血清水平在有腎臟病變的SLE患者中亦明顯升高[20-22]。有研究發現活動性LN患者的尿BLyS和APRIL水平均明顯升高，進一步說明它們是LN病情活動的生物標志物[23]。

2.3 Fractalkine（FKN） FKN是CX3C家族趨化因子的唯一成員，能夠誘導淋巴細胞的活化與定向遷移，是介導腎臟單個核細胞浸潤的重要因素[24]，在腎病患者腎內炎癥細胞聚集中起主導作用[25-26]。Yoshimoto等[27]研究發現，FKN在Ⅰ型和Ⅴ型LN腎小球中未表達，在Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型LN腎小球中表達明顯增強。重癥LN患者血液中FKN mRNA和蛋白表達水平均明顯高于輕型LN患者[28]。筆者團隊研究亦顯示活動性LN患者血FKN水平高于非活動性患者，與尿紅細胞、血肌酐、抗核抗體滴度呈正相關（結果待發表），提示血FKN與LN活動密切相關。

3 尿液生物標志物

血清生物標志物雖然穩定，但更趨向于代表全身性疾病活動。尿液來源于腎臟，能更直接地反映腎臟局部的病變，并且尿液標本易于反復留取，因此該領域的研究更為活躍。

3.1 單核細胞趨化因子1（MCP-1） MCP-1是一種炎癥趨化因子，在急性炎癥條件下能趨化單核細胞和T淋巴細胞聚集于病變部位。LN小鼠和LN患者腎組織均可檢測到高表達的MCP-1 mRNA[29-30]。研究發現，活動性LN患者尿MCP-1水平明顯升高，且尿MCP-1水平不受全身性非腎性SLE活動的影響[31]。尿MCP-1水平與腎臟組織學病變相關，增殖型（Ⅲ型、Ⅳ型）LN患者尿MCP-1水平明顯高于Ⅴ型患者，且經免疫抑制劑治療后水平明顯下降[32-33]。值得關注的是，有研究發現尿MCP-1水平在腎性復發前2～4個月已出現增高，且難治性LN患者存在持續高水平的尿MCP-1水平[34-36]。筆者團隊研究發現LN患者尿MCP-1水平與腎病理活動性病變呈正相關：“白金耳”病變（r=0.430，P＜0.05）、細胞性新月體（r=0.405，P＜0.05）、活動性評分（r=0.352，P＜0.05）[37]。由此可見，尿MCP-1是一項判斷和預測LN腎臟活動性病變的指標。

3.2 腫瘤壞死因子樣凋亡的微弱誘導劑（TWEAK）TWEAK主要由單核細胞和巨噬細胞產的TNF超家族成員的一員[38]，通過其受體Fn14介導，調控細胞的增殖、凋亡及炎癥的發生，該受體存在于多種腎細胞，如足細胞、腎小管上皮細胞和腎小球系膜細胞。研究發現，LN患者尿中TWEAK水平活動期明顯高于穩定期，且在腎性復發前4～5個月上升，并在復發后持續升高，其與血TWEAK水平之間并沒有明顯的相關性，提示具有較好的腎臟特異性，并較傳統活動性指標（C3、C4和抗ds-DNA抗體）有更高的靈敏度（0.50）和特異度（0.90）[39-40]。研究還發現，TWEAN與Fn14的相互作用，可以誘導與疾病活動相關的細胞因子/趨化因子如IL-6、MCP-1和IP-10的產生，從而使得炎癥反應進一步放大[41]。

3.3 血管細胞黏附分子1（VCAM-1） VCAM-1是一種廣泛存在于血管內皮細胞、平滑肌細胞、骨髓基質細胞及成纖維細胞等細胞表面的黏附分子。研究發現，LN患者血清和尿VCAM-1水平與疾病活動度有很好的相關性[42-43]。Abd-Elkareem等[44]研究顯示，Ⅲ型、Ⅳ型或Ⅴ型LN患者存在較高水平的尿VCAM-1水平。筆者團隊研究發現尿VCAM-1水平與LN腎臟活動性病變密切相關（ROC曲線：特異度0.667，靈敏度0.967，AUC 0.853±0.051），且在腎性復發16周前已開始升高，復發時100%患者尿VCAM-1水平均明顯升高（結果待發表）。由于LN基礎病變是血管炎，有理由相信尿VCAM-1將成為LN腎性活動/復發有價值的預測指標。

3.4 中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（NGAL） NGAL又稱lipocalin-2，是載脂蛋白超家族的一員。目前NGAL已被確定為急性腎損傷的生物標志物。Suzuki等[45]研究發現增殖型LN患者中尿NGAL水平明顯高于膜性患者。Brunner等[46]在比較兒童SLE組與幼年特發性關節炎（JIA）組的尿NGAL水平時發現，LNSLE組患兒尿NGAL水平明顯高于JIA組。另有研究發現，活動性LN患者尿NGAL水平高于非活動性LN患者，其水平隨著治療而下降，隨訪中發現尿NGAL水平在LN腎性復發前3～6個月開始升高，在預測腎性復發方面尿NGAL優于抗-dsDNA抗體[47]。

3.5 其它 如尿干擾素誘生蛋白10（IP-10）水平與LN疾病活動相關，IV型LN患者尿IP-10 mRNA水平明顯高于其它病理類型[48]；Rovin等[49]報道了尿脂聯素（APPN）與LN活動性病變相關，并在隨訪中發現尿APPN水平在腎性復發前2個月開始升高。

4 小結

LN一旦起病便呈發作與緩解相互交替的臨床過程，影響腎臟長期預后的往往不是確診時的病情活動程度，而是多次反復的急性病變累積所致的慢性病變。因此，有效預測LN活動風險，防范疾病復發，是改善LN預后的重要措施。雖然一些長期大樣本的臨床研究對LN病情復發風險進行了有意義的探索，遺憾的是這些指標大多只能提示病情復發的風險，仍然缺乏能早期發現病情活動跡象并預判疾病復發的精準指標。血/尿生物標志物的研究發現了大量早期病情活動性指標，但是具體而單一的指標很難全面反映LN這樣復雜而多變的疾病活動風險，同樣未能找到一項理想的預測指標。因此，如何將兩者有機融合，探尋早期識別LN活動性病變，并準確預測疾病復發風險仍然是臨床面臨的難題。