虎口動脈轉位重建血運對拇指旋轉撕脫離斷患者療效及預后的影響

劉會英

拇指旋轉撕脫離斷屬于急診科可能遇見的極為復雜及嚴重的離體創傷類型，其神經撕脫呈現出鼠尾樣，血管撕脫呈現出緞帶樣，因而手術再植難度較大[1-2]。由于損傷過程中患者動脈離體，因此其治療均需行血運重建以恢復斷指供血及患指功能[3]。臨床通常采用靜脈橋接或動脈轉運進行斷指的血運重建，但其均存在一定的不足[4]。基于此，本院對2014年3月至2017年4月收治的拇指旋轉撕脫離斷患者25例進行分組，分別采用鄰指動脈轉位重建血運、行虎口動脈轉位重建血運術對其斷指進行再植，以便為臨床該病的治療提供高效的治療方案。具體過程如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月至2017年4月于本院接受治療的拇指旋轉撕脫離斷患者25例，采用隨機數字表法將其分為對照組(n＝12)和觀察組(n＝13)，本研究經本院倫理委員會批準執行。其中對照組男7例，女5例；年齡22～38歲，平均(30.24±6.43)歲；受傷至手術時間2～12 h，平均(7.31±3.62)h；致傷原因：機器絞傷10例，繩索絞傷2例；創傷部位：節指骨基底部5例，掌指關節7例；拇指縮短長度0.8～2.0 cm，平均(1.37±0.22)cm。觀察組男9例，女4例；年齡20～38歲，平均(30.17±6.22)歲；受傷至手術時間3～12 h，平均(7.44±3.76)h；致傷原因：機器絞傷12例，繩索絞傷1例；創傷部位：節指骨基底部4例，掌指關節9例；拇指縮短長度0.9～2.0 cm，平均 (1.42±0.31)cm。比較兩組一般資料，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可對比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：入選患者拇指斷裂處可見不同程度的肌腱、血管、神經抽出，除斷指外，其余手指無嚴重損傷，僅存在皮膚破損、淤血情況；離斷指體完整且保護良好；患者及家屬知情本研究并簽署同意書。排除標準：合并肝腎功能不全或心血管疾病者；合并其他嚴重疾病者；治療積極性或依從性差者。

1.3 方法 兩組患者入院后需徹底清除創面的皮膚、壞死組織及肌肉，執行無創清創。切除范圍以顯微鏡下可見光滑內壁，彈性佳且完整管壁為宜。骨折固定時根據創面損傷情況決定關節是否保留，清理完創面碎骨后使用克氏針對斷端進行交叉吻合固定。神經修復采用直接縫合、指神經交叉、指背神經轉位或橈神經淺支橋接等修復形式；靜脈修復采用直接吻合修復、橋接修復或背側靜脈轉位修復。對照組行鄰指動脈轉位重建血運：首先對指固神經與動脈進行分離，后測量所需長度并進行血管神經束的切割，完成上述操作后再移至斷面行吻合處理。觀察組行虎口動脈轉位重建血運：游離虎口部位動脈，清創處理，依據患者創傷情況行橋接修復或直接吻合。術后1周內均行抗痙攣、抗凝、抗感染、抗炎等治療，室內保持25℃恒溫，局部烤燈保溫處理，后根據患者恢復情況移除克氏針，并于醫護指導下進行功能性恢復訓練。

1.4 觀察指標 ①手術情況：記錄兩組手術時間、術后動脈危象發生情況、二次手術情況、斷指成活情況。②手術效果：所有患者均接受6～10個月的隨訪，使用《中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準》[5]評估本次手術效果，包含運動功能、日常生活活動、感覺恢復、血液循環狀態、外觀及恢復工作情況等6個維度，共計100分，分值越高表明患者手術效果越佳，其中80～100分為優，60～79分為良，40～59分為中，＜40分為差。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行數據處理，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數資料用率表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較(表1) 所選25例患者手術均成功，斷指成活率為100%。對照組術后48 h內出現3例動脈危象，其中1例(33.33%)經手術治療，2例(66.67%)經保守治療后斷指成活；觀察組術后48 h內出現4例動脈危象，其中2例(50.00%)經手術治療，2例(50.00%)經保守治療后斷指成活。觀察組手術時間短于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)；兩組動脈危象發生率及二次手術率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者手術情況比較[(±s)，n(%)]

表1 兩組患者手術情況比較[(±s)，n(%)]

組別 例數 手術時間/min 動脈危象 二次手術對照組 12 7.32±4.17 3(25.00) 1(8.33)觀察組 13 5.44±1.06 4(30.77) 2(15.38)t/χ2值 2.695 0.000 0.000 P值 0.023 1.000 1.000

2.2 兩組患者手術效果比較(表2) 兩組手術效果比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

表2 兩組患者手術效果比較[n(%)]

3 討論

拇指撕脫處不同部分在暴力撕脫作用下可表現出不同的抵抗力，因而在發生暴力撕脫時其受損程度也存在一定差異。通常神經纖維及肌腱的韌性較動靜脈血管壁強，暴力撕脫發生時由于韌性抵抗作用，其撕脫距離會較其他部位撕脫距離長；靜脈血管壁脆弱且薄，暴力撕脫下的撕脫距離較短；動脈血管壁介于靜脈血管壁及神經纖維、肌腱之間，其在發生抽離一段距離后可出現再撕脫情況[6-7]。基于上述不同位置的撕脫特點，靜脈修復可采用相鄰血管轉位吻合或直接吻合形式進行，而動脈在行徹底清創后可見較為嚴重缺損，此時不適宜行直接吻合操作，因此需行其他方式進行吻合修復，而動脈血運重建是離體斷指再植術后成活率的重要影響因素[8-10]。

顯微外科發展早期，拇指旋轉撕脫離斷未被納入顯微外科離體再植適應證，而隨著學者研究的不斷深入及修復方法的不斷完善與改進，拇指旋轉撕脫離斷成為顯微外科離體再植適應證之一。針對該病的手術方案包括直接吻合修復、交叉吻合修復、斷指固有神經動脈修復、中指固有神經動脈移位重建血供、靜脈動脈化修復、淺靜脈移植重建血供等，但上述方案在臨床應用中均存在一定缺陷與風險。因而采取合理有效的手術方案，提升手術治療效果及安全性成為醫學研究的熱點。本研究結果顯示，入選患者斷指成活率為100%，觀察組手術時間短于對照組，說明虎口動脈轉位重建血運利于減少拇指旋轉撕脫離斷患者手術時間，操作簡便。此外，兩組在動脈危象發生率、二次手術率及手術效果方面無明顯差異，說明與鄰指動脈轉位重建血運相比，虎口動脈轉位重建血運手術效果與之相近，因此其屬于可行可靠的手術方案。虎口處具有動脈位置固定、口徑粗大等特點，在發生拇指旋轉撕脫離斷創傷后其可較為完整的保存，因而治療時可行橋接吻合或直接吻合，利用虎口動脈行血運重建符合“受區修復重建好，供區破壞損失小”的原則[11]。虎口動脈行血運重建的優勢在于其可減少患手損傷，操作簡便，可有效縮短手術時間。但值得注意的是，在手術操作過程中，應注意以下幾點事項：①術前需行無創徹底清創，并明確虎口處動脈位置與形態，若術前無法明確則需及時制定其他手術方案以達最佳治療效果。②當受損血管較長時，可利用手掌部位其他靜動脈分支行血管吻合重建。③為方便手術操作，可先對優勢側進行修復，后建立骨架，修復肌腱，吻合后注意觀察背側靜脈出血情況。針對口徑較粗靜脈，采用銳性游離方式進行，同時確保循環通暢，可與轉位靜脈吻合以保證再種植成活率[12]。④若遇橈動脈深支吻合口徑差異較大情況，可于橈動脈斷端做切除縫合，縮小口徑。⑤術中處理環指橈側、中指尺側神經、血管束時應注意動作輕柔，避免牽拉、扭轉血管蒂、神經。⑥掌指關節處的靜脈有深淺之分，術中主要處理深層靜脈層，同時附帶1～2條分支。⑦術中神經修復手段需靈活掌握，為保障最佳治療效果，可選用多方案結合的形式進行神經修復。

綜上所述，拇指旋轉撕脫離斷患者行虎口動脈轉位重建血運可有效保障斷指成活率，動脈危象發生率、二次手術率與鄰指動脈轉位重建血運相近，其具有手術操作簡便及手術時間短的優勢，是一種可行性較高的手術方案。