經皮經肝膽囊穿刺引流術聯合腹腔鏡膽囊切除術治療急性危重膽囊炎的短期療效及對免疫功能的影響探討

李松

急性膽囊炎(AC)多為急性結石性膽囊炎，多見于老年人[1]。目前多采用早期手術與腹腔鏡膽囊切除術予以治療。而該手術方式治療急性危重膽囊炎患者致死率較高。因此，如何減少患者死亡率，確保治療效果是目前急性危重膽囊炎治療研究的重點。腹腔鏡膽囊切除術雖然是治療非急性膽囊炎的主要手段，但針對急性危重膽囊炎患者，其治療效果尚有爭議[2]。1990年經皮經肝膽囊穿刺引流術(PTGBD)引入我國并在臨床中頻繁運用[3]，在配合腹腔鏡膽囊切除術(LC)治療急性危重膽囊炎患者中表現良好。因此，本文分析PTGBD配合LC治療急性危重膽囊炎患者在短期療效與免疫功能影響方面與單純應用LC治療之間的差異，具體內容報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文回顧性分析2016年1月至2017年12月來我院治療急性危重膽囊炎的190例患者臨床資料，依照治療方法的差異分為對照組與聯合組，其中對照組104例，聯合組86例。對照組患者中，男54例，女50例，平均年齡(70.5±4.5)歲，其中并發有心血管疾病患者40例，糖尿病患者28例；聯合組患者中，男44例，女42例，平均年齡(71.5±4.3)歲，其中并發有心血管疾病患者32例，糖尿病患者24例。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標準 納入標準：白細胞＞10×109/L；影像學檢測提示膽囊體積顯著增加，膽囊壁厚度值＞3 mm；體溫＞38℃；墨菲氏征陽性，患者右上腹存在痛感。排除標準：病患并發膽總管結石；不符合手術適應證患者；存在免疫疾病以及精神疾病。

1.3 方法 對照組接受LC治療方式，接受全身麻醉。于常規穿刺點置管，入腹后檢查，分隔患者膽囊管、膽囊動脈以及膽囊壁粘連的組織，之后將患者膽囊切除。切除過程中，需應用順逆結合的方式，手術完成后依照常規置入腹腔引流管。

聯合組病患采用PTGBD聯合LC方式治療，醫生幫助患者保持平臥位，通過超聲檢測確認膽囊穿刺位置同肝臟接觸區域，并標記穿刺位置，經皮通過肝臟刺入膽囊，將針芯撤出，獲得的膽汁送往細菌培養。外部支撐針芯推進7 cm左右之后將針芯撤出，固定卡扣，于患者皮膚之上置管，并保證管體穩定，聯通三通閥，同時與無菌袋相連。若過程中出現引流不暢現象，則利用甲硝唑溶液清洗。醫生需在引流后24～72 h之內實施LC，LC操作方式同對照組一致。

1.4 觀察指標 短期內的療效指標：觀察兩組患者LC所消耗時間，術中出血量、術后引流時長、術后進食時間及住院時間。

患者細胞免疫功能：要求患者在術前1 d以及術后1 d、8 d三個時間點空腹狀態下接受靜脈血檢測，采集外周血分離單一核細胞，借助間接免疫熒光方式檢查全血T細胞亞群。

免疫球蛋白水平：通過免疫速率散射比濁法檢查患者血清IgA、IgG以及IgM的水平。

1.5 統計學方法 本文采用SPSS 18.0軟件對本次數據進行統計與分析，計數資料應用χ2檢驗；計量資料應用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者短期療效比較(表1) 兩組患者手術時長、住院天數間的差異無統計學意義(P＞0.05)。聯合組術中出血量、術后引流時長及術后進食時間均明顯少于對照組(P＜0.05)。

表1 兩組患者短期療效比較(±s)

表1 兩組患者短期療效比較(±s)

組別 例數 術中出血量/mL 手術時長/min 術后引流時長/d 術后進食時間/d 住院時間/d聯合組 86 79.0±18.1 89.3±18.0 3.3±1.5 2.9±1.1 9.5±1.8對照組 104 122.5±27.5 91.0±20.5 5.1±2.0 4.3±1.5 9.0±1.9 t值 12.70 0.29 4.25 5.88 0.52 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者免疫功能比較(表2) 術后1 d，聯合組與對照組患者外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+活性均明顯下降(P＜0.05)。術后8 d，兩組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+活性升高至與術前水平接近，組間差異無統計學意義(P＞0.05)。

表2 兩組患者免疫功能比較(±s)

表2 兩組患者免疫功能比較(±s)

CD8+術前1 d 術后1 d 術后8 d 術前1 d 術后1 d 術后8 d聯合組 86 33.15±2.50 28.12±2.30 32.01±2.45 28.82±2.44 27.55±2.01 28.12±2.22對照組 104 32.11±2.49 28.19±2.22 32.06±2.48 29.01±2.10 27.80±2.16 28.14±2.02組別 例數 CD4+/CD8+ CD3+術前1 d 術后1 d 術后8 d 術前1 d 術后1 d 術后8 d聯合組 86 1.25±0.15 0.99±0.05 1.25±0.16 60.55±3.70 52.16±3.55 60.12±3.75對照組 104 1.26±0.15 0.98±0.11 1.26±0.12 62.00±3.75 52.47±3.66 60.79±3.69組別 例數 CD4+

2.3 兩組患者Ig水平比較(表3) 術前，兩組患者Ig水平方面的差異無統計學意義(P＞0.05)。術后1 d，兩組患者Ig水平均顯著下降，差異無統計學意義(P＞0.05)。術后8 d，兩組患者Ig水平升高，與術前基本一致，組間差異無統計學意義(P＞0.05)。

表3 兩組患者lg水平比較(±s) 單位：g/L

表3 兩組患者lg水平比較(±s) 單位：g/L

組別 例數 IgG IgA IgM術前1 d 術后1 d 術后8 d 術前1 d 術后1 d 術后8 d 術前1 d 術后1 d 術后8 d聯合組 86 11.2±2.2 10.2±2.3 10.6±2.1 2 846±710 2 611±722 2 760±720 1 680±701 1 462±690 1 579±665對照組 104 11.5±2.5 10.6±2.2 10.5±2.5 2 820±720 2 650±7502 722±689 1 650±747 1 500±712 1 561±662

3 討論

目前AC患者數量不斷增加，由于多出現在老年群體之中，所以常常伴有高齡、糖尿病等多種危險因素[4]，不僅大幅增加了手術難度，并發癥的出現概率也隨之增加。有學者提出LC最佳治療時間為患者發病后48 h之內，且安全度較高[5-6]。針對急性危重膽囊炎患者而言，采用保守治療方式，療效較差，所以手術治療也成為目前臨床廣泛應用的應對方法。有學者研究證明常規性開腹切除術有利于膽囊炎患者康復[7]。然而，老年群體身體抵抗能力與器官功能均有不同程度的下降，不能適應開腹手術。因此，針對老年患者，特別是急性危重膽囊炎患者，LC手術與傳統手術并不適合。

20世紀80年代起，PTGBD開始在歐美部分國家廣泛應用，其配合LC用以治療急性危重膽囊炎患者療效明顯[8]，我國也漸漸推廣這一治療方式。患者經過PTGBD治療之后，腹部痛感有所減弱，感染情況也得到改善，等待患者腹部痛感受到控制之后，再予以LC治療，本文將行LC間隔時間設定于24～48 h之內。因時間過長，患者膽囊受到穿刺，且長期帶管可能造成患者膽囊萎縮、部分網膜被包裹等現象，提高了LC操作難度。

本研究證明，兩組患者在手術時長與住院時間上差異無統計學意義，但聯合組術中出血總量、術后引流時長、術后進食時間等指標顯著優于對照組。究其原因是對照組患者出現膽囊充血、水腫現象相對嚴重。出血量方面，聯合組由于接受PTGBD引流之后，炎癥現象有所改善，手術操作更為方便，出血量自然減少。腔引流時長與術后進食時間是評估術后患者恢復情況的重要指標[9]，引流時間較短證明患者炎癥在短時間內消除；進食時間短證明患者機體功能在短時間內恢復效果良好。由此可證明，相比單純使用LC手術方式，PTGBD聯合LC療效更為顯著。

當機體處于正常狀態下，血清中的lg濃度基本無變化，但如果機體受損，血清lg濃度將隨之下降，外科手術較為容易引發lg過度耗損，進而令患者免疫功能出現紊亂現象[10]。可通過CD3+、CD4+、CD4+/CD8+指標評估患者當前免疫功能受到的影響。本次研究證明兩種手術方式對患者免疫功能均形成一定程度的影響，但兩種治療方式影響程度較為相近。

綜上所述，針對急性危重膽囊炎患者，PTGBD聯合LC治療方式優于單獨行LC術，短期治療效果明顯，不會對患者免疫功能造成過多影響，具有臨床推廣價值。