不同術式局灶切除子宮腺肌瘤治療子宮腺肌癥的療效觀察

張 夢 楊新慧*

（徐州市中心醫院婦產科，江蘇 徐州 221009）

子宮腺肌癥是子宮內膜腺體及間質侵入子宮肌層的一種良性病變，多發于30～50歲生育期婦女，發病率高達8.8%～31.0%[1]，且近幾年呈現出逐漸上升的趨勢，并且疾病逐漸趨于年輕化。繼發性痛經且進行性加重伴有月經失調是該病的主要臨床癥狀。常規的藥物保守治療僅能短時間內減少痛經等癥狀，卻難以從根本上治療該疾病。病情反復出現，嚴重影響了患者的生存質量。對于痛經癥狀嚴重，且保守治療無效的患者需考慮手術治療。手術的方式需根據患者的年齡，生育要求等因素綜合確定，對于年齡大、臨床癥狀明顯、藥物治療無效的患者全子宮切除術是根治此病的首選方法，但對于較年輕或有生育要求的患者，行子宮腺肌瘤局灶切除的保守手術則是治療該疾病的首選方案。子宮腺肌瘤不同于子宮肌瘤，因其無假包膜，且與周圍組織無明確界限，從而給臨床醫師的手術治療帶來了一定程度的困難[2-3]。以往子宮腺肌瘤患者，較多選擇開腹子宮腺肌瘤剝除的方法進行治療，但是患者手術創傷較大，無法獲得顯著的治療效果。近年來，伴隨著腹腔鏡技術的快速發展，腹腔鏡下子宮腺肌瘤剝除術表現出一定的優勢[4]。為了比較開腹和腹腔鏡下子宮腺肌瘤局灶切除術給子宮腺肌癥患者帶來的臨床治療效果，進而為患者提供更細致的選擇依據，減輕患者痛苦，提高術后療效，本研究將徐州市中心醫院2012年12月至2015年6月收治的子宮腺肌瘤手術患者68例作為本次實驗的研究對象，臨床分組后每組34例，進行回顧性分析兩組臨床療效，具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：將徐州市中心醫院2012年12月至2015年6月收治的子宮腺肌瘤患者68例作為本次實驗的研究對象。納入標準：①年齡在35～50歲，全部病例均為育齡已生育婦女，有固定健康的性伴侶；②術后病理均確診為子宮腺肌瘤，且最大直徑＜9 cm，且排除宮頸癌及子宮內膜癌等惡性疾病。排除標準：①均排除糖尿病、甲狀腺功能亢進癥等內分泌疾病患者；②排除既往盆腔手術史，合并有明顯子宮脫垂患者，或妊娠患者；③排除心腦血管病、泌尿系、胃腸道器質性病變、精神疾病等患者，排除既往腦部、脊髓手術患者；④排除使用激素替代治療的患者、生殖系統畸形患者；⑤排除術前有心理健康問題及性功能障礙的患者。按照不同術式隨機分成觀察組及對照組兩組，每組各34例。觀察組：年齡為35～46歲，平均年齡為（37.9±1.3）歲，病程7個月～8年，平均（3.1±1.3）年，其中單發瘤與多發瘤分別為14、20例，腺肌瘤直徑是2.3～8.7（4.4±0.2）cm；對照組：年齡為36～49歲，平均年齡為（38.1±1.5）歲；病程5個月～7，平均（3.4±1.4）年，其中單發瘤與多發瘤分別為13、21例，腺肌瘤直徑是2.7～8.8（4.3±0.5）cm。對比兩組子宮腺肌瘤患者的年齡層次、平均病程以及平均腺肌瘤直徑，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。手術均順利，術后隨訪，通過講解與詢問，患者均能提供所需的資料。

1.2 研究方法：對照組34例子宮腺肌瘤患者臨床采用傳統開腹子宮腺肌瘤剝除術進行治療；觀察組34例子宮腺肌瘤患者臨床采用腹腔鏡下子宮腺肌瘤剝除術進行治療；兩組均要求患者術前禁食，禁食時間為12 h，在導尿條件下成功對患者完成全麻。觀察組：選擇頭低臀高位，選擇stoze腹腔鏡對患者實施治療，于患者腹壁制作穿刺孔4個，將腹腔鏡以及相關的手術器械置入，對患者實施相關手術操作。宮壁注射稀釋后的垂體后葉素，先用雙極電凝在患者腺肌瘤表面漿膜層進行電凝，利用單極電鉤在原電凝處將將子宮肌壁橫行切開，直達腺肌瘤組織，將切口邊緣漿膜層組織全部提起，用單極電鉤順著漿膜下方逐漸將腺肌瘤組織進行凝切剔除，由于腺肌瘤組織不具有明顯的界限，一般剔除至患者的正常組織（即距腺肌瘤邊緣1.5 cm范圍）[5-7]，旋切器取出病灶。由于子宮腺肌瘤病灶大，挖除后剩余子宮形狀不規則，瘤腔大，需要實施修建整形。將瘤腔止血沖洗，用1-0奈斯克腸線對患者的子宮肌層以及漿肌層實施分層縫合，避免出現死腔現象。若患者合并子宮肌瘤則一并切除，合并盆腔子宮內膜異位灶同時給予清除或者實施電凝[8-9]。最后將患者的盆腔內液體吸凈，將透明質酸酶覆蓋在創面，放置盆腔引流管D61根，將患者腹腔內二氧化碳氣體放出，將各個穿刺鞘取出，對創口進行縫合。完成手術后，送患者返回病房。對照組：常規切皮進腹腔，切口大小視子宮大小決定，將子宮提至腹腔切口外，充分暴露子宮腺肌瘤病灶，宮壁注射與觀察組稀釋度相同的垂體后葉素，應用冷刀逐層切除子宮腺肌瘤病灶至近正常組織外1.5 cm，盡量不切開子宮內膜，之后用1-0奈斯克腸線按解剖位置關閉腔隙，逐層縫合修補子宮，若穿透內膜，則單獨按常規予以修補，部分患者同時行子宮肌瘤剝除術或巧克力囊腫剝除術或盆腔粘連松解術，放置防粘連材料，盆腔引流管D61根，按解剖層次逐層關腹。完成手術后所有患者均給予抗感染治療，促子宮收縮預防術后子宮出血治療，時間均為3 d。所有患者術后選擇達菲林（3.75 mg）肌內注射，每間隔28天1次，共6次。并配合米非司酮12.5 mg/d，不間斷口服3個月，針對有生育要求的患者，需要避孕1～2年[10]。

1.3 觀察指標：觀察并分析比較兩組患者在院情況：包括手術情況，包括手術時間、術中出血量；術后情況，如術后排氣時間、腹痛情況、盆腔引流量情況、下床活動時間、陰道出血量、拆線時間、出院時間等；癥狀改善情況，如痛經改善情況、月經量減少情況、性生活滿意情況、子宮縮小情況。術后隨訪2年，觀察殘留率和復發率。痛經緩解狀態：實施痛經情況的自我評價（將疼痛程度用0～10共11個數字表示，0表示無痛，10表示最痛）。痛經緩解狀態=術前疼痛評分-術后疼痛評分，其值越高，表明痛經緩解效果越好。

1.4 統計學方法：使用統計學軟件SPSS15.0對所有子宮腺肌瘤患者的臨床數據實施分析，手術效果以及生活質量評分利用t檢驗以（±s）表示，P＜0.05表示存在顯著差異，結果具有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術效果對比：在手術時間、術中出血量以及術后排氣時間等方面，觀察組明顯優于對照組子宮腺肌瘤患者（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床手術效果對比（±s）

表1 兩組患者臨床手術效果對比（±s）

組別 例數 術中出血量(mL)術后排氣時間(h)手術時間(min)觀察組 34 50.93±11.83 23.85±3.85 68.29±12.26對照組 34 75.57±22.10 34.13±7.56 74.13±12.91 t 9.523 10.256 11.745 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 生活質量對比：在生活質量評分方面，觀察組明顯優于對照組子宮腺肌瘤患者（P＜0.05）。見表2。

2.3 術后隨訪對比：兩組患者均開展CA125隨訪對比，觀察組與對照組無臨床統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

子宮腺肌瘤剝除術屬于婦科手術中較為普遍的一種，也是年輕患者或有生育要求患者最常用的治療方法，可有效的維持患者子宮的生理功能、生育功能，并且也有助于確保患者盆底結構的完整性。以往治療子宮腺肌瘤時，開腹子宮腺肌瘤挖除為最常用的傳統術式，能夠有效的剝除瘤灶，緩解癥狀、改善預后，但是開腹手術會嚴重干擾腹腔臟器，導致患者術后出血多，術后疼痛明顯，延長術后恢復時間，并且，開腹手術會給患者腹部造成大的手術瘢痕，影響治療效果。在醫療技術快速飛展的當下，微創技術日益成熟并廣泛普及，腹腔鏡手術在婦科疾病的治療價值也日益凸顯，因而對于治療子宮腺肌瘤的手術形式主要擴展為傳統開腹以及微創腹腔鏡手術，臨床均可以獲得一定的手術效果[11-12]。由于人們越來越重視生活質量，更多的子宮腺肌癥患者要求在盡可能微創的保留子宮的同時緩解痛經癥狀。近年來，隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡下子宮腺肌瘤局灶切除術被廣泛應用到臨床，在保留子宮的基礎上保證了患者的身心健康，是子宮腺肌瘤患者可選擇的理想術式。

表2 兩組患者生活質量對比（±s）

表2 兩組患者生活質量對比（±s）

組別 例數 痛經改善 經量減少 術后2年復發觀察組 34 33 34 1對照組 34 32 33 3 t 9.523 8.526 0.569 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3.1 手術方面：開腹手術制作的切口較大，對患者造成的創傷較大，患者手術過程中具有較大的出血量，完成手術后無法快速恢復，并且手術后在下腹部會出現瘢痕遺留的現象，對患者的心理健康會造成一定的影響。腹腔鏡下子宮腺肌瘤剝除術，能夠將手術器官及臨近組織臟器等進行清晰顯示，可以將手術過程中的出血量有效減少，手術過程中對患者造成的創傷減小，患者完成手術后恢復時間要比開腹手術大大縮短。

3.2 術后恢復方面：對本次實驗結果進行觀察發現，兩組子宮腺肌瘤患者完成治療后，在手術時間、術中出血量、術后排氣時間以及生活質量評分幾方面，觀察組明顯優于對照組（P＜0.05）。研究數據有效證明腹腔鏡子宮腺肌瘤剝除術的臨床應用價值。術后子宮縮小情況，痛經改善癥狀，經量減少，及CA125降低無明顯區別。

3.3 出院后隨訪

3.3.1 痛經緩解情況：本研究發現，與開腹子宮腺肌瘤局灶切除術比較，腹腔鏡下子宮腺肌癥病灶切除術，術后均明顯緩解了痛經程度，且腹腔鏡手術緩解程度大（P＜0.05），患者滿意度更高。可見，腹腔鏡下子宮腺肌瘤局灶切除優于傳統開腹手術的療效。

3.3.2 月經改善方面：術后隨訪2年，發現觀察組患者及對照組患者月經量均較術前明顯減少，肌注2次達菲林后80%的患者月經量較術前減少＞2倍，45%患者無月經來潮，兩組差異無統計學意義（P＜0.05）。

3.3.3 術后復發情況：通過術后2年的隨訪，彩超提示子宮腺肌瘤復發者觀察組1例，復發率2.9%，對照組復發3例，復發率8.8%，較觀察組明顯增多，提示腹腔鏡下子宮腺肌瘤局灶切除術，術后復發率更低，優于開腹組（P＜0.05）。

綜上所述，腹腔鏡下子宮腺肌瘤局灶切除術聯合藥物治療在手術時間、術中出血量、術后排氣時間、患者下床時間、術后腹痛情況、術后痛經改善情況及月經改善情況、術后復發，保障患者術后心理健康、改善患者術后生活質量方面，有著突出優勢。隨著腹腔鏡手術的發展，腔鏡下縫合技術的成熟，腹腔鏡子宮腺肌瘤局灶切除術將越來越廣泛的應用到臨床中。臨床研究數據的獲得，將為今后患者選擇手術方式提供更加科學、更加詳細的依據；同時，統計學數據的獲得，將有利于患者形成較為明朗的印象，對病情做到心中有數，也有助于從心理上減輕患者痛苦。

當然，目前腹腔鏡下子宮腺肌瘤局灶切除術也存在一定的缺陷，因子宮腺肌瘤局灶切除后創面面積較大，術后可能造成創面粘連，出現盆腔不適感，或切除面積不夠，造成病灶殘留過多，腺肌癥復發，需要二次手術，患者依從性差，未定期來院用藥或1年內懷孕導致子宮破裂等，這就要求醫師手術過程中盡可能的做到心要細、手要穩、因人而異采取針對性手術方案，同時要求患者積極配合，遵守醫囑，按要求用藥、復查和避孕。總之，科學的研究數據是減輕患者痛苦的基石，同時也是醫學不斷進步的動力，而醫師和患者的有效配合是治療該疾病的關鍵因素。