超聲造影在膀胱占位性病變診斷中的應用價值

劉啟平，陳紅燕，朱 慧，龔會凌，黃曉宇，熊自秋

復旦大學附屬閔行醫院超聲科，上海201199

膀胱腫瘤包括膀胱惡性腫瘤和良性腫瘤。其中膀胱癌是泌尿生殖系統中最常見的惡性腫瘤，其發病率及病死率居我國男性泌尿生殖系統腫瘤第1位［1］，男女比例約為4∶1，且發病率隨年齡增長呈現上升趨勢［2］。超聲檢查因其無創、便捷等優點而廣泛用于膀胱腫瘤的診斷，并成為鑒別膀胱腫塊良惡性的重要手段。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）是近年來應用于臨床的一項新技術，其在肝臟、膽囊、乳腺及前列腺等器官的疾病診斷中已日益成熟［3］。本研究回顧性分析復旦大學附屬閔行醫院近4年來經膀胱鏡或手術證實的膀胱占位性病變21例，共31個病灶，利用CEUS檢測膀胱占位性病變的血流，與彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）對照，并總結CEUS灌注模式，探討CEUS診斷膀胱占位性病變的價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2013年8月—2017年7月于復旦大學附屬閔行醫院行膀胱常規超聲檢查發現膀胱占位性病變的患者21例，共31個病灶。其中1個病灶18例，2個病灶2例，9個病灶1例。男性18例，共20個病灶；女性3例，共11個病灶。患者年齡41～91歲，平均63歲。病灶最小10 mm×6 mm，最大68 mm×56 mm。對31個病灶均行CDFI和CEUS檢查。

1.2 儀器和方法

使用東芝公司Aplio 500型彩色超聲診斷儀，探頭頻率1～6 MHz，配備CDFI、CEUS成像軟件。患者適度充盈膀胱，取仰臥位，從多切面、多角度掃查。首先用灰階超聲重點觀察病灶的位置、大小、數目、形態、內部回聲及后方有無聲影、改變體位可否移動，隨后用CDFI觀察病灶內部和周圍血流分布情況，接下來轉換至CEUS模式，造影劑選用SonoVue。使用前注入0.9%NaCl溶液5 mL，充分振蕩后抽取1.6～1.8 mL，顯示病灶最佳切面后，通過肘靜脈快速注入，尾隨注射5 mL 0.9% NaCl溶液，同時啟動計時器，注入造影劑后連續實時觀察3～5 min。全部圖像均錄像記錄存檔，供脫機分析。由2～3名有經驗的高年資超聲科醫師反復回放錄像結果，動態觀察造影劑的變化趨勢，從時間和回聲強度方面總結造影劑灌注類型，分析CEUS結果。最后隨訪病史和手術病理資料，進行對照分析。

1.3 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件分析數據，計數資料間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 CDFI和CEUS顯示膀胱腫塊內血流情況

CDFI和CEUS對不同大小膀胱腫塊的血流顯示情況見表1和圖1。CDFI血流顯示率為71.0%（22/31），CEUS血流顯示率為100%（31/31），總體彩色血流顯示率CEUS高于CDFI，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表 1 CDFI和CEUS顯示膀胱腫塊內血流情況

圖 1 膀胱占位性病變的CDFI表現

2.2 CEUS表現

膀胱占位性病變的二維超聲及CDFI表現為膀胱壁可見菜花狀或乳頭狀中等回聲、低回聲或弱回聲結節，突入膀胱腔內，改變體位不移動，部分可見星點狀或豐富血流信號。膀胱惡性腫瘤18例共28個病灶，其中27個病灶造影表現為快進慢退（圖2），1個表現為快進快退，達峰時均呈高增強，超聲均提示為膀胱惡性腫瘤。腺性膀胱炎3例共3個病灶：1個病灶造影表現為慢進同退（圖3），達峰時呈等增強，超聲提示腺性膀胱炎；2個表現為快進慢退，達峰時呈高增強，超聲提示為膀胱惡性腫瘤。

2.3 診斷符合率

21例患者31個膀胱占位性病變在膀胱鏡或經尿道膀胱腫瘤電切術后均獲得病理學檢查結果，18例共28個膀胱占位性病變證實為膀胱惡性腫瘤，3例共3個膀胱占位性病變證實為腺性膀胱炎。其中2例共2個病灶造影表現為快進慢退，超聲提示膀胱惡性腫瘤，與病理診斷不符。CEUS定性診斷膀胱良惡性腫瘤的符合率為93.5%（29/31）。

圖 2 膀胱惡性腫瘤超聲造影表現

圖 3 腺性膀胱炎超聲造影表現

3 討 論

膀胱惡性腫瘤在我國的發病率占泌尿系統腫瘤首位，占全身惡性腫瘤的4%，其中90%以上為移行上皮乳頭狀癌。高發年齡為50～70歲，70%～80%的患者有無痛性肉眼血尿，多為全程血尿，部分還伴有尿頻、尿急及尿痛等膀胱刺激癥狀，常由腫瘤壞死、潰瘍和合并感染所致［4］。超聲、CT及MRI是診斷膀胱腫瘤的主要手段［5-7］。正常人的膀胱因血管細，CDFI難以顯示，但膀胱惡性腫瘤發生后，為適應快速生長的需要，一方面腫瘤本身有獨立的動脈供血，另一方面腫瘤內部新生血管豐富，使CDFI分析腫瘤內部的血供成為可能［8］。Alexander等［9］研究指出，CDFI最多能顯示出直徑1～2 mm的血管，對更小的血管則無能為力。本研究中CDFI對膀胱占位性病變的血流顯示率為71.0%。CEUS是近年來應用于臨床的一項新技術，能明顯提高低速血流的顯示率，評價臟器及病變的血流灌注特征，顯示腫瘤的滋養血管，真實反映腫瘤的血供特征，從而判斷腫瘤的性質［10-12］。本研究中21例共31個病灶通過CEUS檢查均有增強，血流檢出率為100%，與王文等［13］的報道結果一致。

新型超聲造影劑SonoVue是一種血池示蹤劑，始終不離開血管，可實時動態進行微循環灌注觀察［14］。CEUS發現膀胱惡性腫瘤的造影劑填充峰值強度明顯高于膀胱炎性病變，與自身膀胱周圍組織差異也非常顯著，膀胱壁、前列腺的造影劑充填強度均低于膀胱惡性腫瘤，進一步證實膀胱惡性腫瘤是一種富血供腫瘤［11］。陳惠莉等［15］發現，與自身膀胱壁組織相比，膀胱惡性腫瘤呈快增強、高增強、慢消退的造影模式，而良性病變呈等增強、低增強或無增強，因此依靠造影劑的強度變化和不同的增強方式可對良惡性進行鑒別，極大提高了CEUS診斷膀胱占位性病變的準確率。本研究中CEUS定性診斷膀胱良惡性腫瘤的符合率為93.5%。陳惠莉等［15］報道CEUS診斷膀胱占位性病變的準確率為97.0%。王玉娟等［16］研究指出，CEUS能實時觀察膀胱腫瘤的血流情況，有助于判斷腫瘤性質，為良惡性鑒別診斷提供依據。

本研究將2個CEUS表現為快進慢退、高增強的腺性膀胱炎誤診為膀胱惡性腫瘤，原因是其與膀胱惡性腫瘤的造影特點相似，表明腺性膀胱炎的血供有時也極為豐富，給鑒別診斷帶來了一定困難。超聲造影劑是一種血池跟蹤劑，在診斷血供豐富的膀胱良性病變時會有一定的假陽性［15］。

綜上所述，CEUS因其無創、無輻射，可實時動態地觀察膀胱占位性病變的血流灌注情況，顯著提高了膀胱腫塊的血流顯示率，對膀胱占位性病變良惡性的診斷和鑒別診斷亦具有較高的價值。由于本研究中例數較少，有待擴大樣本后進一步總結規律，以提高CEUS診斷膀胱占位性病變的準確率。