甲狀腺乳頭狀癌超聲造影征象與病理組織變化的相關性分析

余小琴，郭 莉，張 利，于 蘭，劉濱月

1. 深圳市龍崗中心醫院超聲科，廣東 深圳 518116；2. 新疆醫科大學附屬腫瘤醫院超聲科，新疆維吾爾自治區 烏魯木齊 830001；3. 新疆維吾爾自治區人民醫院超聲科，新疆維吾爾自治區 烏魯木齊 830001

甲狀腺癌是目前增長率最高的腫瘤，其中甲狀腺乳頭狀癌是最常見類型。早期診斷甲狀腺癌對臨床選擇治療方式至關重要。超聲是診斷甲狀腺疾病的首選檢查方法，迅速發展的超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）為甲狀腺癌提供了新的診斷途徑。本研究回顧性分析196例甲狀腺疾病患者共253個甲狀腺結節（141個惡性、112個良性）的CEUS聲像圖特征，探討其與病理組織學變化的關系，旨在提高CEUS診斷甲狀腺癌的準確率。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2013年12月—2015年9月196例甲狀腺疾病患者共253個甲狀腺結節為研究對象，其中141個甲狀腺癌為病例組，112個甲狀腺良性結節為對照組，均經手術或穿刺病理證實。結節直徑0.25～5.23 cm，平均（1.15±0.81） cm。女性132例，男性64例，年齡24～76歲，平均（49.70±1.01）歲。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲常規檢查

采用GE Logiq E9、PHILIPS iU-Elite超聲儀，探頭為ML6-15、L9-3和L12-3，探頭頻率為6～15 MHz。選擇儀器設置的甲狀腺檢查條件，根據病灶的具體情況調整深度、增益、聚焦部位，使超聲圖像最佳化。患者取仰臥位，頭后仰，充分暴露頸部檢查區域，由具有多年工作經驗的超聲科醫師對甲狀腺進行縱、橫多切面掃查，發現結節后觀察二維超聲聲像圖特征，詳細記錄結節的位置、大小、形態、邊界、內部構成、回聲水平、有無鈣化及血流信號。

1.2.2 CEUS檢查

造影探頭頻率為4～9 MHz，造影劑為SonoVue，機械指數（mechanic index，MI）為0.08～0.12。CEUS切面盡量選擇甲狀腺長軸切面，使得完整的病灶和周邊部分正常組織能同時顯示在一個切面內；如不能實現，則選用甲狀腺短軸切面，以健側組織作為參照。確定最佳造影切面后，盡量保持觀察切面不變，選擇相同的切面進入CEUS模式。將配制好的造影劑混懸液經肘正中靜脈彈丸式注射1.0～2.4 mL，實時動態觀察結節內造影劑微泡的灌注情況，動態圖像采集時間為90～120 s，觀察并記錄結節內增強早期（增強開始后30 s內）和增強晚期（增強開始30 s后）增強特征及病灶范圍變化等情況。觀察同一患者不同結節的造影間隔時間＞15 min。所有患者在造影前均簽署CEUS知情同意書。

1.2.3 診斷標準

① 惡性甲狀腺結節常規超聲征象：低回聲、腫塊邊緣不規則（浸潤性、小分葉或毛刺）、微鈣化、縱橫比（A/T）≥1、彩色多普勒超聲顯示不規則血流信號增多[1-2]。甲狀腺癌轉移性淋巴結的CEUS特征包括：淋巴結腫大、形態趨圓、淋巴門消失、高回聲區、囊性變、鈣化、周邊或中央異常紊亂血流信號等[3-7]。② CEUS診斷標準采用Zhang等[8]的診斷標準：均勻等增強、周邊環形高增強、病灶范圍無變化判斷為良性結節，不均勻低增強判斷為惡性結節。結節增強后形態不規則、病灶范圍縮小、頸部淋巴結充盈缺損判斷為惡性結節。③ 以手術或穿刺病理結果為金標準。

1.3 統計學處理

采用SPSS 17.0統計軟件進行分析，以病理結果為診斷金標準，計量資料以x±s表示。單因素分析采用χ2檢驗，以病理結果為標準，比較病例組和對照組結果。多因素分析以病理結果為因變量，甲狀腺結節常規及CEUS各超聲征象為自變量，建立Logistic回歸模型。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 甲狀腺結節病理類型

141個甲狀腺癌包括甲狀腺乳頭狀癌90個、甲狀腺乳頭狀微小癌51個。其中5例為多灶癌，18例伴頸部淋巴結轉移。112個甲狀腺良性結節包括單純結節性甲狀腺腫70個、結節性甲狀腺腫伴其他病變25個、橋本病6個、濾泡管結節狀分布部分嗜酸性變3個、肉芽腫性甲狀腺炎3個、良性腫瘤上皮細胞乳頭狀增生2個、濾泡性腫瘤伴玻璃樣變鈣化2個、濾泡結節1個。

2.2 統計學結果

甲狀腺結節超聲征象與病理相關性的單因素分析結果見表1，多因素分析結果見表2。常規超聲征象中邊緣不規則、微小鈣化灶和A/T≥1與甲狀腺癌病理組織變化關系密切（χ2=8.677、13.074和15.251，P=0.000、0.003和0.000；OR=3.714、35.442和6.632，P=0.007、0.000和0.000，圖1～2）。CEUS中不均勻性低增強、增強后腫塊范圍縮小和增強后腫塊形態不規則與甲狀腺癌病理組織變化關系密切（χ2=1.080、79.441和7.595，P=0.000、0.000和0.006；OR=22.332、29.296和18.678，P=0.000、0.000和0.000）（圖3～4）。環形高增強與甲狀腺良性結節密切相關（χ2=67.143，P=0.000；OR=35.264，P=0.000，圖5～6）。

表 1 甲狀腺結節超聲征象與病理相關性單因素分析

表 2 甲狀腺結節超聲征象與病理相關性多因素分析

圖 1 甲狀腺乳頭狀癌常規超聲征象

圖 2 甲狀腺乳頭狀癌彩色多普勒超聲征象

圖 3 甲狀腺乳頭狀癌超聲造影表現（一）

圖 4 甲狀腺乳頭狀癌超聲造影表現（二）

圖 5 甲狀腺右側葉低回聲結節，形態尚規則，內回聲不均勻

圖 6 超聲造影

141個甲狀腺癌中，18例發生頸部淋巴結轉移，其中13例出現淋巴門消失、囊性變、鈣化等征象，12例CEUS出現充盈缺損。

3 討 論

甲狀腺結節在臨床上非常多見，高分辨率超聲檢查能檢測出19%～67%隨機人群的甲狀腺結節[9]。2009年美國甲狀腺協會（American Thyroid Association，ATA）發布的《甲狀腺結節和甲狀腺癌診治指南》指出，甲狀腺結節即為甲狀腺內散在的病灶，影像學檢查能將其與周圍甲狀腺組織清楚分界[9]，表明影像學檢查尤其是超聲檢查在甲狀腺結節的診斷中具有重要地位。

甲狀腺結節回聲水平分為無、極低、低、等和高回聲。低回聲是惡性結節的主要征象之一［1］，無回聲、等回聲和高回聲多見于良性結節。甲狀腺癌細胞大而重疊，間質少，在聲像圖中很少形成強烈的反射界面，故以低回聲多見。但該征象的特異性較差，部分良性結節也呈現低回聲。以往研究[10]發現，僅有5.6%～7.8%的良性結節表現為極低回聲，而惡性結節中該比例為26.5%～41.4%，兩者之間的差異具有統計學意義，即極低回聲多數為惡性表現。本研究141個甲狀腺惡性結節中96個（68.09%）為低回聲，112個良性結節中69個（61.61%）為低回聲，兩者比較低回聲判斷結節良惡性差異無統計學意義（χ2=0.107，P=0.744），需結合其他指標綜合判斷。

甲狀腺結節形態對良惡性結節鑒別具有重要意義。結節形態可分為橢圓形、類圓形及不規則形。橢圓形和類圓形結節以良性較多見，也可見于部分乳頭狀癌和濾泡狀癌。若橢圓形結節內部回聲均勻，類似睪丸回聲，且邊界清晰，則應警惕惡性可能。形態邊緣不規則結節如出現成角、毛刺或微小分葉結構，需高度警惕惡性可能。本研究141個甲狀腺惡性結節中93個（65.96%）出現邊緣不規則，112個良性結節中36個（32.14%）出現邊緣不規則，兩者比較甲狀腺結節邊緣不規則判斷結節良惡性具有統計學意義（χ2=8.677，OR=3.714，P均＜0.01）。但該征象也可見于局灶性甲狀腺炎等良性病變，亞急性甲狀腺炎或囊液吸收后的結節也可呈不規則形狀，需仔細詢問病史以進行鑒別。

甲狀腺結節鈣化可分為微鈣化、粗大鈣化和邊緣鈣化。微鈣化多表現為點狀強回聲，后方一般不出現聲影，是診斷甲狀腺乳頭狀癌最特異的指標［1,11］，特異度高達93%～95%［1］。目前尚沒有統一的標準來界定微鈣化的大小，有研究將直徑＜1.0 mm［12］、＜1.5 mm［13］和＜2.0 mm［14］作為標準來定義微鈣化。本研究以直徑＜1.0 mm定義為微小鈣化灶，141個甲狀腺惡性結節中71個（50.35%）發現微小鈣化灶，112個良性結節中僅18個（16.07%）有微小鈣化灶，兩者比較微小鈣化灶判斷結節良惡性差異有統計學意義（χ2=13.074，OR=35.442，P均＜0.01）。需注意微鈣化與結節內濃縮膠質的鑒別。膠質在結節內高度濃縮，超聲圖像上表現為點狀強回聲，后伴“彗星尾征”。一般認為， “彗星尾征”是良性結節的超聲征象［15］，主要見于單純性或復雜性囊性甲狀腺結節。粗大鈣化多見于良性結節，多因結節內血腫吸收所致，如結節性甲狀腺腫，但部分甲狀腺乳頭狀癌中亦可出現粗大鈣化［1］。邊緣鈣化指位于甲狀腺結節邊緣部位的鈣化，常見于結節性甲狀腺腫，常是良性結節的標志，但也可見于乳頭狀癌和未分化癌。需仔細觀察鑒別甲狀腺結節幾種類型鈣化的超聲聲像圖特征。

A/T是指甲狀腺結節前后徑與左右徑的比值，可分為＜1與≥1兩類。A/T≥1是診斷甲狀腺癌特異度及靈敏度均較高的特征［16-19］，但需要注意超聲縱切面、橫切面A/T均≥1才具有診斷價值。Cappelli等［16-17］認為，若結節的A/T≥1，且伴微鈣化、邊界模糊及低回聲，則考慮為惡性。若結節的A/T＜1，但周邊伴有不規則聲暈，內部回聲均勻，類似于正常睪丸回聲，此時需警惕為甲狀腺濾泡狀癌。本研究141個甲狀腺惡性結節中59個（41.84%）A/T≥1，而112個良性結節中僅16個（14.29%）A/T≥1，兩者比較A/T≥1判斷結節良惡性差異具有統計學意義（χ2=15.251，OR=6.632，P均＜0.01）。然而，隨著結節增大，A/T鑒別診斷良惡性結節的價值下降［6］。

彩色多普勒超聲檢查可觀察甲狀腺結節的血管模式、血供程度及血流動力學特征。甲狀腺癌組織代謝快，呈快速生長，血管形成較多，結節內可表現為豐富血流，但血流豐富不是甲狀腺癌的特異性表現。甲狀腺微小癌因體積小，血流顯示不佳，多數微小癌內部未能顯示明顯血流，少數內部可見點棒狀血流。既往研究［11,20］報道，良性結節多為無血管型及周邊為主血管型，惡性結節多為內部血管型。而Moon等［19］發現，彩色血流信號的多少及分布與結節良惡性之間并無相關性。計靜丹等［20］的研究結果與Moon等［19］的研究結果類似，并且發現≤1 cm組和＞1 cm組的惡性結節以低血供為主，但隨著結節變大，高血供所占比例上升，結節內部血管類型與其良惡性不存在相關性。本研究141個甲狀腺惡性結節中71個（50.35%）血流不規則，112個良性結節中57個（50.89%）血流不規則，兩者比較不規則血流判斷結節良惡性差異無統計學意義（χ2=0.144，P=0.705）。此外，脈沖多普勒超聲檢查可獲得結節血管流速和阻力方面的參數信息，其中阻力指數（resistance index，RI）是評估結節性質較好的多普勒參數，目前常以0.70作為分界，一般認為RI≥0.70多發生于惡性結節。有研究［21-23］表明，惡性結節內血流RI平均為0.74～0.76，這可能與惡性腫瘤內新生血管管壁薄、缺少平滑肌及無正常血管應有的彈性有關。RI＜0.70多見于良性結節，平均為0.56～0.66。但也有研究［24-26］表明，多普勒超聲中的RI、收縮期峰值速度等對區分結節良惡性并沒有幫助。

CEUS最早報道于20世紀60年代，Gramiak等［27］首先將其應用于心導管檢查中。甲狀腺是人體內血供豐富的器官之一，由于正常甲狀腺組織與良惡性結節的血管分布和血供程度不同，CEUS鑒別甲狀腺良惡性結節具有較大價值。Zhang等［8］采用SonoVue對甲狀腺結節進CEUS研究后發現，良性結節呈現4 種增強模式：環狀增強（83.0%）、均勻增強（7.5%）、不均勻增強（7.5%）及無增強（2.0%）；惡性結節呈現3種增強模式：不均勻增強（88.2%）、均勻增強（5.9%）及環狀增強（5.9%）。良性結節多表現為環狀增強，惡性結節多表現為不均勻增強。但良惡性結節的增強特征存在一定的交叉重疊，應結合灰階超聲檢查共同診斷。本研究141個甲狀腺惡性結節中，124個呈不均勻性低增強，占87.94%，85個結節增強后范圍縮小，占60.28%，76個結節增強后形態不規則，占53.90%，差異均有統計學意義（χ2=1.080、79.441和7.595；OR=22.332、29.296和18.678，P均＜0.01）。112個良性結節中，93個周邊呈環形高增強，占83.04%，差異有統計學意義（χ2=67.143，OR=35.264，P均＜0.001）。

此外，頸部淋巴結轉移是甲狀腺癌的常見表現，甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結轉移尤為常見，是預后不良的重要因素之一。甲狀腺癌轉移性淋巴結的超聲圖像特征包括淋巴結腫大、形態趨圓、淋巴門消失、高回聲區、囊性變、鈣化、周邊或中央異常紊亂血流信號等[3-7]。然而，超聲診斷受操作者主觀判斷的影響較大，且部分淋巴結的位置難以清楚探查。本研究141個甲狀腺癌中，18例甲狀腺癌發生頸部淋巴結轉移，其中13例出現淋巴門消失、囊性變、鈣化等征象，12例CEUS出現充盈缺損。此外，甲狀腺癌以中央區淋巴結轉移最常見，而超聲檢查對中央區淋巴結轉移的診斷靈敏度（42%～47%）低于頸側區（70%～80%）[6]。因此，超聲檢查對某些特殊部位淋巴結轉移的診斷價值較有限，若發現可疑淋巴結，可結合超聲引導下穿刺檢查以提高診斷效能。本研究中淋巴結轉移例數較少，今后需要擴大樣本量繼續深入研究。

綜上所述，邊緣不規則、A/T≥1、微小鈣化灶、不均勻性低增強、增強后腫塊范圍縮小、增強后腫塊形態不規則與甲狀腺乳頭狀癌病理組織變化密切相關。CEUS可提高甲狀腺癌的診斷準確率，對手術方式選擇、術后隨訪及預后評估均具有重要意義。