影像學表現與隱源性機化性肺炎及肺泡微石癥相似的肺腺癌2例合并文獻復習

史經偉，楊如松，邵 豐

1. 東南大學醫學院，江蘇 南京 210009；2. 東南大學醫學院附屬南京胸科醫院胸外科，江蘇 南京 210029

1 資 料

相關數據顯示，肺癌已成為我國發病率及死亡率均居首位的惡性腫瘤［1］，其中肺腺癌所占比例越來越高，而且肺腺癌的影像學表現也呈現多樣性。近期東南大學醫學院附屬南京胸科醫院診治2例影像學表現為隱源性機化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP）及肺泡微石癥（pulmonary alveolar microlithiasis，PAM）的肺部彌漫性疾病，經單孔電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）肺活檢病理證實均為肺腺癌，現報告如下。

病例1：患者男性，76歲，退休門衛，吸煙史40年，約400年支，因“反復咳嗽1年”于2016年6月入院。2015年6月無明顯誘因下開始出現咳嗽，咳少量白色痰，胸部CT示“雙肺散在感染灶”，給予抗感染等治療后癥狀有所好轉，但易反復。2016年3月和2016年5月患者受涼后均出現咳嗽加重，性質同前，伴活動后氣促，乏力，胸部CT示“雙肺散在滲出、實變”，給予抗感染治療后咳嗽癥狀稍有減輕。2016年6月復查胸部CT（圖1A），雙肺病灶較前相比有所進展。入院查體叩診雙肺清音，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及兩下肺局限性濕啰音。胸部增強CT示：兩肺見多發斑片狀高密度影，以邊緣、肺后部為多，大部分病灶周圍見磨玻璃密度改變，所示氣管支氣管影通暢，縱隔內未見異常腫大的淋巴結，縱隔內血管影正常，兩側胸腔未見明顯積液。病變呈雙邊性、多形性，較前有游走性的變化，考慮COP可能，請結合肺活檢。血培養5 d未見需氧和厭氧菌生長。行左肺經皮肺穿刺活檢術，病理學檢查結果顯示：支氣管黏膜組織慢性炎癥，另見肺泡上皮異型增生，腺癌不能完全排除。患者病灶為兩肺散在，靠近外周，從影像學表現上不符合腺癌，但病理回示見肺泡上皮異型增生，建議活檢，明確病情。排除手術禁忌后行單孔VATS左下肺病灶活檢術，術中左肺上下葉均可見病灶，周圍型，伴有胸膜凹陷，切除左下肺背段部分病灶送快速病理檢查，結果示惡性腫瘤。術后病理（圖1B）示：腺癌，腺泡型為主，腫瘤侵犯脈管壁，侵犯臟層胸膜但未突破，肺切緣未見癌組織累及。腫瘤EGFR基因檢查均為野生型。患者術后恢復良好，后行全身化療等綜合抗腫瘤治療措施。

圖 1 病例1患者CT診斷（A）及術后病理診斷結果（B）

病例2：患者女性，53歲，護士，因“體檢發現肺部多發小結節1 d”入院。胸部CT示：兩肺彌漫性粟粒樣小結節，考慮粟粒型肺結核（Ⅱ型）可能。患者近半年來時有干咳，常感乏力。有高血壓病史10年，自服藥物控制平穩。入院查胸部增強CT示（圖2A）：兩肺見彌漫性分布微小結節影，密度均勻，散在分布，邊界較清晰，肺尖至肺底均有，縱隔窗可見結節密度增高影，兩側胸腔未見積液。結核分枝桿菌抗體、干擾素及T-SPOT檢查結果均在正常范圍，結核證據不足，考慮為PAM。PAM為常染色體隱性遺傳疾病，明確診斷需要病理活檢。排除禁忌后行單孔VATS右肺病灶活檢術，術中見右肺布滿病灶，呈結節狀改變，觸之易出血，探查后選擇右下葉背段處切除部分病肺活檢，取出病灶后觸及病肺內多發結節。術后病理（圖2B）示：低分化腺癌，肺內及胸膜下見彌漫小結節，最大直徑0.3～0.5 cm，脈管內見癌栓。EGFR檢測提示21外顯子突變。患者術后恢復良好出院休養，后行進一步抗腫瘤綜合治療。

圖 2 病例2患者CT診斷（A）及術后病理診斷結果（B）

2 討 論

COP是以機化性肺炎為病理特征的特發性間質性肺炎的一種亞型，無明顯病因或臨床伴隨疾病（如感染、結締組織疾病）［2-4］。臨床表現差異大，多數亞急性起病，常伴有不同程度的咳嗽、發熱、活動后氣促、乏力及體質量下降等，聽診時可聞及濕啰音和爆裂音，肺功能提示限制性通氣功能障礙和彌散功能下降，實驗室檢查通常有紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）及C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）增高［5-6］。因其臨床表現缺乏特異性，容易誤診、漏診而導致延誤治療。COP的胸部CT特征［7-8］表現為實變影或磨玻璃樣影，偶見“反暈征”，胸膜下及沿支氣管血管束周圍分布為主，大多數文獻認可“五多一少”的特點，即多態性、多發性、多雙肺受累、多變性、多復發性和蜂窩肺少見。本組病例兩肺多發、多形病灶，且以沿胸膜下或支氣管束分布為主的斑片狀實變影和（或）磨玻璃結節相對多見，還有其他一些非特異性臨床表現，均與文獻一致。

PAM是一種以肺泡內彌漫的磷酸鈣鹽微小結節沉積和繼發間質纖維化改變為特征的罕見肺病［9-11］。病程進展緩慢，早期可無任何癥狀，呈慢性漸進性發展，晚期可出現干咳、胸痛、勞力性氣促及乏力等非特異性臨床癥狀［12-14］。胸部CT可顯示［15-16］：兩肺彌漫性對稱性分布的小結節狀鈣化影，從上到下逐漸增多，中下肺野肺外帶病灶密集。病灶直徑一般在1 mm以下，密度高，邊緣清楚，但形狀不規則，呈彌漫性，類似“暴風沙樣”。心緣及膈面可被掩蓋，出現“心膈消失征”。鈣化可在胸膜下密集呈“白描征”、“火焰征”。晚期常并發肺間質纖維化、肺氣腫、自發性氣胸、肺動脈高壓及肺源性心臟病等。PAM的臨床表現缺乏特異性，易漏診、誤診，部分患者影像學表現不典型，確診仍需借助病理組織學檢查。本組病例臨床癥狀呈非特異性，胸部CT見兩肺彌漫分布小結節，直徑一般小于1 mm，縱隔窗病灶密度增高，與文獻報道一致。

本組2例患者影像學表現為肺部彌漫性病變，臨床表現呈非特異性，診斷存在困難。目前，雖有多種途徑可進一步明確診斷，如經支氣管鏡、經皮肺穿刺、胸腔鏡和開胸活檢等，但經支氣管鏡和經皮肺穿刺有獲取病理組織少、組織斷裂等缺點，假陰性率高；開胸肺活檢創傷大，亦不利于患者的預后。近年來VATS因創傷小等優勢，已逐漸常規應用于胸外科手術，單孔VATS技術也日趨完善［17］。單孔VATS下活檢具有可經直視下多點、多量取樣的優點。故筆者推薦，對于影像學表現為肺部彌漫性病變的病例，如未明確病理診斷，一定不要忽視手術活檢的必要性，以避免誤診、漏診，延誤病情，可行單孔VATS下活檢進一步明確診斷，指導治療。