現階段公立醫院藥房托管的問題分析及對策

嵇 海，邢 花

（1.中國人民解放軍總醫院，北京 100853； 2.沈陽藥科大學，遼寧 沈陽 110016）

藥房托管的實踐證明，托管模式能在一定程度上促使藥品價格降低，有效減少大處方行為，遏制藥品流通過程中的商業賄賂[1]。現階段，有許多醫療機構已實施了藥房托管政策，我國的藥房托管政策在一定程度上已使門診患者的藥占比下降[2]。但傳統藥房托管模式的弊端明顯，一般在大多數中小型醫療機構的實施情況比較好，在大型公立醫院實施的效果不明顯[3]。于是，在醫藥分開與公立醫院改革政策的強烈訴求下，藥品物流延伸模式應運而生，成為藥房托管的一種新形式。

1 托管現狀

現代藥房托管借著公立醫院改革的機會正如火如荼地發展。2013年，華潤醫藥成功托管廣東省人民醫院的藥房，次年4月5日，又包攬了中山大學第一附屬醫院及其各分院與藥店全部的藥品配送服務。2014年，康美藥業發布公告稱，已與80多家公立醫院簽訂藥房托管協議，包括廣東省的9家公立醫院、吉林省通化市市屬的全部45家公立醫院、遼寧省中醫藥集團所屬22家醫院的中藥房等。廣藥集團下屬公司與廣東省第二人民醫院等多家醫院簽訂了現代醫藥物流延伸服務協議。其他包括國藥集團已經托管了安貞醫院藥房，上藥集團托管了50多家醫院藥房，九州通醫藥也在湖北等地開展了藥房托管業務。

中山大學第一附屬醫院與華潤集團的物流延伸合作的特點是：1）華潤集團無權參與藥品目錄的制訂，藥品采購遵循政府陽光采購的規定；2）藥房藥學人員的編制仍屬于醫院，其薪金、職稱、教育等仍由醫院負責，華潤集團無權干預；3）維持藥事管理不變，醫院仍有權管理藥品，負責藥品質量；4）華潤集團不參與藥品定價；5）在華潤集團供應出現斷鏈的情況下，醫院有權從另外途徑購買藥品，以保證臨床用藥不脫節[4]。

上藥北京科園信海醫藥有限公司（以下簡稱“科園公司”）為北京某軍隊提供物流延伸服務的方案提出，結算模式不變，物權歸醫院，科園承擔服務輔助工作，負責該商業合理的藥品損耗，并明確了雙方責任的劃分，包含：1）科園公司派遣人員承擔門診藥房物流輔助工作；2）科園公司派遣人員負責處方調劑工作，醫院藥師負責處方發放及審核、藥物咨詢等專業性工作；3）醫院向科園公司服務人員授予門診調劑、機器上藥等所必需的信息系統功能權限；4）科園公司派遣人員服務質量考核的標準、績效管理標準、獎懲標準等在項目實施前雙方達成一致并確定規章制度。詳見表1。

2 托管存在的問題

2.1 托管企業資質要求高

取消藥品加成后，國家對醫院的補償投入仍然有限。藥房托管是醫藥企業開展的一項新業務，還處于摸索、創新階段。醫院為保障臨床用藥不受影響，往往向企業要求審核藥品的品種、數量等。同時，醫院提出的利潤分成往往較高，醫院藥房的租金及工作人員高額的薪資要求也對托管企業造成了巨大壓力。除非降低條件，否則中小型醫藥公司完全沒有機會參與藥房托管的競爭。

2.2 壟斷問題

醫院藥房往往由大型醫藥公司托管，托管企業受壟斷利益的誘導，往往以雄厚的實力影響藥品市場的合理配置，破壞了正常的市場秩序。大型醫藥企業成為醫院藥房藥品的單一供應商，中小型藥品分銷商完全無力與其競爭，導致形成商業供應壟斷。故藥房托管并未從本質上切斷企業與醫院的非正常利益鏈，也將使醫藥企業支付更高的商業成本，繼而使患者支付更高的藥品費用。

2.3 藥學服務轉型困難

現代藥學工作內容已發生變化，醫院藥房不僅是銷售藥品的場所，更是提供藥學服務的專業科室。我國醫院配置的藥師人數遠遠低于國外水平，以往醫院內的藥師工作以發藥調劑為主，藥師成為藥品的搬運工，藥學服務欠缺，大型公立醫院尤為如此。我國的大部分醫院中，藥學專業培訓少，醫院藥學發展慢，藥學部門與臨床脫節，藥師不受重視是普遍狀態。醫院藥師對改革適應不足，實力發揮不出來，容易陷入對藥房托管的茫然狀態。而藥師的專業知識水平遠落后于改革需要，成為藥房托管政策的短板。托管企業忽視藥學服務，也導致了醫院藥學服務質量的下降。

表1 某軍隊醫院門診藥房物流延伸服務實施方案

2.4 員工缺乏積極性

藥房托管后，醫院為減少開支，可能考慮裁減藥學人員，藥房員工對此有很大意見。藥房工作人員難以接受托管企業的管理理念，對本職工作的積極性下降，影響醫療質量。其他人員（如醫院醫生）受利益減少影響，更不可能支持藥房托管。藥房托管在醫院環境中地位尷尬。

2.5 政策效果不明顯

華潤集團與中山大學第一附屬醫院的這種物流延伸合作，忽視了市場規律對藥品價格的調節作用，目前看來，藥品價格未下降，“以藥養醫”現象也并未消除，患者的負擔并未減輕，且對于華潤集團提供的部分服務內容，醫院通過自身改革也可以達到。因此，這種形式的藥房托管是否有必要存在，需要進一步研究和探討。

3 建議和措施

3.1 藥房托管政策與基本藥物制度相結合

基本藥物制度是減少不合理醫療費用的有效方法之一。早在2009年，國家就公布了《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》，旨在滿足公眾基本醫療用藥需求。但由于“以藥養醫”的普遍存在及我國醫療保險機構缺乏對醫療機構的監督，醫師處方權不受限制，部分患者接受程度不高，藥房藥師缺乏對基本藥物制度的認識，導致基本藥物制度的實施并不順暢[5]。

基本藥物制度的核心是藥品目錄中的基本藥品，在醫療機構強制推行基本藥物制度，不僅可以避免醫院誘導患者使用高價藥品提供過度服務的現象，還可制約托管企業的采購行為，減少托管后醫院與企業制訂醫院藥品目錄的利益偏向，切斷藥房托管后醫院與托管企業的灰色交易。同時，基本藥物制度能夠促進醫療過程規范化，對整個醫藥系統形成外力刺激[6]。藥房托管政策與基本藥物制度結合，可使醫院藥品銷售合理規范化，杜絕托管不良影響，真正做到控制藥品價格，從用藥角度減少過度醫療，降低患者的醫療負擔。

3.2 以利益相關者的視角分析藥房托管政策的實施

藥房托管實施后，各方利益相關者的矛盾不可避免。核心利益相關者，如醫院、托管企業及藥房員工；其他利益相關者，如政府、醫療保險和藥品分銷商等，都與藥房托管政策存在著各種矛盾。在藥房托管準備階段，可以重點分析醫院和托管企業對藥房托管政策的需求和利益，從而制訂有針對性的管理方案，避免利益相關者的消極態度和反對態度對藥房托管造成阻礙。在藥房托管實施過程中，應重點對托管后藥房日常管理、藥師工作、患者態度等情況進行分析，有利于改進優化實施方案，促進藥房托管的落實，以及醫藥分開的實現。最后，在驗收藥房托管最終成果時，利益相關者們是否獲得了各自預期的利益，醫院是否減少了成本，托管企業是否占領了市場，醫藥分開是否取得了成效等，都是藥房托管政策評價的重要依據[7]。

3.3 適當放開藥品價格管制

當前，我國政府對藥品價格的管制過于嚴格，有些限制甚至違背市場規律，導致醫藥生產企業覺得無利可圖而不愿意投入生產，醫藥流通企業不愿意采購銷售，造成市場供應不足甚至斷貨，對社會醫療造成影響。藥房托管后，企業必然會忽視這部分利潤薄弱卻必要的藥品。適當放開對這些藥品價格的控制，充分利用市場經濟的定價作用，能夠適當減輕托管企業的經濟負擔，促進雙方的合作關系，促進藥房托管穩定實施[8]。

3.4 改進激勵機制

我國醫療市場資源稀缺，醫療人才少，建立合理的激勵機制逐漸成為改變落后局面的重要力量[9]。目前，我國醫院的激勵機制大部分比較模糊，還處于起步階段，缺乏進一步規劃和執行，長期停滯不前。隨著現代衛生體制的逐漸改革，醫療需求也發生變化，激勵機制也需要相應變革才能積極服務于公共醫療衛生事業。實施藥房托管會有新利益集團出現，現有的激勵機制需要相應改進，不能落后于醫院改革速度。將“以人為本”作為基本原則，醫院和托管企業都需要制訂長遠的激勵計劃，以提高各方利益相關者尤其是醫務人員支持政策的積極性[10]。

3.5 托管企業要植入藥學服務的理念

藥學服務的理念是由美國藥學專家Hepler和Strand在20世紀90年代提出的[11]。近20多年，我國的藥學工作者一直將藥學服務理念貫徹在醫院醫療過程中，取得了不俗的成績。醫院的藥學服務水平是整個醫院醫療水平的縮影，良好的藥學服務有利于醫院的整體發展[12]。醫政醫管局頒發的《關于加強藥事管理轉變藥學服務模式的通知（國衛辦醫發（2017）26號）》提出：“各地要結合醫學模式轉變，推進藥學服務，從‘以藥品為中心’轉變為‘以病人為中心’，從‘以保障藥品供應為中心’轉變為‘在保障藥品供應的基礎上，以重點加強藥學專業技術服務、參與臨床用藥為中心’，促進藥學工作更加貼近臨床，努力提供優質、安全、人性化的藥學專業技術服務[13]。”托管企業接管醫院藥房后，堅決不能忽視藥房提供藥學服務的職責，在管理過程中需要植入藥學服務理念，支持醫院藥學的發展。優質的藥學服務質量是托管企業參與藥品銷售市場競爭的重要軟實力，托管企業若能夠重視藥學服務發展，就能在現今注重體驗式服務的消費市場中占據有利條件。

3.6 醫院藥房要植入企業管理理念

創辦企業的主要目的是創造最大的效益，企業管理的方式與內容和醫院管理存在較大差別。醫院藥房由托管企業接手后，企業擁有藥房的一部分或全部管理權，藥房的管理制度會發生重大變化。醫院藥房需要植入托管企業的管理理念，接受且利用企業帶來的智能化、規范化的管理條件，摒棄曾經作為醫院藥房細致繁重的工作內容，破除公立醫院長期固定管理模式的頑疾，以效益最大化為目標不斷優化工作流程，消除一切不必要工作內容，以達到成本最小的目的[14]。醫院藥房應該和托管企業共同明確未來發展方向，向患者提供滿意的藥學服務，樹立起藥房和企業的品牌形象，最終獲得雙贏。

4 結語

藥房托管是藥品流通行業終端過程的重新整合，其最終目的是達到醫藥分開。藥房托管模式的改革需要政府、醫院、托管企業等各方面共同努力，積極創造有利于改革的發展條件。藥房托管運營者應在利益相關者利益合理分配的基礎上確定監管制度，制訂管理細則，分辨實施的困難點，提出合理方案，以保證藥房托管長足發展，最終實現社會共贏。