某醫院137株耐碳氫酶烯類腸桿菌科細菌的臨床特點分析

王 琴，鄒自英，譚積善，劉 媛，連麗莎

腸桿菌科細菌是引起醫院感染的重要病原菌之一，碳氫酶烯類藥物是治療腸桿菌科細菌感染的首選抗生素之一。近年來，耐碳氫酶烯類藥物腸桿菌科細菌(carbapenem-resistant Enterobactericacea，CRE)不斷出現，沖擊著碳氫酶烯類藥物在治療腸桿菌科細菌感染中的地位。2017年2月WHO將CRE列為極為重要的迫切需要新型抗菌藥物的細菌成為目前全球關注的熱點[1]。為了解我院CRE的流行現狀，本文收集我院2014-2016年分離3262株腸桿菌科細菌并對其耐藥性進行分析，為臨床合理用藥提供依據。

1材料與方法

1.1菌株：我院2014-2016從臨床各科標本中分離獲得的137株CRE。CRE納入標準為2015年美國疾病控制及預防中心頒布的標準(見《醫療機構CRE防控指南》)，即亞胺培南(IMI)最低抑菌濃度(MIC)≥4μg/ml和(或)厄他培南(ETP)最低抑菌濃度(MIC)≥2μg/ml

1.2儀器與試劑 VITEK2-compact全自動微生物分析鑒定儀、GNI鑒定卡、AST-GN13藥敏卡均為法國梅里埃公司產品。美羅培南(MPN)紙片為北京天壇生物科技有限公司產品。MH瓊州平板為鄭州貝瑞特生物公司產品。胰酪胨大豆肉湯培養基(TSB)為Oxoid產品。質控菌株：大腸埃希菌ATCC25922、陰溝腸桿菌ATCC700323、肺炎克雷伯菌ATCCBAA1705和ATCCBAA1706購自中國工業菌種保藏所。

1.3試驗方法

1.3.1菌株鑒定和藥敏試驗 嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》第3版采集分離培養標本，獲得純培養后，采用GNI鑒定卡和AST-GN13藥敏卡在VITEK2-compact鑒定儀上進行菌株鑒定和藥物敏感試驗，并用紙片擴散法(K-B)作為補充試驗。

1.3.2mCIM試驗 取1μl接種環的過夜培養純菌落于2 ml TSB肉湯中，震蕩混勻10 s；每管放入一張含10μg美羅培南的無菌紙片，確認紙片浸沒于菌懸液中，37℃環境孵育4 h；孵育結束時，立即用生理鹽水制備0.5麥氏濁度的ATCC25922菌懸液，密涂MH平板15 min內完成，干燥3 min；用10μl接種環將美羅培南紙片從TSB肉湯中取出，將紙片貼于試管內壁，輕輕按壓以擠去紙片上多余水分，然后將紙片取出，貼于已涂布ATCC25922的MHA平板上。37℃過夜孵育；量取抑菌圈直徑。陽性結果判定標準：美羅培南抑菌圈直徑為6～15 mm 或直徑為16～18 mm但抑菌圈內有散在菌落，若待測株產生碳青霉烯酶，紙片中的美羅培南被該酶降解，結果為無抑菌圈或抑制大腸埃希菌ATCC25922的活性降低。陰性結果的判斷標準：抑菌圈直徑≥19 mm。若待測菌株不產碳青霉烯酶，紙片中的美羅培南不被水解，仍能抑制大腸埃希菌ATCC 25922的生長[2]。

1.3.3改良Hodge試驗 使用無菌生理鹽水，將ATCC25922懸液調至0.5麥氏濁度單位，并用生理鹽水進行1∶10稀釋，用棉簽將稀釋后的懸液均勻涂布于MH瓊脂平板上，干燥10 min，將10μg美羅培南的無菌紙片貼于MH瓊脂平板中央。使用1μl的接種環挑取過夜生長的菌落以美羅培南紙片為起點，沿離心方向劃線，長度為20～30 mm。35℃環境孵育16～20 h，觀察結果。如果細菌在被測菌株與大腸埃希菌ATCC25922抑菌交匯處大腸埃希菌生長增強，即表明該菌株產碳氫霉烯酶[2]。

1.4統計學處理 采用SPSS20.0 進行χ2檢驗，P<0.05認為有統計學差異。

2結 果

2.1CRE菌種構成 137株CRE中，檢出大腸埃希菌45株(32.85%)、陰溝腸桿菌33株(24.09%)、肺炎克雷伯菌27株(19.71%)、檸檬酸桿菌14株(10.22%)、其他細菌18株(13.14%)。

2.2CRE來源標本構成 137株CRE標本檢出痰液58株(42.34%)、尿液37株(27.01%)、血液11株(8.03%)、膽汁10株(7.30%)、其他標本21株(15.33%)。

2.3CRE分布科室構成 137株CRE檢出科室是ICU26株(18.98%)、普外22株(16.06%)、泌尿外科16株(11.68%)、腦外科12株(8.76%)、干部病房(8.76%)、康復醫學科10株(7.30%)、其他科室39株(28.47%)。

2.4腸桿菌科其他細菌與CRE菌株耐藥率比較 CRE耐藥率較腸桿菌科其他細菌耐藥率有明顯增加的趨勢，特別是碳青霉烯類藥物。其比較如下表1。

2.5mCIM試驗及改良Hodge試驗結果 137株CRE中mCIM試驗陽性的細菌有37株，占總數的27.01%，結果見圖1。137株CRE改良Hodge試驗陽性有34株，占總數24.82%，結果見圖2。兩種試驗陽性細菌構成比見表2。

表1 腸桿菌科細菌與CRE菌株耐藥率比較

表2 mCIM試驗及改良Hodge試驗陽性菌株分布

圖1：mCIM試驗結果

說明：陽性：美羅培南抑菌圈直徑為6～15mm；陰性：抑菌圈直徑≥19mm。

圖2：改良Hodge試驗結果

3討 論

腸桿菌科細菌是引起醫院感染的重要病原菌，可致化膿性疾病、肺炎、腦膜炎、菌血癥以及傷口、泌尿道和腸道感染。由于多重耐藥菌檢出率的增加，給臨床抗感染治療帶來越來越多的挑戰。碳氫酶烯類抗菌藥物因抗菌范圍廣，具有良好的膜通透性，是治療產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)和頭孢菌素酶(AmpC酶)腸桿菌科細菌感染的主要抗菌藥物之一，在臨床中得到了廣泛應用[3]。

本研究發現檢出病原菌主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌，與資料[4-6]顯示一致。數據統計分析顯示CRE細菌感染來源最高為呼吸道感染，其次為尿路感染和血液感染；呼吸道和尿道與外界相通，一旦患者免疫力下降，患者住院接觸到醫院病原菌機會增多就會增加感染機會；且呼吸道和尿道插管時無菌操作不當也是引起感染的重要因素。有資料顯示[7-8]，氣管插管和感染前抗菌藥物使用是CRE感染的獨立危險因素。CRE檢出率最高的科室為ICU、康復醫學、外科及干部病房。ICU等重癥病人大量廣譜抗菌藥物的應用增加了CRE的感染。研究中的10例康復醫學科病人均為腦外傷或腦術后病人，外科手術等侵入性操作以及術后長期住院增加了CRE感染機會。干部病房多為老年病人，提示有基礎病的老年人是CRE的易感人群，應重點防控。CRE較其他腸桿菌科細菌耐藥率明顯增高，對多數藥物的耐藥率>30%，且大多數藥物耐藥率>50%，總體對碳氫霉烯類抗生素由腸桿菌科細菌的2.32%～2.41%增加到60.08%～62.40%，僅對阿米卡星和妥布霉素的耐藥率較低，為11.56%和30.67%，這在很大程度上限制了臨床用藥的選擇。產碳氫酶烯酶的細菌能水解或滅活碳氫酶烯類抗生素,當檢測到碳氫酶烯類藥物耐藥的腸桿菌科細菌是應用mCIM試驗或改良Hodge試驗驗證。該研究中，有32株細菌mCIM試驗和改良Hodge試驗均陽性；2株改良Hodge試驗陽性，mCIM試驗陰性；5株細菌mCIM試驗陽性，改良Hodge試驗陰性。兩種試驗中，有一種或兩種陽性其ETPMIC值均≥8μg/ml，IPMMIC值均≥16μg/ml，提示當ETPMIC≥8μg/ml，IPMMIC≥16μg/ml時，該菌株產碳青霉烯酶可能行更高。

mCIM試驗和改良Hogde試驗陽性細菌多數藥物的敏感率<40%，但對阿米卡星的敏感率較高，為92.86%，其原因可能是由于兩類抗菌藥物的耐藥機制不同，CRE耐藥機制主要包括主動外排系統、產碳青霉烯酶、外膜蛋白的缺少或數量減少[9]；而氨基糖苷類耐藥細菌主要耐藥機制是產生氨基糖苷類修飾酶[10]。

隨著抗生素的不斷使用，耐碳青霉烯類藥物細菌的不斷出現，而新藥物有無法短時間研究出來，因此加強對此類藥物的監管，依據藥敏實驗合理用藥，做好隔離措施，提高醫務人員的無菌操作觀念，增強對免疫力低的人群的防控，預防該類細菌的大范圍傳播極為重要。