我院質子泵抑制劑使用分析

王長城，米婷婷

質子泵抑制劑(protonpumpinhibitors，PPIs)用于治療胃酸相關性疾病，是近十幾年來臨床應用廣泛、療效最好的藥物。PPIs為H+/K+-ATP酶抑制劑，阻斷了胃酸分泌的最后通道，即胃壁細胞內質子泵驅動細胞內H+與小管內K+交換，其抑酸作用相對于H2受體拮抗劑更強，特異性高，持續時間長。隨著PPIs的廣泛應用，一些不合理用藥現象日益凸顯。Nasser等[1]在對286名使用奧美拉唑注射液的非危重患者調查中發現，88%的患者以預防應激性潰瘍為目的，但其中僅17%符合應激性潰瘍預防用藥指征。本文分析了2016年1月1日-2016年12月31日我院質子泵抑制劑使用情況，現報告如下。

1資料與方法

1.1資料來源 從醫院PASS臨床藥學管理系統中提取2016年1月1日-2016年12月31日使用過PPIs的住院病歷，通過隨機抽樣，每月抽取100份病歷，共1200份。根據病歷資料填寫表格。

1.2合理用藥評價標準 評估項目主要包括：用藥指征、用法用量、用藥天數等是否合理。參照藥品說明書和相關文獻[2]。

1.3PPIs使用指征 (1)治療性用藥：消化性潰瘍、上消化道出血、反流性食管炎、應激狀態時并發或非甾體抗炎藥引起的急性胃黏膜損傷等。(2)預防性用藥：根據ASHP[3]SUB指南，具有以下一項高危因素以上的患者應采取預防措施：①呼吸衰竭(機械通氣超過48h)；②凝血機制障礙，1年內有消化性潰瘍或上消化道出血病史；GCS評分≤10分；③燒傷面積>35%；④器官移植，部分肝切除；⑤多發傷(創傷程度≥16)；⑥腎功能不全，肝功能衰竭；⑦脊髓損傷。具有以下2項以上危險因素的患者應采取預防措施：①敗血癥；②ICU住院時間>1周；③潛血持續天數≥6d；④應用大量皮質醇(劑量相當于250mg/d以上的氫化可的松)。

2結 果

2.1抽樣病歷科室分布情況 使用PPIs的1200份病歷中，主要分布在心血管內科(124)、消化病區(106)、胰膽病區(98)、腫瘤病區(90)等。使用PPIs患者的科室分布見表1。

2.2抽樣病歷病種分布PPIs廣泛應用于臨床各科室，其中以腫瘤患者使用最多，占17.17%(206/12600)，消化系統疾病患者合并占23.01%(276/1200)。使用PPIs患者的病種分布見表2。

表1 抽樣病歷科室分布前10名

表2 600例使用PPIs患者的病種分布

2.3PPIs用藥時間 1200份病歷中，使用PPIs的天數為1～45d，平均用藥天數為(6.43±7.26)d，其中21.83%(262/1200)的病例使用天數超過7d。

2.4PPIs應用情況 1200份病歷中，蘭索拉唑使用比例最高，占38.67%(464/1200)，其次是泮托拉唑，占29.83%(358/1200)，埃索美拉唑占20.83%(250/1200)，奧美拉唑占10.67%(128/1200)。

2.5PPIs使用不合理分類 抽樣的1200份病歷中，不合理病例數970例，占80.83%。主要表現為無明確用藥指征(包括超說明書用藥)用法用量不合理、用藥時間過長等。其中，多數為無指征用藥，占不合理用藥病例的72.58%，其次為預防性用藥療程過長，占不合理用藥病例的21.24%。具體情況見表3。

表3 PPIs使用不合理分類

2.5不同用藥目的構成比及不合理用藥情況 970例不合理用藥病例中，無用藥目的的42例，以預防應激性潰瘍為目的的570例，其中508例不合理，占89.12%，在治療嘔吐的病例中90.91%為不合理用藥。具體情況見表4。

表4 PPIs不同用藥目的的構成比及不合理用藥情況

3討 論

3.1不同PPIs使用情況分析 幾種PPIs中蘭索拉唑使用比例最高，蘭索拉唑是第二代質子泵抑制劑，因其在吡啶環4位側鏈引入三氟乙氧基取代基，使其生物利用度較第一代奧美拉唑提高30%以上，可作用于H+/K+-ATP酶的3個部位，親酯性也強于奧美拉唑，因此在酸性條件下可迅速透過壁細胞膜轉變為次磺酸和次磺酰衍生物而發揮藥效，對幽門螺桿菌的抑菌活性為奧美拉唑的4倍。使用比例居于其次的泮托拉唑是繼奧美拉唑和蘭索拉唑之后第三個上市的質子泵抑制劑，對質子泵有更高的選擇性、生物利用度高并保持穩定，在肝臟內與細胞色素P450酶系的親和力弱[4]以及有第Ⅱ酶系統代謝途徑，因而藥物間的相互作用更少。埃索美拉唑是奧美拉唑的s-異構體，能在壁細胞泌酸微管的高酸性環境中濃集并轉化為活性形式，比奧美拉唑作用更強，但其價格相對較昂貴。

3.2不合理使用情況分析 通過對抽樣的1200份病歷進行分析，發現PPIs在我院臨床主要以預防性用藥為主，而其中以預防應激性潰瘍最多(47.50%)。應激性潰瘍泛指休克、創傷、手術后和嚴重全身性感染時發生的急性胃炎，多伴有出血癥狀，是一種急性胃黏膜病變。它是機體在應激狀態下胃和十二指腸出現急性糜爛和潰瘍，最常見的臨床表現是在重度創傷、感染及休克狀態下出現的消化道出血。臨床也越來越重視應激性潰瘍的預防，這說明醫生的意識有所提高，但是我們也發現，在預防應激性潰瘍時，僅有10%左右是合理的，這與Lee等[5]的研究結果是相符的。應激性潰瘍的預防應只限于高危人群，常規用藥可能會造成PPIs等抑酸藥的濫用。另外，惡心、嘔吐不是PPIs的臨床用藥指征。循征醫學研究表明PPIs的很多不良反應都與臨床指征的擴大化密切相關[6-7]。

療程過長也是PPIs使用中較常見的問題。1200份病歷中有21.83%使用天數超過7d，最長為45d。如：一例診斷為肺結核的患者，給予注射用蘭索拉唑30mg，1次/日，連續用藥20d。應激性潰瘍大多發生在病情發生后的3～5d。預防應激性潰瘍的停藥指征，美國醫師多以患者能夠耐受腸道營養，臨床癥狀開始好轉為指征。PPIs具有強大的抑制胃酸分泌的作用，長期使用容易導致胃內酸性環境破壞，抑酸過度可引起感染危險性升高等不良反應，PPIs在臨床過度使用已成為亟待解決的臨床問題之一。

PPIs的不合理使用還表現在用法用量上。如：奧美拉唑(洛賽克)用于靜滴，奧西康用于靜推。供靜脈滴注用的奧美拉唑鈉(洛賽克)穩定性差，易受光線、pH值、金屬離子的影響分解失效，只適合短時間的靜脈推注使用。而奧西康加入了依地酸二鈉(1.5mg/支)和適量碳酸氫鈉，提高了穩定性，故奧西康說明書明確應靜脈滴注給藥。超過每次給藥劑量：如蘭索拉唑正確給藥劑量為每次30mg，2次/日，而較多的醫囑為每次60mg，2次/日。CFDA曾在不良反應信息通報中指出：目前已獲得的數據提示使用質子泵抑制劑可能導致髖骨、腕骨、脊骨骨折風險升高，并提示升高的風險可能與劑量、用藥時間相關，但風險強度無法確定。FDA要求醫生在處方質子泵抑制劑時應考慮低劑量、短療程的治療方式。

經過上述分析，我院PPIs的臨床應用合理性還有待提高。醫院相關部門應建立PPIs的合理用藥標準或規范，對臨床醫師加強PPIs的用藥宣教，加強行政干預，以改善PPIs臨床用藥現狀。