“調神慮煩”針刺法治療睡眠障礙伴焦慮的療效觀察

蔡春茜,晉黎

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“調神慮煩”針刺法治療睡眠障礙伴焦慮的療效觀察

蔡春茜,晉黎

(天津中醫藥大學,天津 300193)

觀察“調神慮煩”針刺法治療睡眠障礙伴焦慮的臨床療效。將186例睡眠障礙伴焦慮患者,隨機分為針刺組和對照組,每組93例。針刺組行針刺治療;對照組給予口服枸櫞酸酸坦度螺酮片和酒石酸唑吡坦片。分別在治療前與治療后觀察兩組的PSQI量表、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、焦慮自評量表(SAS)的變化情況,同時觀察皮膚交感神經反應(SSR)的潛伏期與波幅情況,并比較兩組臨床療效。兩組臨床療效比較,差異無統計學意義(＞0.05)。兩組治療后PSQI評分、HAMA評分、SAS評分及SSR(上肢、下肢)波幅、潛伏期均較治療前有所改善(＜0.01);兩組治療前后PSQI評分差值比較,差異有統計學意義(＜0.01);兩組治療后SSR(上肢、下肢)波幅、潛伏期比較,差異有統計學意義(＜0.01)。兩組輕中度與重度患者PSQI評分、HAMA評分、SAS評分及SSR(上肢、下肢)波幅、潛伏期與同組治療前比較,差異均有統計學意義(＜0.01);兩組輕中度患者治療后SSR(上肢、下肢)波幅、潛伏期比較,差異有統計學意義(＜0.01)。兩組重度患者治療后PSQI評分比較,差異有統計學意義(＜0.05);SSR(上肢、下肢)波幅、潛伏期比較,差異有統計學意義(＜0.01)。針刺對睡眠障礙伴焦慮狀態改善方面具有較好的臨床效果。

針刺療法;睡眠障礙;焦慮;失眠癥;PSQI;HAMA;SAS;皮膚交感神經反應

現代臨床研究發現,隨著社會壓力的不斷增加,失眠已不再以單純發病存在,常伴有焦慮、抑郁等癥狀以臨床共病的方式存在,其發病直接影響患者的日常工作和身心健康[1-2]。研究發現,焦慮和抑郁是慢性失眠癥較為常見的伴隨癥之一[3],國內研宄發現原發性失眠伴焦慮狀態發生率為51%～54%[4],失眠伴焦慮障礙已成為影響人們生活質量的常見疾病之一。本次研究擬采用毫針針刺法對失眠伴焦慮的臨床患者進行療效評價,現將結果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本試驗為隨機、陽性平行對照臨床試驗觀察,所有患者來自于天津中醫藥大學第一附屬醫院針灸部、心神科2015年1月至2015年8月期間收治的門診睡眠障礙伴焦慮患者237例,最終完成本研究的患者有186例。其中男95例,女91例,年齡45～75歲,病程6～12個月。采用SPSS17.0制作1:1的隨機數字表,按隨機數字表產生的隨機號,編寫隨機分配卡,內容包括序號、組別隨機數字及治療方法,采用密封不透光信封法充分隱藏隨機治療方案,交給臨床醫生。采用單純隨機分組設計方案,將符合納入標準、經排除標準篩選的入選病例作為受試對象,按1:1隨機分為針刺組、對照組,每組93例。兩組患者在性別、年齡、病程、PSQI總評分、HAMA評分、SAS評分、SSR波幅、SSR潛伏期均無統計學差異(＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 睡眠障礙中醫診斷標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中失眠的診斷標準。①有失眠的典型癥狀,入睡困難,時常覺醒,睡而不穩或醒后不能再睡,晨醒過早,夜不能入睡,白天昏沉欲睡,睡眠不足5 h;②有反復發作史。

1.2.2 睡眠障礙西醫診斷標準

參照《中國精神病分類方案與診斷標準》第3版(CCMD-3)[6]中失眠癥的診斷。①以睡眠障礙為幾乎惟一的癥狀,其他癥狀均繼發于失眠,包括難以入睡、睡眠不深、易醒、多夢、早醒、醒后不易再睡、醒后不適、疲乏或白天困倦;②睡眠障礙每周至少發生3次,均需服安眠藥助睡眠,并持續1個月以上;③失眠引起顯著的苦惱,或精神活動效率下降,或妨礙社會功能;④排除軀體疾病或精神病癥導致的繼發性失眠。

1.2.3 焦慮障礙診斷標準

參照《國際疾病與相關健康問題統計分類》第10版(ICD-10)[7]“器質性焦慮癥”(F06.4)的診斷標準,即以泛焦慮癥(F41.1),恐慌癥(F41.0),或兩者合并出現的表征為其特征的疾病,但由于器質性疾病導致除外。

1.3 納入標準

①符合以上失眠中、西醫診斷標準,同時符合ICD-10中關于“器質性焦慮癥”診斷標準;②PSQI總評分≥7分;③首次發病,意識清醒,年齡45～75歲;④自愿參加本研究且簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①軀體疾病或精神障礙癥狀導致的繼發性失眠;②ICD-10中明確的“非器質性或未明示的(F41.-)焦慮證”;③意識障礙、癡呆、失語、失認,合并心、肝、腎、造血系統等嚴重原發性疾病,既往有焦慮障礙病史,失眠后加重患者;④重度抑郁、精神分裂癥及其他精神障礙及藥物依賴患者;⑤長期酗酒或服用苯二氮卓類及其他輔助睡眠類藥物患者;⑥患者家屬或本人不同意以及初次即不能堅持完成神經心理測評者。

1.5 剔除與脫落標準

①凡不符合納入標準而被誤入的病例應予剔除;②未按規定治療或資料不全等影響療效評價者應予剔除;③受試者依從性差,療程中自行退出者,或合并使用本方案禁止使用的治療方法,或自行中途更換治療方法;④發生嚴重不良事件或并發癥,不宜繼續接受試驗而被中止試驗的病例。

2 治療方法

2.1 針刺組

采用毫針穴位針刺。取水溝、印堂、百會、四神聰、內關(雙)、神門(雙)、合谷(雙)、太沖(雙)。患者仰臥位,按《針灸學》(全國高等中醫藥院校規劃新世紀教材)[8]所示方法取穴。常規皮膚消毒后,選用0.30 mm×40 mm華佗牌不銹鋼毫針(蘇州醫療用品廠有限公司),水溝穴,向鼻中隔斜刺5分,行雀啄手法;印堂穴捏起皮膚,向下斜刺5分,行小幅度高頻率(大于180轉/min)捻轉平補平瀉法;百會穴,直刺0.5寸,行小幅度高頻率捻轉補法;四神聰穴,平刺0.5～0.8寸,施平補平瀉手法;內關穴,直刺0.5～1寸,施捻轉提插相結合瀉法;神門穴,直刺0.3～0.5寸,施平補平瀉手法;合谷穴,直刺0.5～1寸,施捻轉提插相結合瀉法;太沖穴,直刺0.5～1寸,施捻轉提插相結合瀉法。每穴每次施術1 min,留針30 min。每日1次,每周休息1 d,共治療6周。

2.2 對照組

口服枸櫞酸酸坦度螺酮片(商品名希德,住友制藥有限公司,國藥準字J20090055),每次10 mg,每日3次;酒石酸唑吡坦片(商品名思諾思,賽諾菲制藥有限公司,國藥準字H20044989),每次10 mg,每日1次,睡前服用。連續服用6周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 癥狀量表

采用匹茨堡睡眠質量指數(PSQI)量表[9]評價患者的主觀睡眠質量;采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)及焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)評價患者焦慮癥狀。

3.1.2 SSR測定

采用NDI-200肌電圖誘發電位儀(丹迪公司,丹麥)測定兩組患者的SSR值。刺激電極置于正中神經,陰極S1置于腕橫紋的近段,橈側腕屈肌和掌長肌腱之間,陽極S2置于S1近段2～3 cm處;刺激電極也可置于拇指,陰極S1置于拇指掌指關節處,陽極S2置于S1遠端2～3 cm處。記錄電極置于雙側手掌中央和足底中央,作用電極R1置于掌心和足心,參考電極R2置于掌背和足背。雙側上、下肢可以同時記錄。地線G0置于腕橫紋處。電刺激時限為0.2 ms,刺激強度10～30 mV,帶通0.1～100.0 Hz,掃描速度1000 ms/D,靈敏度0.1～2.0 mV/D。連續刺激兩次,間隔至少60 s[10]。

3.2 療效標準

參照1993年國家衛生部制定的《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中失眠的療效判定標準。

臨床痊愈:睡眠時間恢復正常或夜間睡眠時間大于6 h,睡眠深沉,醒后精神充沛。

顯效:睡眠明顯好轉,睡眠時間增加3 h以上,睡眠深度增加。

有效:癥狀減輕,睡眠時間較前增加不足3 h。

無效:治療后失眠無改善或反加重者。

同時結合HAMA評分、SAS評分變化判斷臨床療效。

3.3 統計學方法

采用SPSS17.0統計軟件進行數據處理。計量資料符合正態分布以均數±標準表示,采用檢驗;計數資料,采用卡方檢驗。以＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

針刺組總有效率為78.5%,治愈率為12.9%,對照組總有效率為76.3%,治愈率為10.8%,兩組患者總有效率、治愈率比較差異無統計學意義(＞0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后PSQI評分比較

兩組治療后睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、睡眠藥物、日間功能障礙以及PSQI總分與同組治療前比較,差異有統計學意義(＜0.01);兩組治療后睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、睡眠藥物、日間功能障礙以及PSQI總分比較,差異無統計學意義(＞0.05);兩組治療前后睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、睡眠藥物、日間功能障礙以及PSQI總分差值比較,差異均有統計學意義(＜0.01)。詳見表3。

表3 兩組治療前后PSQI評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對照組比較2)＜0.01

3.4.3 兩組治療前后HAMA評分、SAS評分、SSR比較

兩組治療后HAMA評分,SAS評分以及SSR(上肢、下肢)波幅、潛伏期與同組治療前比較,差異有統計學意義(＜0.01);兩組治療后HAMA評分,SAS評分以及SSR(上肢、下肢)波幅、潛伏期比較,差異有統計學意義(＜0.01);兩組治療前后HAMA評分,SAS評分,SSR (上肢、下肢)波幅、潛伏期差值比較,差異均無統計學意義(＞0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后HAMA評分、SAS評分、SSR比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對照組比較2)＜0.01

3.4.4 兩組不同程度睡眠障礙患者治療前后PSQI評分、HAMA評分、SAS評分、SSR比較

由表5可見,兩組輕中度與重度患者治療后PSQI評分、HAMA評分、SAS評分及SSR(上肢、下肢)波幅、潛伏期與同組治療前比較,差異均有統計學意義(＜0.01)。兩組治療后輕中度患者PSQI評分、HAMA評分、SAS評分比較,差異無統計學意義(＞0.05); SSR(上肢、下肢)波幅、潛伏期比較,差異有統計學意義(＜0.01)。治療后兩組重度患者PSQI評分比較,差異有統計學意義(＜0.05);HAMA評分、SAS評分比較,差異無統計學意義(＞0.05);兩組重度患者SSR(上、下肢)波幅、潛伏期比較,差異有統計學意義(＜0.01)。

表5 兩組不同程度睡眠障礙患者治療前后PSQI評分、HAMA評分、SAS評分和SSR比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對照組比較2)＜0.01,3)＜0.05

3.4.5 不良反應及處理

針刺組有15例患者出現疼痛,進行針刺刺激手法的調整和語言溝通后緩解。西藥組有19例患者出現頭痛,14例患者出現思睡,7例患者出現嗜睡,2例患者出現頭暈,囑患者放松心情,消除緊張情緒,頭痛、頭暈者適當頭部按摩并進行休息,思睡、嗜睡患者適當物理刺激。兩組患者經處理后均能順利完成臨床觀察。

4 討論

現代醫學研究認為,失眠是一種睡眠生理紊亂且常伴隨多種情緒障礙,如抑郁、焦慮、緊張及精神衰弱等在內的復合心理紊亂過程[11],其發病原因與中樞神經遞質,如5-羥色胺[12]、g-氨基丁酸[13]、乙酰膽堿[14]、谷氨酸[15]、去甲腎上腺素[16]密切相關,同時研究發現焦慮、抑郁與額葉、海馬等特定腦區的功能異常有關[17],失眠的嚴重程度通常與焦慮、抑郁的嚴重程度存在明顯正相關性[18],且二者互為影響,形成惡性循環。

中醫學對于失眠與焦慮病機闡釋各異,但均與情志內傷密切相關。情志內傷影響臟腑功能,導致氣機失常,神明受擾,引起不寐,繼而誘發焦慮等情緒障礙[19]。五志雖歸屬于五臟,但五志所主為腦神,腦主神明且統眾神而主情志,故治當以調神為重為先;驚則心無所依,慮無所定,神無所歸,說明心神失調在本病中居重要地位;肝失疏泄,氣機失調,郁久化熱,煩而不寐。此為“調神慮煩”針刺法治療失眠伴焦慮障礙依據。研究發現,針刺治療失眠伴焦慮障礙療效顯著[20-23]。本研究取水溝、印堂皆為督脈腧穴,為調神之要穴,以“督脈入絡腦,腦為髓海”調理腦神;百會、四神聰為安眠之效穴,通達陰陽脈絡,健腦安神,通絡寧神;心經原穴神門和心包經穴內關,共用可調補心氣、養心安神;合谷、太沖,為“四關”要穴,通暢氣機,化郁除煩。以上諸穴合用共奏調理腦神、養心安神、疏肝理氣、安眠慮煩之功。

繼Vigouroux在1879年在實驗中觀察到的皮膚電現象后,Tarchanoff研究發現人的情感或感覺可誘發皮膚電流反應[24],皮膚交感神經的應用逐步開展起來。SSR為腦和脊髓參與下的皮膚催汗反射,與汗腺分泌活動有關[25]。它不僅反應節后交感神經功能狀態,也反映感覺傳入與中樞處理過程[26]。

本次研究以PSQI量表、HAMA、SAS以及SSR波幅、潛伏期為主要評價指標,分別對睡眠障礙伴焦慮患者采用毫針針刺、西藥干預的治療手段,并以PSQI量表結合HAMA、SAS對其療效改善情況進行評測,結果發現,毫針針刺與西藥對睡眠障礙伴焦慮患者的睡眠癥狀都有良好的臨床效果(＜0.01);對照組在改善睡眠癥狀方面優于針刺組(＜0.01);同時,對焦慮狀態的改善方面兩種干預措施亦均有較好的臨床效果,在對患者HAMA評分、SAS評分方面,兩種方法效果相當(＞0.05);SSR波幅、潛伏期改善方面,針刺組與對照組均較同組治療前有所改善(＜0.01),同時,針刺組治療后SSR波幅、潛伏期較對照組改善更為明顯(＜0.01),這可能說明通過針刺、西藥對睡眠障礙伴焦慮患者一定的療程干預,患者的軀體化癥狀表現方面,兩種方法效果尚無異同,但毫針針刺在神經電生理效 應方面已經產生了更為精細的差異;同時,筆者依據PSQI評分,將不同程度睡眠障礙患者區別觀察發現,兩組患者的輕中度與重度睡眠障礙人群,通過各自的治療手段,PSQI評分、HAMA評分、SAS評分以及SSR波幅、潛伏期均較同組治療前有明顯的改善(＜0.01),分別對治療組、對照組輕中度患者對應比較發現,兩組的輕中度睡眠障礙人群在改善PSQI評分、HAMA評分、SAS評分方面效果相當(＞0.05),但本次臨床觀察樣本量較少,其中出現SSR指標與HAMA、SAS不一致的表現尚不能做出結論,仍需進行擴大樣本量的隨機對照試驗,進行較長時間的跟蹤來證實。

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Therapeutic Observation ofNeedling for Dyssomnia Accompanied by Anxiety

-,.

,300193,

To observe the clinical efficacy of(regulating mind and clearing anxiety) needling in treating dyssomnia accompanied by anxiety.A total of 186 patients with dyssomnia accompanied by anxiety were randomized into an acupuncture group and a control group, 93 cases in each group. The acupuncture group was intervened by acupuncture, while the control group was intervened by oral administration of Tandospirone citrate tablets and Zolpidem tartrate Tablets. The PSQI, Hamilton Anxiety Scale (HAMA) and Self-rating Anxiety Scale (SAS) were observed before and after the treatment in the two groups, and the latency and amplitude of sympathetic skin response (SSR) were observed at the same time. The clinical efficacies were also compared between the two groups.There was no significant difference in comparing the clinical efficacy between the two groups (＞0.05). The PSQI, HAMA, and SAS scores and the latency and amplitude of SSR of upper and lower limbs were improved in the two groups after the treatment (＜0.01); there was a significant between-group difference in comparing the change of PSQI score after the treatment (＜0.01); there were significant differences in comparing the latency and amplitude of SSR of upper and lower limbs between the two groups after the treatment (＜0.01). The PSQI scores, HAMA scores, SAS scores and the latency and amplitude of SSR of upper and lower limbs were significantly changed in the two groups after the treatment based on the classification of mild-moderate and severe patients (＜0.01). After the treatment, there were significant between-group differences in comparing the latency and amplitude of SSR of upper and lower limbs in mild-moderate patients (＜0.01). There was a significant between-group difference in comparing the PSQI score in severe patients after the treatment (＜0.05), and the differences in the latency and amplitude of SSR of upper and lower limbs were statistically significant (＜0.01).Acupuncture produces a better clinical efficacy in improving dyssomnia accompanied by anxiety state.

Acupuncture therapy; Dyssomnia; Anxiety; Insomnia; PSQI; HAMA; SAS; Sympathetic skin response

1005-0957(2018)09-0997-06

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.09.0997

2018-01-20

蔡春茜(1984—),女,主治醫師,碩士,Email:18502256246@163.com

晉黎(1984—),女,主治醫師,碩士,Email:jinli95@126.com