針刺內麻點聯合塞來昔布超前鎮痛對全膝關節置換術后患者VAS疼痛評分及IL-6含量的影響*

朱錦忠 徐洲發 肖智青 王鳳龍 王愛明 劉勇 張儉

（廣東省河源市中醫院骨二區 河源 517000）

膝關節置換（TKA）治療膝關節骨性關節炎的療效通過臨床實踐得到了很好的驗證，膝關節置換成為膝關節骨性關節炎后期的標準治療方法。但TKA術后疼痛如果控制不佳，中重度疼痛會持續數天甚至數周，甚至出現慢性疼痛情況，嚴重干擾患者的鍛煉和功能康復，影響療效[1～2]。手術創傷所致的炎性因子過度表達是導致疼痛的重要原因。圍手術期超前鎮痛的理念目前已得到廣泛認識[3]。筆者通過針灸麻醉發現對鎮痛有明確效果的經外穴位內麻點，同時結合塞來昔布口服的中西醫協同超前鎮痛方案治療TKA術后患者疼痛，取得了良好的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1～11月在我院行單側膝關節置換患者45例為研究對象。其中男16例，女29例；年齡56～78歲，平均66歲。所有入選患者均無嚴重心肺功能不全，無阿片類藥物成癮史，無消化道潰瘍史。45例采用隨機數字表法分為針刺內麻點聯合塞來昔布組（A組）、針刺非內麻點聯合塞來昔布組（B組）和空白對照組（C組），每組15例。三組年齡、性別、術前VAS評分等比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組一般資料比較（±s）

表1 三組一般資料比較（±s）

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1.2 手術方法 所有患者均在腰硬聯合麻醉下行單側全膝關節置換術，均在使用止血帶下采用膝關節正中入路，按手術規范流程完成手術，假體選用林克旋轉平臺，手術操作由同一團隊完成，術后均使用自控鎮痛泵（Patient Controlled Analgesia，PCA）鎮痛，早期行關節功能訓練。

1.3 治療方法 A組術前3 d開始針刺內麻點。內麻點位于小腿的內側，內踝上7寸，脛骨后緣約0.5寸處。常規消毒后進針并行手法，得氣后接電針儀，輸出頻率由低到高（100～1 000次/min），輸出強度以患者可耐受為宜，刺激半小時后拔針。同時口服塞來昔布200 mg，2次/d。B組術前3 d開始針刺非內麻點（無關穴位），同樣行手法并接電針儀，口服塞來昔布，200 mg，2次/d。C組術前不做特殊處理，為空白對照組。

1.4 觀察指標 觀察患者全膝關節置換術前24 h及術后6、12、24、48 h的VAS疼痛評分，術前24 h及術后24 h白細胞介素-6的含量。

1.5 統計學分析 數據采用SPSS19.0統計學軟件進行處理，計量資料以（±s）表示，組間兩兩比較采用重復測量方差分析，單因素組間比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAS疼痛評分比較 A組、B組術后6、12、24、48 h VAS疼痛評分均低于C組，且A組VAS疼痛評分明顯低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。三組術后48 h疼痛評分因鎮痛泵停止使用會有少量增高。見表2。

表2 兩組VAS疼痛評分比較（分，±s）

表2 兩組VAS疼痛評分比較（分，±s）

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2.2 兩組白細胞介素-6含量比較 A組、B組術后24 h白細胞介素-6的含量均低于C組，且A組明顯低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組白細胞介素-6含量比較（pg/ml，±s）

表3 兩組白細胞介素-6含量比較（pg/ml，±s）

指標 時間 A組 B組 C組IL-6 術前術后7.74±1.41 38.01±6.25 7.41±1.55 48.36±8.11 7.70±1.62 87.64±18.33

3 討論

疼痛被視為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五生命體征[4]。全膝關節置換的患者如術后疼痛控制不佳，不但影響患者功能鍛煉，影響手術療效，還會增加術后并發癥發生的風險，如心腦血管疾患、深靜脈血栓等。手術創傷將啟動機體的一系列炎性級聯反應，一旦超出機體的調控將出現瀑布效應，過度的炎性反應導致急性肺損傷、全身炎癥反應綜合征甚至多器官功能障礙綜合征等圍手術期嚴重并發癥[5]。

有效地鎮痛成為保障TKA術后療效的重要條件，可減少圍手術期并發癥，縮短患者康復時間，提高手術療效[3]。因此，術后鎮痛已深入人心，但以往術后鎮痛往往采用單一模式，且常常在患者疼痛出現后才予以鎮痛，鎮痛效果往往較差[6]，所需鎮痛藥物劑量大，鎮痛所帶來的副作用及并發癥也相對較大，如過多地使用阿片類鎮痛藥，就會易引起惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等嚴重并發癥。Crile等[7]于1913年提出了“超前鎮痛”的概念，即在疼痛發生之前即給予預防性治療，有效減少外周損傷沖動對中樞的刺激，從而達到鎮痛的目的。超前鎮痛需要達到以下目的：（1）減輕外科手術引起的炎性反應；（2）削減中樞神經系統對疼痛的記憶；（3）良好地控制術后疼痛，避免向慢性疼痛發展[8]。

內麻點是我國針灸麻醉中發現的對鎮痛有明確效果的經外穴位。研究表明針刺內麻點能顯著提高人體內β-內啡肽的含量，這種內源性內啡肽是針刺產生鎮痛效果的主要物質基礎。國內曾有多位學者做過內麻點鎮痛的報道，常庚申等[9]針刺內麻點用于骨科手術后疼痛鎮痛，徐秀華等[10]針刺內麻點用于手法復位和骨折鎮痛，均取得了較好的效果。塞來昔布為選擇性NSAID類藥物，能選擇性地抑制前列腺素環氧化酶2（COX-2）[11]，高效抑制炎癥介質中的COX生成，最終阻斷花生四烯酸轉變為前列腺素的合成產物，達到消炎止痛的作用。

筆者基于術后疼痛的發生機制及超前鎮痛的理念，選用經外奇穴，通過針刺內麻點，調節中樞對疼痛的敏感，提高患者體內β-內啡肽的含量，同時讓患者通過口服塞來昔布抑制外周炎性因子的過度表達。本研究表明，針刺內麻點結合塞來昔布口服與針刺無關穴位聯合塞來昔布口服均能改善術后各個時間節點的疼痛評分，但是經對比發現，針刺內麻點組疼痛評分明顯優于針刺無關穴位組。且從IL-6表達情況看，針刺內麻點結合塞來昔布組也具有明顯優勢，這表明針刺內麻點聯合塞來昔布口服能夠確切降低疼痛，降低IL-6的表達，兩者合用具有協同增效作用，優勢明顯大于單獨使用塞來昔布。其機制可能與抑制了炎癥反應，提高了體內β-內啡肽的含量有關，同時與提高應激反應有關。

本研究顯示術后48 h各組疼痛評分均有所上升，分析考慮是鎮痛泵藥物使用結束引起，本研究所使用鎮痛泵均維持48 h，所以在鎮痛泵停止作用后，會出現疼痛評分上升，這提示術后需多模式鎮痛，多種鎮痛方式聯合使用，降低鎮痛藥物副作用及相關風險。

綜上所述，本研究認為針刺內麻點聯合塞來昔布口服用于全膝關節置換術后鎮痛效果明確，安全性高，能夠抑制炎性因子的過度表達，提高術后療效，促進患者功能恢復，且針刺內麻點與塞來昔布口服聯合使用，有協同增效作用，但是對于其協同機制仍需進一步研究。