傳統器械行改良單孔腹腔鏡闌尾切除術的應用體會

何立銳 呂國慶 李灼非

單孔腹腔鏡闌尾切除術是在傳統多孔腹腔鏡手術基礎上發展而來的一種微創手術方式, 也是目前臨床常應用的一種較為前沿的微創技術, 相比傳統腹腔鏡手術其對患者的損傷更小, 患者術后恢復也更快, 而且切口瘢痕更小, 具有美容效果［1］。但傳統的單孔腹腔鏡手術一般操作方法較為復雜,對外科醫生要求較高, 而且經臍手術存在明顯的器械沖突問題, 而且打結技術應用也受到限制, 這使得單孔腹腔鏡闌尾切除術在基層醫院無法得到推廣［2］。基于此, 本研究則對傳統的單孔腹腔鏡闌尾切除術進行改良, 對傳統器械行改良單孔腹腔鏡闌尾切除術的應用效果進行探討, 總結體會現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年8月～2017年12月本院應用傳統器械行單孔腹腔鏡闌尾切除術的60例患者作為觀察組；另選擇同期在本院行常規經臍腹腔鏡闌尾切除術的37例患者作為對照組。所有患者均根據臨床癥狀和體征及右下腹B超或全腹部CT等確診, 排除合并重要器官功能障礙、慢性消化系統疾病、凝血功能障礙、精神疾病、妊娠等情況的患者。觀察組中男23例, 女37例；年齡18～74歲, 平均年齡(35.7±14.9)歲；疾病類型：16例單純性闌尾炎, 8例慢性闌尾炎急性發作, 31例化膿性闌尾炎, 5例為壞疽和穿孔性闌尾炎。對照組中男15例, 女22例；年齡18～75歲, 平均年齡(36.3±15.6)歲；疾病類型：11例單純性闌尾炎, 7例慢性闌尾炎急性發作, 16例化膿性闌尾炎, 3例為壞疽和穿孔性闌尾炎。兩組患者一般資料比較, 差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者應用常規器械經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術, 在臍下緣作一長度約20 mm切口, 腹膜打開后于直視下將10 mm Tracar置入, 然后分別于左右兩側置入5 mm Trocar。經Trocar主孔在10 mm的腹腔鏡監視鏡下進行操作,應用常規腹腔鏡器械完成手術操作, 對闌尾系膜血管用超聲刀離斷, 將闌尾根部應用套扎器結扎后在體內打結, 對闌尾進行切除, 對闌尾殘端黏膜進行燒灼, 在腹腔鏡監視下將闌尾裝于標本袋, 之后對回盲部進行探查, 確定創面無異常后將盆腔和回盲部的滲液吸出, 必要時可對盆腔或右髂窩處在內鏡下用吸引器進行局部沖洗, 對有闌尾穿孔者另戳孔放置盆腔引流, 經觀察孔取出闌尾標本, 將腹腔中的氣體排凈,縫合戳孔。

1.2.2 觀察組 患者應用傳統器械行單孔腹腔鏡闌尾切除術, 在臍上緣作一長約18 mm的弧形切口, 將皮膚切開并至皮下組織, 氣腹的建立方法應用半開放置鞘氣腹法, 經臍部切口將一傳統的10 mm Trocar置于腹腔內, 并將其作為手術的主觀察孔, 用特制縮短的小穿刺器在上述Trocar右側建立腹腔鏡操作孔, 直徑為5 mm, 觀察孔左側經腹直肌穿刺后拔出, 直接插入5 mm闌尾抓鉗, 取左低右高、頭低腳高位, 將小腸及大網膜擺入左上腹, 左手提起闌尾, 利用重力, 顯露闌尾, 右手用超聲刀將闌尾系膜離斷, 游離至根部, 之后對闌尾根部采用“單人單手打結法”進行結扎, 將一根長線(50 cm以上)經右手穿刺孔引入體內, 部分留在體外, 之后通過右手在體內打一外科結, 助手拉線的體外端, 協助主刀將結頭收緊, 打結完成后的操作與對照組相同。

1.3 觀察指標 記錄并比較兩組患者的手術時間、肛門排氣時間、術后住院時間、術中出血量、術后6 h VAS評分、術后并發癥發生情況和住院費用。

1.4 統計學方法 采用SPSS23.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較 觀察組手術時間明顯短于對照組, 差異具有統計學意義(P＜0.05), 兩組患者術中出血量、肛門排氣時間、術后6 h VAS評分、住院時間和住院費用比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較( ±s)

表1 兩組患者手術相關指標比較( ±s)

注：與對照組比較, aP<0.05, bP＞0.05

組別 例數 手術時間(min) 術中出血量(ml) 肛門排氣時間(h)術后6 h VAS評分(分)住院時間(d) 住院費用(元)觀察組 60 29.4±8.2a 9.7±17.4b 11.8±4.9b 3.3±1.0b 3.5±2.3b 8972±1347b對照組 37 33.8±10.5 10.9±18.6 13.4±4.7 3.5±1.7 4.2±1.1 9050±1014 t 2.303 0.321 1.586 0.730 1.731 0.303 P 0.023 0.749 0.116 0.467 0.087 0.763

2.2 兩組患者并發癥發生情況比較 兩組患者均未發生腹腔內出血、腸瘺、腹腔膿腫、腸梗阻等并發癥, 其中對照組術后2例發生傷口感染, 并發癥發生率為5.41%, 通過加強換藥、理療后痊愈；觀察組則無并發癥發生, 且其腹部無切口瘢痕, 兩組并發癥發生率比較, 差異無統計學意義(χ2=3.312,P=0.069＞0.05)。

3 討論

單孔腹腔鏡闌尾切除術是在傳統腹腔鏡手術的基礎上發展而來, 也是微創手術理念體現, 其既具有傳統腹腔鏡手術操作方便的優點, 同時還具有創傷小、美觀及術后恢復快等優勢, 已經成為闌尾切除術重要的腹腔鏡備選方法之一。但同時隨著單孔腹腔鏡闌尾切除術的廣泛應用, 學者們對于其是否真正實現了創傷的最小化開始產生了爭議。相比常規腹腔鏡下的“黃金三角”操作術野(由監視戳孔和兩個操作孔形成), 單孔腹腔鏡技術的操作模式會導致操作器械和腹腔鏡存在“筷子效應”和同軸視角, 會對彼此的活動造成較大的影響和限制, 從而導致可視范圍縮小, 手術操作難度增加,對于已經掌握傳統腹腔鏡操作技術的外科醫生而言, 雖然可通過應用頭部可轉動的腹腔鏡或加長手柄彎曲的腹腔鏡器械來減少器械沖突的問題, 但需通過長的學習曲線來重新對各項操作技能進行學習和掌握, 必然會導致手術操作時間的延長［3-6］。

為了解決上述問題, 對單孔腹腔鏡闌尾切除術進行了改良, 主要為：①采用特制的縮短的小穿刺器, 將末端的膨大部分去除, 從而較好地解決了由末端膨大的穿刺器引發的手術操作器械和腹腔鏡之間互相碰撞的沖突問題, 并且通過撤一輔助孔, 改直接經腹直肌插入左手操作闌尾抓鉗, 提起闌尾, 利用盲腸系膜對盲腸和闌尾產生的牽引作用恢復了操作器械間的“黃金三角”排列, 且做一Trocar更為有效擴大了手術空間和視野, 降低了手術醫生和助手間操作的難度。②采用“單人單手打結法”進行腹腔鏡下打結, 是用長度在50 cm以上的絲線, 一頭經Trocar置于體內, 一頭留在體外, 用一把腔鏡彎鉗繞過待結扎的結構數次傳遞絲線, 在體內打外科結, 之后一手在體內持腔鏡彎鉗拉線, 助手拉線的體外端, 協助主刀將結頭收緊(主刀左手保持不動)。這一打結法可用于各種場合的打結操作, 其對闌尾系膜和闌尾殘端的處理相比金屬鈦夾、可吸收生物夾等更為安全且廉價；同時相比其他體內打結法、體內外結合打結法等操作難度更小, 操作更為迅速和簡便, 術者更易上手；而且這一打結方法尤其適用于單孔腹腔鏡手術, 作者在臨床實踐中觀察到,由于“單人單手打結法”只需一只腔鏡鉗即可操作, 且無需維持線袢的張力, 可滿足減少單孔腹腔鏡手術中器械沖突的要求；其還可實現輕柔操作的要求, 從而可減少對一些質地脆弱或炎癥水腫組織的割據作用, 進而避免對相關組織結構的破壞［7-10］。作者對這一改良的單孔腹腔鏡闌尾切除術的應用效果進行觀察, 并與傳統單孔腹腔鏡手術進行比較, 結果顯示, 觀察組手術時間明顯短于對照組, 差異具有統計學意義(P＜0.05), 兩組患者術中出血量、肛門排氣時間、術后6 h VAS評分、住院時間和住院費用比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。而觀察組術后未見腹腔內出血、腸瘺、腹腔膿腫、腸梗阻、切口感染等并發癥發生, 腹部無切口瘢痕, 提示傳統器械行改良闌尾切除術更有利于突出微創技術的優勢, 其相比目前臨床多數單孔腹腔鏡闌尾切除術對患者的創傷更小, 術后患者康復更快, 且切口瘢痕更不明顯, 而且該技術避免了學習曲線長所引起的手術風險升高的問題, 可靠性和安全性更高。

綜上所述, 傳統器械行改良單孔腹腔鏡闌尾切除術中縮短的小穿刺器和單人單手打結法的應用可在保留傳統腹腔鏡技術操作優勢的基礎上進一步避免器械沖突問題的發生, 其操作更簡單, 可突出微創手術的優點, 值得臨床推廣應用。