乳腺 X線攝影中微鈣化對乳腺導管內原位癌的診斷價值

劉惠，邵曉麗，劉潔，徐昌艷，沙紅梅，莊鑫

攀枝花市中心醫院放射科，四川 攀枝花6170000

乳腺導管內原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）是指腫瘤細胞局限在導管壁基底膜以內的乳腺原位癌，醫學上定義其為癌前病變[1]。部分DCIS可長期處于良性狀態，而部分可以快速向惡性進展[2]。因此，DCIS患者進行早期篩查并盡早明確診斷非常必要。病理檢查為診斷DCIS的金標準，然而因其為有創檢查，不易重復，難以作為普查手段[3]。近年來，隨著乳腺X攝影應用的推廣普及，乳腺早期病變，尤其是以鈣化為主要特征的病變的檢出率得到很大提高[4]，且乳腺X線攝影能夠發現微小鈣化，對乳腺癌早期診斷有重要意義[5]。然而，目前微鈣化與DCIS的相關性研究相對較少，且由于乳腺X線攝影自身的局限性和醫師經驗不足等方面的影響，容易產生假陰性結果，導致漏診或誤診，使患者錯過了早期有效的診療機會[6]。為提高認識，降低乳腺X線攝影對DCIS診斷的誤診率及漏診率，本研究探究乳腺X線攝影中微小鈣化對DCIS診斷的價值，為臨床診斷DCIS提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月至2017年5月在攀枝花市中心醫院住院治療的163例乳腺腫物患者的臨床資料。納入標準：①因臨床觸診發現乳腺腫物收入院；②治療、活檢或術前均行乳腺X線攝影檢查；③入院后接受活檢或手術，病理標本由病理科醫師經病理組織學和免疫組織化學明確病理類型；④能夠進行正常溝通，無聽力異常。排除標準：①活檢或術前先行新輔助化療；②發生轉移；③有乳腺畸形、外傷及其他腫瘤者；④伴有嚴重心、肺、腦等疾病。163例患者均為女性，年齡32～84歲，平均（48.73±13.47）歲。所有患者均簽署相關檢查的知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 乳腺 X線攝影檢查163例患者入院后24 h內行乳腺X線攝影，均采用德國西門子生產的全數字化平板乳腺X線機，乳腺X線攝影拍攝體位：頭尾位（CC）及內外側斜位（MLO），必要時行側位（LL）或乳溝位（CV）。由2名從事乳腺研究的放射科高年資醫師分析描述乳腺X線影像，根據美國放射學會創立并推薦的“乳腺影像數據與報告系統分類標準”[7]，直接征象：①腫塊或結節影；②微小鈣化灶；③分葉征；④邊緣毛刺或牛角狀改變；⑤邊緣模糊。間接征象：①皮膚改變；②結構紊亂；③血管改變；④導管征。具有兩項直接征象或一項直接征象兼有兩項間接征象則診斷為乳腺惡性腫瘤。

1.2.2 乳腺病理檢查 細針穿刺取乳腺病灶組織或手術切除乳腺病灶后進行病理檢查。經過固定、脫水、浸蠟、包埋、切片、封片等過程，將所收集的組織制作成病理切片[8]，由兩名以上的病理醫師對組織的病理性質進行分析和診斷。

1.3 統計學分析

采用SPSS 24.0統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料以例數表示。以病理結果作為金標準，將乳腺X線攝影結果與病理結果對照分析。采用Kappa一致性檢驗評價一致性大小（若Kappa值﹤0.40表明二者的一致性較差，0.40～0.59表明一致性中等，0.60～0.80表明一致性較高，﹥0.80表明一致性很高）。以P﹤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 乳腺 X線攝影檢查結果

163例患者中，直接征象：腫塊或結節影106例，微小鈣化82例，分葉狀38例，毛刺征26例，邊緣模糊23例；間接征象：皮膚改變20例，結構紊亂27例，血管改變18例，導管征39例。通過乳腺X線攝影診斷：良性腫瘤44例，惡性腫瘤119例。微小鈣化灶部位：右側43例，左側39例，外上象限52例，外下象限11例，內上象限3例，內下象限7例，中央區8例，多灶病變1例。

2.2 乳腺病理檢查結果

163例患者病理結果診斷為良性腫瘤的37例，惡性腫瘤126例。良性腫瘤中，纖維腺瘤15例，乳頭狀瘤13例，乳腺病5例，囊性增生3例，漿細胞性乳腺炎1例。惡性腫瘤中，導管內癌27例，浸潤性導管癌88例，髓樣癌6例，乳頭狀癌2例，浸潤性小葉癌3例。

2.3 乳腺 X線攝影對乳腺癌的診斷價值分析

乳腺X線攝影診斷良、惡性腫瘤與病理診斷結果比較，Kappa=0.492（t=6.323，P﹤0.01），表明乳腺X線攝影與病理診斷乳腺癌的一致性為中等，乳腺X線攝影能夠作為診斷乳腺癌的基礎檢查手段。診斷乳腺癌的敏感度為84.92%（107/126），特異度為67.57%（25/37），陽性預測值為89.92%（107/119），陰性預測值為56.82%（25/44）。表明乳腺X線攝影的敏感度及陽性預測值較高，能夠作為篩查乳腺癌的有效檢查方法。（表1）

表1 乳腺 X線攝影診斷與病理診斷結果的一致性分析

2.4 乳腺 X線攝影發現微鈣化對DCIS的診斷價值分析

乳腺X線攝影發現微鈣化與病理診斷發現DCIS結果比較，Kappa=0.181（t=3.125，P=0.002），表明二者一致性較差，乳腺X線攝影發現微鈣化不能作為診斷DCIS的主要依據。乳腺X線攝影發現微鈣化對DCIS診斷的敏感度為77.78%（21/27），特異度為55.15%（75/136），陽性預測值為25.61%（21/82），陰性預測值為92.59%（75/81）。結果表明微鈣化具有陰性排除意義，當乳腺X線攝影未發現微鈣化時，患者診斷為DCIS的可能為7.41%（6/81）。（表2）

表2 乳腺 X線攝影發現微鈣化與病理診斷DCIS的一致性分析

3 討論

近年來，乳腺癌的發病率呈逐年上升趨勢，已成為威脅女性生命健康的主要殺手之一[9]，其中DCIS在臨床上也較為常見，多發于中年女性，對女性的生命健康造成了嚴重威脅[10]。DCIS是一種非浸潤性腫瘤，僅局限于導管基底膜內，屬于乳腺原位癌，因此DCIS的治療策略與浸潤性癌有所不同，經過針對性的治療其預后也相對較好[11]，早期的正確診斷對該病的治療極為重要。

隨著乳腺X線攝影技術的不斷進步和發展[12]，且人們對于疾病的認識和保健意識日益增強，DCIS的診斷率也在不斷提高[13]。本文選用臨床上常用的乳腺X線攝影進行研究，利用乳腺脂肪組織天然存在的密度對比，可以清晰地發現乳腺組織中密度較高的病灶[14]。X線攝影具有價格低廉，檢查方法簡便易行，對人體創傷小等優勢[15]。本研究表明，乳腺X線攝影與病理檢查在診斷乳腺癌時，一致性尚可，且敏感度和陽性預測值較高，能夠作為早期常規篩查乳腺癌的有效手段，與其他研究結果一致[16]，是具有乳腺癌高危因素患者隨訪體檢的重要方法，得到指南的強烈推薦[17]。

鈣化是DCIS的常見表現，癌細胞快速生長分解細胞，腫瘤血管及纖維組織高速增生，鈣鹽沉積形成微鈣化，而乳腺X線攝影能早期發現觸及不到甚至無明顯臨床表現的DCIS，準確反映乳腺內病變位置和病灶形態。而微鈣化是DCIS的早期特征性表現，甚至是唯一陽性表現[13]，所以，早期發現微小鈣化是診斷DCIS的關鍵。但是本研究顯示，以微鈣化為唯一征象診斷DCIS效能不高，計算獲得敏感度、特異度、陽性預測值均不滿意，提示乳腺X線攝影發現微鈣化不能直接將其與DCIS直接聯系起來。陰性預測值為92.59%，顯示微鈣化可作為DCIS良好的陰性篩查指標，當患者X線攝影結果中未發現微小鈣化灶，可基本排除DCIS診斷，在篩查過程中仍具有一定的意義。

乳腺X線攝影在診斷DCIS方面仍存在局限性[18]。乳腺X線攝影有時不能做出準確定性診斷，臨床上只有發現典型微鈣化征象時才可提示惡性病變，當微鈣化不典型時則難以區分DCIS與良性病變，當乳腺腺體較為致密掩蓋了乳腺內微小鈣化灶時，可能導致漏診[19]。此時需要聯合超聲探查微鈣化周圍的實性結節或低回聲區，通過檢測結節邊緣是否清晰、形態是否規則、內部是否呈不均勻低回聲、內部血流是否豐富等，判斷結節的性質，對病情的評估做出補充[20]。

綜上所述，乳腺X線攝影能夠作為臨床篩查乳腺癌的有效手段，但是單純尋找微鈣化以診斷DCIS效能較低，不能作為診斷DCIS的標準，因此DCIS的診斷應結合鉬靶、彩超及磁共振多種影像學手段綜合明確診斷，以為患者準確治療提供參考。