橋本甲狀腺炎與非橋本甲狀腺炎合并甲狀腺癌患者臨床特征的比較

李如強，袁戈恒，郭曉蕙

1北京大學第一醫院內分泌科，北京100034

2首都醫科大學附屬北京友誼醫院新華醫院內分泌科，北京1000130

橋本甲狀腺炎（Hashimoto thyroiditis，HD）又稱為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（chronic lymphocytic thyroiditis，CLT），是一種以自身的甲狀腺組織作為抗原的慢性炎性自身免疫性疾病[1]。近年來HD的發病率不斷升高，成為臨床上常見的甲狀腺炎性疾病。隨著彩超檢查水平的不斷提高，越來越多的甲狀腺癌被檢出，甲狀腺癌成為了內分泌科的常見病和多發病。HD常合并甲狀腺癌，二者是否存在一定關系是目前內分泌領域的研究熱點。已有研究表明，HD與甲狀腺腫瘤關系密切，甚至有報道認為其可能是甲狀腺癌的一種癌前病變[2-3]。研究發現，HD合并甲狀腺癌的發生率呈上升趨勢，可能與當前醫療檢測水平及手段的提高和醫師診療意識的增強有關，但對于HD合并甲狀腺癌的臨床診斷和治療仍有許多難點，對于HD合并甲狀腺癌和非HD合并甲狀腺癌的區分指標尚不清晰[4-5]。本研究回顧性分析70例HD合并甲狀腺癌患者（觀察組）和209例非HD合并甲狀腺癌患者（對照組）的臨床資料，比較兩組患者的超聲特征、甲狀腺功能指標及病理結果，旨在為HD合并甲狀腺癌和非HD合并甲狀腺癌的診療提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1—12月于北京大學第一醫院行甲狀腺結節切除手術且術后病理證實的279例甲狀腺癌患者的臨床資料。依據是否合并HD，將279例甲狀腺癌患者分為觀察組（n=70）和對照組（n=209），觀察組為HD合并甲狀腺癌患者，對照組為非HD合并甲狀腺癌患者。觀察組中，男11例，女59例；平均年齡（43.67±12.47）歲。對照組中，男59例，女150例，平均年齡（46.74±12.24）歲。兩組患者的平均年齡及年齡分布比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；觀察組患者中女性的比例高于對照組，差異有統計學意義（P﹤0.05），詳見表1。

表1 兩組患者的臨床特征[ n（%）]

1.2 超聲檢查

所有患者均接受超聲檢查并留有記錄。采用Philips IU22超聲儀，探頭為L12-5，頻率為7～12 MHz。行甲狀腺超聲檢查方法：患者取仰臥位，肩部抬高，充分暴露頸部前區，采用儀器內置的甲狀腺檢查條件，常規掃描甲狀腺雙側及峽部腺體部位，觀察甲狀腺實質背景回聲及甲狀腺實質內結節大小、數量、形態、縱橫比、邊界情況（邊界不清晰：結節周圍超聲回聲無明顯增強或減低；邊界清晰：結節周圍超聲回聲有明顯減低或增強）、內部有無回聲、有無鈣化、鈣化大小、淋巴結轉移情況、甲狀腺實質與甲狀腺結節內部及周邊血流信號的分布情況。

1.3 血清學檢測

術前采集患者外周靜脈血3 ml，并提取血清備用。測定甲狀腺功能五項，包括促甲狀腺素（thyroid stimulating hormone，TSH）、總三碘甲狀腺原氨酸（total tri-iodine thyroid acid，TT3）、總甲狀腺素（total thyroxine，TT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（free tri-iodine thyroid acid，FT3）、游離甲狀腺素（free thyroid hormone，FT4）；測定甲狀腺兩項抗體，包括甲狀腺球蛋白抗體（thyroid globulin antibody，TGAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（thyro peroxidase antibody，TPOAb）。

1.4 病理學檢查

術中取患者的甲狀腺癌組織做冷凍切片病理分析，進行蘇木素-伊紅美藍（hematoxylin and eosin，HE）染色或免疫組化染色，并在光學顯微鏡下進行觀察。全部切片均經兩位以上病理醫師觀察。

1.5 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料采用中位數及四分位數表示，組間比較采用Mann-Whitney U非參數檢驗；計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗和Fisher確切概率法。以P﹤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 甲狀腺功能的比較

觀察組和對照組患者的血清TT3、TT4、FT3、FT4水平比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；觀察組患者的血清TSH水平明顯高于對照組，差異有統計學意義（P﹤0.01）。（表2）

表2 兩組患者甲狀腺功能的比較（±s）

表2 兩組患者甲狀腺功能的比較（±s）

組別TT3（nmol/L）TT4（nmol/L）FT3（pmol/L）FT4（pmol/L）TSH（μIU/ml）

2.2 TGAb和TPOAb水平的比較

觀察組患者的血清TGAb和TPOAb水平均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。（表3）

表3 兩組患者TGAb和TPOAb水平的比較[IU/ml，M（ Q25， Q75）]

2.3 超聲特征的比較

觀察組和對照組患者的轉移灶直徑分別為（1.30±0.72）cm和（1.32±1.01）cm，差異無統計學意義（P﹥0.05）。觀察組和對照組患者的超聲特征在形態、回聲情況、血流情況、縱橫比、結節數量、結節質地、淋巴結轉移情況等方面比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；對照組患者的小鈣化比例較高（46.41%），而觀察組患者無鈣化比例較高（47.14%），兩組患者的鈣化情況比較，差異有統計學意義（P﹤0.05）；觀察組患者病灶邊界不清晰的比例為85.71%，高于對照組的72.73%，差異有統計學意義（P﹤0.05），詳見表4。

2.4 病理結果的比較

觀察組患者無結節性甲狀腺腫的比例為90.00%，明顯高于對照組的73.21%，差異有統計學意義（P﹤0.01）；兩組患者出血、被膜侵犯、鈣化和砂礫體的比例比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。（表5）

表4 兩組患者超聲特征的比較

表5 兩組患者病理結果的比較

3 討論

目前HD合并甲狀腺癌的臨床病例越來越常見，但其病理機制尚不清楚[6]。HD合并甲狀腺癌與非HD合并甲狀腺癌相比，無特異性的臨床表現，缺乏可靠的診斷標準和檢查方法，故HD合并甲狀腺癌的誤診率較高，常常會延誤治療[7]。研究表明，中國HD合并甲狀腺癌的發病率為0.6%～23.8%，且在不同年齡段均有發現[8]。本研究發現，HD合并甲狀腺癌與非HD合并甲狀腺癌患者的年齡分布比較，差異無統計學意義（P﹥0.05）。同時，本研究中兩組患者女性比例均高于男性，也與目前臨床認為的HD多發于中年女性的觀點一致。

非HD合并甲狀腺癌多發于女性患者，其診斷一般無難點，但HD合并甲狀腺癌易發生誤診，主要是因為目前對HD合并甲狀腺癌缺乏可靠的定性診斷指標，而其多發于亞臨床期，不易察覺，同時對臨床醫師的診斷經驗要求也較高[9]。超聲影像學檢查是診斷甲狀腺癌的重要手段之一，因此有必要針對HD和非HD合并甲狀腺癌患者的超聲檢查結果進行比較[10]。甲狀腺的位置較淺表，易于超聲探測，同時彩超具有無創、無輻射等優點，是較佳的甲狀腺癌術前檢測手段。文獻報道，術前超聲對HD合并甲狀腺癌的診斷率為54.29%[11]；梁正新[12]報道，彩超對HD合并甲狀腺癌的診斷率可達83.3%。本研究的超聲結果顯示，HD和非HD合并甲狀腺癌患者在組織形態、回聲情況、血流情況、縱橫比、結節數量、結節質地、淋巴結轉移情況及轉移灶直徑等方面比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。非HD合并甲狀腺癌患者的小鈣化比例較高（46.41%），而HD合并甲狀腺癌患者無鈣化比例較高（47.14%），差異有統計學意義（P﹤0.05）。HD合并甲狀腺癌患者病灶邊界不清晰的比例為85.71%，高于非HD合并甲狀腺癌患者的72.73%，差異有統計學意義（P﹤0.05）。

HD合并甲狀腺癌的發病機制尚不十分清楚，目前多數學者認為HD是甲狀腺癌的癌前病變基礎，而HD和甲狀腺癌的共同病因均包括免疫缺陷和內分泌功能失調，提示HD可能與甲狀腺癌同時發生或共存[13]。有研究報道，HD患者會發生甲狀腺功能減退癥，且TSH水平明顯升高，高水平的TSH刺激會導致甲狀腺濾泡上皮細胞增生，進而誘導甲狀腺癌的發生和發展[14]。有研究報道，HD組織長期受到TSH的刺激，并有異常抗原的表達，因此內分泌功能失調及自身免疫失調在HD合并甲狀腺癌變中發揮重要作用[15]。本研究也發現，HD和非HD合并甲狀腺癌患者的血清TT3、TT4、FT3、FT4水平比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05），但HD合并甲狀腺癌患者的血清TSH水平明顯高于非HD合并甲狀腺癌患者，差異有統計學意義（P﹤0.01）。HD患者血清中會出現針對甲狀腺自身抗原的抗體，且伴有自身抗體TGAb、TPOAb或TSH的升高。吳開等[16]研究發現，普通HD患者的血清TGAb、TPOAb水平明顯高于甲狀腺瘤、結節性甲狀腺腫患者及健康者。本研究中，HD合并甲狀腺癌患者的血清TGAb和TPOAb水平均明顯高于非HD合并甲狀腺癌患者，差異均有統計學意義（P﹤0.01），與上述研究結果一致。本研究還發現，HD和非HD合并甲狀腺癌患者出血、被膜侵犯、鈣化和砂礫體的比例比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05），說明僅通過病理學檢測結果并不容易區分HD和非HD合并甲狀腺癌。

綜上所述，臨床醫師在接診HD或甲狀腺癌患者時需要警惕HD合并甲狀腺癌的存在，尤其是中年女性患者，必要時需做彩超檢查及病理切片檢查，并檢測TSH、TGAb和TPOAb水平，從而減少HD合并甲狀腺癌的誤診率，有助于及時診療。