超聲引導下ESP阻滯聯合PCIA對胸腔鏡下肺癌術后鎮痛效果的分析

張超，王進全，陳楊

陸軍軍醫大學第一附屬醫院麻醉科，重慶4000380

不同分期的肺癌患者，臨床上一般選用不同的治療方法。對于病灶僅在一個肺葉內的周圍型和部分中心型肺癌患者，通常采用胸腔鏡肺葉切除術治療[1]。開胸手術時間長、創傷大，術后疼痛劇烈，嚴重影響患者的生理功能，并可引起肺不張、高碳酸血癥和炎性反應等，有效鎮痛可減少患者并發癥的發生率[2]。以往胸科手術輔助鎮痛主要采用硬膜外阻滯和胸椎旁阻滯，胸硬膜外阻滯操作較難，有一定的失敗率，并發癥相對較多；超聲引導下胸椎旁神經阻滯操作相對容易，但較豎脊肌平面（erector spinae plane，ESP）阻滯位置深，有誤傷胸膜的可能[3]。有研究表明，ESP阻滯聯合患者自控靜脈鎮痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）對胸背部神經病理性疼痛的治療效果較好[4]。本研究通過比較采用ESP阻滯、全憑靜脈麻醉聯合PCIA術后鎮痛的肺癌手術患者與采用全憑靜脈麻醉聯合PCIA術后鎮痛的肺癌手術患者術中血流動力學、術后鎮痛效果等指標，分析超聲引導下ESP阻滯聯合PCIA對肺癌手術患者切除肺葉后的鎮痛效果影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年6—12月于陸軍軍醫大學第一附屬醫院行手術治療的120例肺癌患者，采用隨機數字表法分為觀察組60例和對照組60例。觀察組患者采用ESP阻滯、全憑靜脈麻醉聯合PCIA術后鎮痛，對照組患者采用全憑靜脈麻醉聯合PCIA術后鎮痛。納入標準：①肺癌的診斷標準參考《中國原發性肺癌診療規范》（2015年版）[2]；②年齡為18～79歲；③參照美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）健康狀況分級標準（2016年更新）[3]，麻醉分級為Ⅰ～Ⅱ級；④所有患者均符合全麻下胸腔鏡肺葉切除術的適應證；⑤所有患者均對本研究知情同意。排除標準：①有高血壓、糖尿病、心臟病；②合并其他部位惡性腫瘤；③妊娠期、哺乳期婦女；④酗酒，長期使用鎮靜、麻醉及成癮性藥物。觀察組患者中，男36例，女24例；年齡為42～75歲，平均為（57.5±12.2）歲；平均體重指數（body mass index，BMI）為（22.2±2.4）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級45例，Ⅱ級15例。對照組患者中，男34例，女26例；年齡為40～79歲，平均為（55.8±14.0）歲；平均BMI為（21.9±2.1）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級42例，Ⅱ級18例。兩組患者的年齡、性別、ASA分級、BMI指數比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準通過。

1.2 麻醉方法

對照組患者采用全憑靜脈麻醉聯合PCIA術后鎮痛。麻醉誘導藥物：咪達唑侖0.02 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯脂肪乳注射液0.3 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。麻醉維持藥物：通過腦電圖監測，靶控輸注丙泊酚注射液的效應室濃度為2～4 μg/ml及注射用鹽酸瑞芬太尼的效應室濃度為3～4 μg/ml，間斷給予順式阿曲庫銨0.03 mg/kg；手術結束前20 min給予靜脈注射舒芬太尼20 μg+注射用帕瑞昔布鈉40 mg；術后常規PCIA鎮痛（50 μg舒芬太尼3支+5 mg地佐辛2支+5 mg托烷司瓊1支，加至0.9%氯化鈉溶液中，共100 ml）。

觀察組患者采用ESP阻滯、全憑靜脈麻醉聯合PCIA術后鎮痛。患者取側臥位，于T4棘突處使用超聲高頻線陣探頭進行正中矢狀位掃描，然后將探頭移至T5橫突，平面外進針，依次突破斜方肌、菱形肌、豎脊肌；在豎脊肌深面與橫突的間隙，注入0.5%鹽酸羅哌卡因25 ml，20 min后采用針刺法檢測阻滯平面。其余與對照組方法相同。

1.3 觀察指標及檢測方法

檢測并比較兩組患者被推入手術室時（T0）、麻醉誘導插管后（T1）、切皮時（T2）、拔管后（T3）的心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）；評估兩組患者術后2、4、12、24、48 h的疼痛程度，記錄兩組患者術中瑞芬太尼用量、術后PCIA按壓次數及各項不良反應的發生情況。

患者被推入手術室后，采用SOLAR8000多功能檢測儀（美國GE公司生產）持續監測HR、有創血壓、心電圖、血氧飽和度。采用視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）對患者術后疼痛程度進行評估。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0統計軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，重復測量資料采用方差分析；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P﹤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血流動力學指標比較

T0時刻，兩組患者的MAP、HR比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。兩組間MAP、HR經重復測量方差分析比較，差異均有統計學意義（P﹤0.01）；觀察組和對照組的MAP、HR測定值隨時間變化而變化（P﹤0.01）；麻醉方法和時間變化對MAP、HR的影響存在交互作用（P﹤0.01）。（表1）

2.2 術中瑞芬太尼用量、術后PCIA按壓次數比較

觀察組患者術中瑞芬太尼用量、術后PCIA按壓次數分別為（4.0±0.7）μg/kg、（3.6±0.9）次，均明顯少于對照組的（5.1±0.9）μg/kg、（8.4±1.6）次，差異均有統計學意義（t=7.801、20.254，P﹤0.01）。

2.3 術后疼痛程度比較

兩組患者的術后疼痛程度VAS經重復測量方差分析比較，差異有統計學意義（P﹤0.01）；兩組患者的VAS隨時間變化而變化，差異有統計學意義（P﹤0.01）；麻醉方法和時間變化對VAS的影響存在交互作用（P﹤0.01）。（表2）

表1 兩組患者的血流動力學指標比較（±s）

表1 兩組患者的血流動力學指標比較（±s）

組別MAP（mmHg）HR（次/分）T0T1T2T3T0T1T2T3

表2 兩組患者術后疼痛程度VAS比較（±s）

表2 兩組患者術后疼痛程度VAS比較（±s）

組別 術后2 h 術后4 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h

2.4 不良反應發生率比較

觀察組患者的不良反應發生率為10.0%（6/60），低于對照組的23.3%（14/60），差異有統計學意義（χ2=3.840，P=0.047）。（表3）

表3 兩組患者的不良反應發生率[ n（%）]

3 討論

目前，肺癌的首要治療方法是外科手術治療，可以徹底切除原發病灶及胸腔內轉移的淋巴結，并且可以保留正常的肺組織，從而獲得較好的治療效果，但此治療方法僅適合早中期、Ⅲa期以及病變僅在一側胸腔的Ⅲb期肺癌患者[4-8]。不同類型的肺癌，一般采用不同的手術方法。周圍型及部分中心型肺癌患者宜行肺葉切除術治療。肺葉切除術可對患者的肋骨、肋間肌肉及神經造成損傷，術后疼痛劇烈，多數患者因疼痛而呼吸活動受限，因此術后易出現肺不張、肺部感染等并發癥，在手術創傷和術后并發癥的作用下，部分患者會出現全身炎性反應綜合征[9-11]。有研究表明，圍手術期多種方法聯合鎮痛可顯著降低患者術后疼痛程度，促進患者康復[12]。

目前，臨床上開胸手術時采用的鎮痛方式包括止痛劑鎮痛、硬膜外鎮痛和椎旁神經阻滯鎮痛等，但止痛劑多口服或肌內注射，血藥濃度在體內不同部位存在差異，鎮痛效果不好，不良反應多；硬膜外阻滯鎮痛效果較好，可增加心肌的血液供應，減輕應激反應及減少術后肺部并發癥的發生等，但胸部椎體呈疊瓦狀排列，相關穿刺操作有誤入蛛網膜下腔的可能，易引起硬膜外血腫、感染等；超聲引導胸椎旁神經阻滯相對容易，但較ESP阻滯位置深，有誤傷胸膜的可能，ESP阻滯操作更簡單[13-14]。為尋找更有效的鎮痛方法，本研究比較采用ESP阻滯、全憑靜脈麻醉聯合PCIA術后鎮痛的肺癌手術患者與全憑靜脈麻醉聯合PCIA術后鎮痛的肺癌手術患者術中血流動力學、術后鎮痛效果等指標，分析超聲引導下ESP阻滯聯合PCIA對肺癌患者手術切除肺葉后鎮痛效果的影響。ESP阻滯的麻醉藥物注射部位為T5橫突，藥物可透過肋間內肌和外肌，經肋橫突孔阻滯胸脊神經背側支和腹側支的起始部位，達到相應的鎮痛效果，甚至部分局部麻醉藥物可到達椎旁區域，起到抑制內臟痛的效果，且橫突上無重要的組織器官，可明顯降低不良反應的發生率[15]。

本研究中，兩組患者的血流動力學指標MAP、HR均隨時間變化而變化，麻醉方法和時間變化對MAP、HR的影響存在交互作用；在T1、T2時刻，觀察組患者的MAP、HR均高于對照組，主要由于ESP阻滯可對胸肌及椎旁區域產生鎮痛效果，對血流動力學影響大于單獨采用全憑靜脈麻醉聯合PCIA；而T3時刻，觀察組患者的HR低于對照組，說明ESP阻滯聯合PCIA對拔管后患者的心率降低更有效，有利于患者康復。兩組患者術后疼痛程度VAS均隨時間變化而變化，麻醉方法和時間變化對VAS的影響存在交互作用；在術后2、4、12、24、48 h，觀察組患者的VAS均低于對照組，說明ESP阻滯、全憑靜脈麻醉聯合PCIA對患者的鎮痛效果更好，可以加速患者的康復；觀察組患者術中瑞芬太尼用量、術后PCIA按壓次數均明顯低于對照組，聯合使用ESP阻滯可明顯降低患者鎮痛藥物的用量。觀察組患者的不良反應發生率低于對照組，主要由于ESP阻滯是將麻醉藥物注射在豎脊肌深層與T5橫突的間隙，而橫突上無重要的血管、器官，所以降低了血管損傷、胸膜神經損傷、阻滯失敗的發生率。本研究的創新之處在于利用ESP阻滯、全憑靜脈麻醉聯合PCIA對肺癌患者在切除肺葉術中進行鎮痛，彌補了以往鎮痛方法的不足，使患者術后疼痛減輕，促進患者康復；不足之處在于未對患者術后炎性反應進行檢測，今后可增加這部分研究，對ESP阻滯、全憑靜脈麻醉聯合PCIA的鎮痛效果進行更全面的分析。

超聲引導下單次ESP阻滯、全憑靜脈麻醉聯合PCIA有利于減少不良反應，減輕術后疼痛。