保留遠端殘胃聯合雙通道吻合術治療胃上部癌的療效觀察

蒙錦瑩，王擎石，陳宏宏，王華，施大為，劉永存，馬寧

咸陽市第一人民醫院腫瘤外科，陜西 咸陽7120000

胃癌是臨床上十分常見的惡性腫瘤，具有較高的發病率和病死率[1]。近年來，隨著中國居民飲食結構的重大改變和生活工作節奏的加快，胃癌在中國的發病率呈現上升趨勢。手術治療是早期胃癌患者的重要治療方法，多數患者可以獲得較好的預后[2-3]。由于中國內鏡技術及其相關診斷、檢查方法飛速發展，中國胃癌的早期診斷率不斷升高。也正是這一原因，中國胃癌的病死率呈現下降趨勢[4]。胃癌病灶位于食管與胃結合處的腺癌、胃底部癌以及胃體上段癌被稱為胃上部癌[5-6]。因其解剖位置和生物學特征等因素，胃上部癌患者的預后較差，在具體手術治療方式的選擇上存在一定的爭議。胃上部癌患者的手術治療多采取常規全胃切除術聯合食管-空腸Roux-en-Y吻合術（后簡稱常規術式）治療，但術后并發癥較多，且手術創傷較大，部分患者無法耐受，因此在一定程度上限制了手術的應用。本院采取胃近端根治術保留遠端殘胃聯合食管-空腸與殘胃-空腸雙通道吻合術（后簡稱雙通道術式）治療。為客觀地評估兩種術式的優劣勢，本研究詳細比較了經這兩種術式治療的胃上部癌患者的相關指標，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2013年1月至2014年6月于咸陽市第一人民醫院就診的82例胃上部癌患者。納入標準：①經本院胃鏡活組織檢查、計算機體層攝影（computerized tomography，CT）、鋇餐造影等檢查后確診為胃上部癌；②同時符合本研究常規術式和雙通道術式的適應證；③在知曉本研究內容后自愿參與，并簽署知情同意書。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②合并嚴重的心腦血管系統疾病、肺部疾病、凝血功能障礙；③合并意識功能障礙、精神系統疾病；④侵襲食管下端，BormannⅣ型，有遠處轉移。剔除標準：①隨訪期間復發后轉院；②隨訪期間擅自接受外院治療。主管醫師向患者及其家屬詳細說明常規術式治療和雙通道術式治療的優劣勢，并強調常規術式為本院臨床傳統術式，雙通道術式為新型術式。主管醫師給出術式選擇建議，由患者及其家屬作出最終選擇。在選擇常規術式治療的患者中選取41例患者納入常規組，在選擇雙通道術式治療的患者中選取41例患者納入雙通道組。本研究的病例選取、分組方法、治療術式、數據分析及隨訪過程等均在本院倫理委員會審核批準后實施。常規組患者中，男29例，女12例；年齡為41～75歲，平均為（65.26±8.17）歲；胃與食管結合部腺癌29例，胃底部癌6例，胃體上段癌6例；TNM分期[7]：ⅠB期1例，ⅡA期11例，ⅡB期15例，ⅢA期9例，ⅢB期5例。雙通道組患者中，男28例，女13例；年齡為42～76歲，平均為（65.39±8.23）歲；胃與食管結合部腺癌28例，胃底部癌8例，胃體上段癌5例；TNM分期：ⅠB期1例，ⅡA期9例，ⅡB期16例，ⅢA期9例，ⅢB期6例。兩組患者上述臨床特征比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

兩組患者術前常規禁食水，均于全身麻醉下實施手術。雙通道組患者采取保留遠端殘胃聯合雙通道吻合術治療，手術方法：①于上腹部正中切口入路進入腹腔，按照遠端胃癌根治（D2）手術規范將近端胃切除；②重建消化道，于距離屈氏韌帶15～20 cm處將空腸上段截斷，并將其遠端的空腸上提至上腹部及食管殘端處進行端側吻合（此處為第1個吻合口），于距離第1個吻合口約40 cm處進行殘胃與空腸側部的側吻合（此處為第2個吻合口），于距離第2個吻合口10～15 cm處進行空腸近端與遠端側吻合（此處為第3個吻合口）。術中留置胃腸減壓管和鼻飼腸營養管，胃腸減壓管可于早期拔除，術后第2天開始給予腸內營養支持治療。常規組患者采取全胃切除聯合食管-空腸Roux-en-Y吻合術治療，經與雙通道組相同入路進入腹腔后常規行全胃切除術，食管與空腸以常規方法進行Roux-en-Y吻合。兩種術式吻合結構詳見圖1。于術后第2天開始腸內營養支持治療。

圖1 兩種術式吻合結構示意圖

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的手術治療指標（手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間、術后住院時間）、手術并發癥（傾倒綜合征、反流性食管炎、術后出血、術后梗阻、吻合口瘺/狹窄、殘胃無張力）的發生情況、術后第1年營養狀態（血漿總蛋白、血漿白蛋白、血紅蛋白及減輕體重）及生活質量、術后3年的生存情況。

傾倒綜合征的診斷標準：患者于術后1～3周，餐后1 h內出現上腹部溫熱感、飽脹、惡心嘔吐等胃腸道反應，以及發熱、心悸等全身性反應，禁食則無上述癥狀；餐后3 h內出現低血糖癥狀。反流性食管炎的診斷標準：有明確的反酸、食管燒灼感，經內鏡檢查后明確診斷。預后療效評估：術后隨訪3年，第1年觀察兩組患者的營養狀態（血漿總蛋白、血漿白蛋白、血紅蛋白及體重減輕），評估兩組患者的生活質量；第3年統計兩組患者的生存率。生活質量采取SF-36生活質量評估量表進行評估，得分越高表明生活質量越好[8]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；繪制生存曲線圖采用Kaplan-Meier法，生存率比較采用Log-rank檢驗。P﹤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術評價指標比較

雙通道組患者的手術時間明顯長于常規組，術中出血量明顯少于常規組，術后首次排氣時間、術后住院時間均明顯短于常規組，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術評價指標比較

2.2 術后并發癥發生情況比較

雙通道組患者術后傾倒綜合征、反流性食管炎的發生率均低于常規組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）；而兩組患者術后出血、梗阻、吻合口瘺/狹窄、殘胃無張力的發生率比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。（表2）

表2 兩組患者術后并發癥的發生情況比較

2.3 術后 1年營養狀態比較

本研究無失訪、剔除病例，全部病例均獲有效隨訪。術后1年，雙通道組患者的血漿總蛋白、血漿白蛋白、血紅蛋白均高于常規組，體重減輕低于常規組，差異均有統計學意義（P﹤0.05），詳見表3。

表3 術后第 1年兩組患者營養狀態比較

2.4 術后 1年生活質量比較

術后1年雙通道組患者的SF-36生活質量量表中各維度評分均明顯高于常規組，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。（表4）

表4 術后 1年兩組患者SF-36量表各維度評分比較

2.5 術后 3年生存率比較

術后3年，雙通道組患者的生存率為97.6%（40/41），高于常規組的85.4%（35/41），差異有統計學意義（χ2=3.977，P=0.046）。（圖2）

圖2 兩組患者的生存曲線

3 討論

胃上部癌具有特殊的解剖位置和生物學特征。雖然胃上部癌患者的手術治療效果理想，但預后較差，是臨床治療的難點[9-10]。保留殘胃，可以提高患者的預后，改善患者的營養狀態，但胃殘端會殘留腫瘤細胞，術后易復發[11-12]。全胃切除術切除腫瘤的效果理想，不會殘留腫瘤細胞，但目前術后重建、代胃手術的預后均無法令人滿意[13-14]。兩種術式各有優勢和劣勢，胃上部癌的外科術式存在一定的爭議。全胃切除術后行食管與空腸Roux-en-Y吻合術，具有操作簡捷的特點，臨床應用比較廣泛，但患者預后較差、生活質量下降較大的問題仍未能得到有效解決。近些年來，隨著放化療水平的不斷提高、靶向治療的應用及術中檢測技術的進步等，保留殘胃手術被臨床廣泛接受。在胃上部癌的手術治療方案中更加注意術后消化道的重建。消化道的重建是術后恢復消化道生理功能和運動能力的基礎。重建的消化道需要具備一定的空間以儲存食物，使食糜可以通過十二指腸，具有防止反流的基本功能[15]。而全胃切除術后患者喪失了胃研磨、分解食物等功能，脂肪的乳化過程不充分，極大地降低了營養成分在腸道內的吸收，導致患者營養狀態不佳。同時全胃切除術后可導致消化過程過短，誘發胰腺相關酶類、胰島素等分泌滯后，從而引發吸收功能減弱或紊亂，是患者出現營養狀態不良的重要因素。患者因營養狀態不良而出現體重大幅度下降、自身免疫功能減退，甚至臟器功能、肌力等減弱，從而影響患者的健康甚至危及生命。

保留遠端殘胃的近端胃切除術聯合雙通道吻合術具有以下3方面的優勢：①保留了部分殘胃，術中切除范圍由腫瘤的體積、類型和浸潤范圍等決定，術中行快速病理檢查，保證距離腫瘤病灶5 cm處的遠切緣為陰性，預防殘留腫瘤細胞。胃上部癌患者通常可見腹腔淋巴結轉移，多發生于胃左動脈的根部、賁門周圍和胰腺上緣的淋巴結處，術中對淋巴結的清掃與常規全胃切除術并無差別。②保留殘胃，可以增加食物的儲存空間。③保留生理通道，可以使食糜進入十二指腸內，食糜與消化酶完全混合，促進消化和脂類等成分的吸收，改善胃、腸和胰腺等相關激素的分泌。

本研究結果表明，雙通道組患者的手術時間長于對照組，但兩組患者術后出血、梗阻、吻合口瘺/狹窄、殘胃無張力的發生率比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；雙通道組患者術后傾倒綜合征、反流性食管炎的發生率均低于常規組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。這提示雖然雙通道吻合術的手術時間稍長，但不會增加術后并發癥的發生率，同時降低了術后反流性食管炎的發生率，對預防復發具有積極的作用。雙通道組患者術中出血量明顯少于常規組，有利于患者術后恢復，因此雙通道組患者術后首次排氣時間、住院時間均明顯短于常規組，證明雙通道組患者術后恢復更加理想。隨訪1年，雙通道組患者的營養狀態、生活質量均優于常規組，提示雙通道吻合術可以有效地改善胃上部癌患者的營養狀態和生活質量，印證了雙通道吻合術的上述優勢。隨訪3年，雙通道組患者的生存率高于常規組，提示全胃切除術后患者的營養狀態不良、免疫功能減退是導致患者出現相關機體功能減弱、感染等進而生存時間縮短的重要誘因。本研究中雙通道組患者均于術中行快速病理檢查以確保切緣陰性，同時兩組患者術后均行放化療等綜合輔助治療，有效地預防了因保留殘胃而導致的腫瘤復發。

綜上所述，保留遠端殘胃的近端根治術聯合雙通道吻合術治療胃上部癌，療效滿意，術后并發癥的發生率低，可有效地改善患者術后營養狀態及生活質量，提高遠期生存率。