SuperPATH微創入路全髖關節置換術在治療股骨頭無菌性壞死中的應用

朱曉波 裴繼強 宋肖舟 吳麗萍 趙嘉懿

股骨頭無菌性壞死是一種由多種病因引起骨結構改變的病理過程，常發生股骨頭塌陷、髖關節疼痛和行動功能障礙等[1]。髖關節置換術可以糾正髖關節、雙下肢不等長畸形，改善患者壞死股骨頭功能，提高患者生活質量，目前，已成為治療晚期髖關節疾病的主要手段[2]。常規入路髖關節置換術出血多、創傷大、患者恢復慢。近年來，隨著微創、快速康復等理念的深入和手術器械的改進，SuperPATH微創入路全髖關節置換術已逐步被骨科醫生所接受。SuperPATH微創入路是經梨狀肌和臀小肌的間隙進入髖關節，較好地保留了外展、屈髖肌群及關節囊的完整性。此術通過改變入路有效減小了手術切口、減少了術中出血和創傷，使患者術后能更加快速康復[3]。本院自2016年引入該項技術，目前已治療8例，療效滿意，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年3月至2017年3月本院采用SuperPATH微創入路全髖關節置換術（SuperPATH組）和常規入路髖關節置換術（常規組）治療的股骨頭無菌性壞死患者各8例。SuperPATH組男5例，女3例；年齡 55～69（61.30±7.53）歲；按照股骨頭壞死國際骨循環研究學會（ARCO）分期標準，Ⅲb期1例，Ⅲc期2例，Ⅳ期5例。常規組男4例，女4例；年齡 50～68（57.28±7.33）歲；Ⅲc期3例，Ⅳ期5例。兩組患者性別、年齡、患側和BMI比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。納入標準：（1）符合ARCO分期標準；（2）均為初次行髖關節置換術、且均行單側髖關節置換術；（3）保守治療無效；（4）年齡 18～70 歲。排除標準：（1）髖關節先天性發育不良者；（2）骨腫瘤及其他相應病變；（3）近期創面周圍感染；（4）皮下肌層感染和腫瘤；（5）肺部、泌尿系、腹部等合并感染；（6）合并心、腦血管等并發癥；（7）臟器功能衰竭等疾病；（8）深靜脈血栓；（9）不配合隨訪。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 術前準備 術前拍攝患側髖關節正側位X線片及骨盆平片，通過測量，確定髖關節偏距、股骨頸長度、髖臼和股骨假體大小。常規測定骨密度。空腹血糖控制在10.0mmol/L以下，血壓控制在130/80mmHg以下。糾正貧血，Hb≥110g/L，白蛋白≥30g/L。采自體血儲備。指導患者進行肌力及關節活動度訓練，訓練床上大小便。

1.3 手術方法 所有患者均由同一醫療團隊、同一主刀醫生完成手術，均采用全身麻醉，術前30min預防性使用抗生素，術前10min氨甲環酸針1g靜脈滴注以減少術中出血。關閉創面前再次沖洗創面，徹底止血。創面閉合后，將2g氨甲環酸經引流管灌注于髖關節，并予夾閉引流管40～60min，以減少術后出血。

1.3.1 常規組 患者取側臥位，髖關節后外側切口，長約10～12cm，切開皮膚、皮下、淺筋膜，切開闊筋膜張肌，自股骨止點處切斷外旋肌群，切開關節囊，切除病變關節囊，并于小轉子上方1.5cm處截骨，取出股骨頭。保持髖臼外展角45°，前傾角15°，首先小號髖臼銼打磨髖臼，逐漸增大髖臼銼至髖臼軟骨面去除并均勻滲血，安裝相應髖臼試模擊打牢固，同法安裝髖臼假體。行股骨側人工假體植入，清除股骨頸周圍增生組織，開口器鑿除中心骨質，由小至大逐級擴髓，再用股骨柄銼保持前傾角約15°擴大髓腔，沖洗、清除骨屑，選用測量股骨柄擊打入髓腔，安裝股骨頭試模，復位人工髖關節，確認張力合適及不易脫位后，選擇人工股骨頭假體安裝后復位，予修復外旋肌群后逐層縫合。

1.3.2 SuperPATH組

1.3.2.1 體位、暴露 髖關節稍向后傾，髖關節屈曲45°、內旋 10°～15°，大轉子朝上。自大轉子尖部后角，沿股骨軸線向近端延伸6～8cm，暴露、分離臀大肌，自臀中肌、臀小肌、梨狀肌間隙進入，暴露、切開關節囊。分離髖臼壁附著關節囊，并予適度前后延伸，顯露梨狀窩、大轉子尖部和股骨頸鞍部。

1.3.2.2 股骨準備 髖關節外展位使股骨頸截骨平面、手術切口平行，窄片擺鋸股骨頸截骨，股骨頭取出。使用髓腔銼由小號至大號依次擴髓。

1.3.2.3 髖臼準備 恢復下肢體位，暴露髖臼銼和假體植入通道，置入套管。保持髖臼外展角45°，前傾角15°，髖臼銼由小至大依次打磨髖臼后，置入髖臼杯。

1.3.2.4 安裝假體 通過術前測量選擇合適的股骨頸試模及股骨頭。檢查關節運動范圍和肢體長度確認關節穩定性后，取出試模，安裝股骨柄、股骨頭假體、髖臼內襯。固定牢靠，配合活動下肢，復位股骨頭、股骨頸。逐層縫合創面。

1.4 術后處理

1.4.1 術后出血量觀察 術后6h內密切觀察引流量。如術后2h出血量＞200ml，可暫予夾閉，12h后再次開放觀察。早期出血多，一般考慮為髖關節置換術涉及股骨髓腔擴銼、髖臼磨銼及肌肉分離等操作，造成術后創面滲血的機會較大。術后24h引流量＜80ml拔出引流管。

1.4.2 抗凝治療 引流管血清分離、傷口出血趨于停止時開始使用抗凝藥物；依諾肝素針40mg皮下注射，1 次/d，連續 7d；后改為利伐沙班 10mg，1次/d，口服28d；共抗凝治療35d[4]。依諾肝素針及利伐沙班對預防髖關節置換術后深靜脈血栓形成具有良好的治療效果[5]。

1.4.3 抗骨質疏松治療 術前常規完善骨密度測定，如骨質疏松診斷明確，予相應抗骨質疏松治療，可以增強假體周圍骨量，延緩和避免假體無菌性松動及假體周圍骨折的發生[6]。

1.4.4 康復訓練 術后當天行髖關節主動活動，第2天開始支具輔助下適當下地負重行走，并逐步過渡到獨立負重行走。

1.5 臨床療效評價 記錄所有患者手術切口長度，術中出血量，術后48h引流量，手術時間，住院時間，術后髖臼外展角、前傾角測量值，術后關節脫位、骨折、創面及關節感染、雙下肢不等長、跛行、深靜脈血栓等并發癥發生情況。術前、術后3d、3個月和6個月采用髖關節Harris評分[7]評價患側髖關節功能。Harris評分總分100分，優：90～100分，良：80～89分，可：70～79分，差：＜70分。1.6 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用重復測量數據的方差分析；計數資料組間比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后臨床指標比較 所有患者均順利完成單側髖關節置換術。術后均獲得隨訪，隨訪時間6～10個月，兩組隨訪時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。SuperPATH組患者手術切口長度、術中出血量、術后48h引流量、手術時間均優于常規組，兩組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者住院時間、髖臼外展角和前傾角比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。兩組術后均未出現關節脫位、骨折、創面及關節感染、雙下肢不等長、跛行、深靜脈血栓等并發癥。

表2 兩組患者術后臨床指標比較

2.2 兩組患者手術前后Harris評分比較 隨著康復時間的推移，兩組患者Harris評分均呈逐漸上升趨勢，差異均有統計學意義（F=704.10和851.50，均P＜0.05）；兩組患者術后不同時間點Harris評分比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。典型病例手術前后影像學資料見圖1。

表3 兩組患者手術前后Harris評分比較（分）

3 討論

股骨頭無菌性壞死是由于多種原因導致的股骨頭血運不良，從而引起骨細胞缺血、壞死、骨小梁斷裂、股骨頭塌陷的一種病變，常導致關節疼痛和行動功能障礙等。患者大多為高齡老年人，多伴呼吸系統、心血管系統等內科疾病，手術耐受力差，且長期臥床，術后墜積性肺炎、深靜脈血栓、褥瘡等并發癥發生率較高，術中及術后風險均較大。因此，微創及快速康復的手術方式為治療股骨頭無菌性壞死老年人的最佳選擇。

圖1 患者，女，62歲。因右側股骨頭無菌性壞死，經SuperPATH入路行右側髖關節置換術（a：術前骨盆正位X線片；b：術后骨盆正位X線片）

SuperPATH組經梨狀肌和臀小肌的間隙進入暴露關節囊，術中完整地保留梨狀肌和外旋肌群，不需要切除關節囊，關節結構穩定。SuperPATH組患者均于術后當天行髖關節主動活動，術后第2天開始下地活動并逐步功能鍛煉；而常規組從后外側入路，需術后3d才可行髖關節主動活動，術后康復功能鍛煉時間的延后限制了患者的康復。本研究中SuperPATH組經SuperPATH入路大大縮小患者切口，其手術切口長度明顯短于常規組，兩組比較差異有統計學意義。此外，SuperPATH組術后3d、3個月和6個月髖關節Harris評分較常規組均明顯改善，兩組比較差異均有統計學意義。

SuperPATH組因暴露過程中鈍性分離，無明顯神經、血管、肌肉損傷，術中及術后出血量減少，Super－PATH組術中出血量均少于100ml，8例患者均未在術中和術后輸血；且手術時間較常規組也縮短。而常規組患者出血量均在120ml以上，SuperPATH組顯著優于常規組。SuperPATH組手術時間縮短和出血量減少更利于患者早期康復，也是患者術后第2天就能下地活動和進行功能鍛煉的重要原因。

SuperPATH微創入路全髖關節置換術是目前骨科最先進的微創手術之一，本院應用后取得較滿意的效果。術前需對患者行CR、CT三維重建及MR檢查，以便正確分期，提供最佳的治療方案[8]。SuperPATH入路在髖臼側時，磨挫方向同傳統入路相反，操作方向改變，髖臼磨挫深度及角度較難控制，故建議早期操作時X線透視下磨髖臼，熟練后再減少透視次數。入路在股骨髓腔開口時，因前方臀中肌、臀小肌阻擋或體位原因，股骨頸前方暴露較傳統入路偏差，假體植入容易偏后，建議開口前沿股骨長軸畫線，沿股骨髓腔軸線開口，同時術中X線透視下監測股骨柄內外翻角度，避免內外翻角度過大造成假體松動及增大對髖臼的磨損。術中如關節囊粘連明顯，可行骨質松解至大轉子尖端位置，盡量暴露前方。擴髓時，股骨處于屈曲位并保證足夠的內收角度，使用相應拉鉤保護，可避免磨損髖臼。術中行梨狀肌標記，同時注意保護梨狀肌，如影響操作可行松解，止點松弛多數提示梨狀肌已斷裂，關閉時應縫合斷裂的梨狀肌。髖關節置換術術前均應常規檢查骨密度、骨代謝生化指標，如患者為重度骨質疏松，植入臼杯時應小心控制擊打力度，力求打牢臼杯的同時避免發生內陷。術前需評估髖臼、股骨大小，避免術中股骨頭取出時爆裂。術中股骨頭取出困難時，可骨刀鑿裂后取出，體外再還原大小并結合術前測量數據選取合適假體。

綜上所述，SuperPATH微創入路全髖關節置換術在治療股骨頭無菌性壞死中具有術中出血量少、手術切口小、手術時間短、利于術后髖關節功能恢復等優勢，符合現代快速康復的理念，是具有良好發展前景的微創全髖關節置換術，值得廣大關節外科醫師采用。