成人股骨頭壞死原因及發病特征研究

張鑫杰 郭永昌 張素梅 曹玉舉 宮順國 董樹平 胡建庚 馮艷

【摘 要】 目的：分析成人股骨頭壞死患者發病原因及發病特征，為成人股骨頭壞死的防治提供理論依據。方法：對鄭州中醫骨傷病醫院住院的股骨頭缺血性壞死患者進行統計，排除18歲以下的股骨頭壞死患者，最后得到4395例（7454髖）成人股骨頭壞死患者，對患者從性別、病因分型、年齡組段、職業、發病部位、 地域分布、分期、病程等方面用統計學軟件統計。結果：成人股骨頭壞死發病多在青壯年，30～48歲（不含48歲）占比最大，占50.4%，平均年齡（44.02±12.00）歲，男女比例為3.25∶1；酒精型占55.47%，是男性發病主要原因，特發型占20.55%，是女性發病原因最多的一型，激素型占15.09%，是女性發病的第二大原因，外傷型占7.65%，混合型占1.25%；左側和右側發病比例相當，雙側占69.6%；7454髖中，III期最多，占42.5%，II期占31.2%，IV期占25.6%，I期占0.6%；職業中農民最多，占76.8%；地域分布以河南省居多，占比54.3%；病程在2～3年較多。結論：成人股骨頭壞死患者多發生在青壯年，平均年齡44歲，發病原因酒精型居多，激素型和酒精型大多為雙側壞死，疾病分期以III期最多，病程大多在2～3年，患者以農民最多。

【關鍵詞】 成人股骨頭壞死；發病原因；發病特征

【中圖分類號】R681.8 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2018）03-0021-05

股骨頭缺血性壞死（Osteonecrosis of the Femoral Head，簡稱ONFH） ，系股骨頭血供中斷或受損，引起骨細胞及骨髓成分死亡及隨后的修復，繼而導致股骨頭結構改變，股骨頭塌陷，引起患者患者關節疼痛、關節活動障的疾病，是骨科的常見病[1]。全世界大概有股骨頭缺血性壞死患者2000多萬例，我國約500～750萬例[2]。我國股骨頭壞死患者多見于農村、林區和礦山，占發病率的70%，股骨頭壞死已經取代髖關節結核成為髖關節疾病的首位[3]。但由于本病病程長，治療方法多樣，晚期股骨頭塌陷致殘嚴重，已經引起越來越廣泛的重視。筆者對鄭州中醫骨傷病醫院2015年住院股骨頭壞死患者進行發病原因分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月至12月在鄭州中醫骨傷病醫院住院的股骨頭壞死患者（住院號201500001-201508332），共計4395例（7454髖），年齡18～87歲，平均年齡（44.02±12.00）歲，男性3362例，占76.5%，女性1033例，占23.5%，男女比為3.25∶1。患者病程最短1 d， 最長達37年，平均病程為（29.73±34.62）個月。

1.2 納入標準 參照李子榮等[4]提出的診斷標準和國際骨循環研究會（ARCO）的分期標準，陫除18歲以下的116例股骨頭壞死患者，符合標準者均可納入。

1.2.3 診斷標準 ①病史有骨壞死高危因素。②髖關節疼痛，以腹股溝最常見且典型，其次為臀部、大腿外側。髖關節活動受限，強力內旋時疼痛加重。 ③ X線片顯示股骨頭塌陷，不伴關節間隙變窄；股骨頭內部有分界的硬化帶或囊變；軟骨下骨有透X線帶。 ④CT掃描顯示有壞死病灶和硬化帶。⑤ MRI檢查T1W1顯示帶狀低信號、T2W1顯示雙線征。⑥骨活檢顯示骨小梁的骨細胞空陷細胞多于50%，且累及臨近處骨小梁，骨髓壞死。具有③④⑤⑥中的一項，結合病史、臨床癥狀和體征即可診斷[4]。

1.2.4 排除標準 ①髖臼發育不良引起的髖關節骨性關節炎；②強直性脊柱炎累及髖關節引起的關節炎；③髖關節結核或髖關節感染引起的關節炎；④年齡小于18周歲的兒童患者，以及還有一些減壓病、戈雪病、鐮狀細胞貧血等比較少見病例。

1.3 方法 研究采取回顧性研究，根據患者的現病史、既往史、個人史、體格檢查、專科檢查、輔助檢查等，統計患者的姓名、年齡、性別、職業、發病年齡、飲酒史、外傷史、糖皮質激素應用史等。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0軟件對所得數據進行統計學分析。計量資料用（x[TX-*3]±s）進行描述；計數資料或等級資料用頻數、頻率描述；對頻率疊加為累積百分比。

2 結果

2.1 發病年齡 結果顯示 30～48（不含48）歲占比最大，占50.4%。54（不含54）歲以下占比81.6%，60（不含60）歲以下占比89.7%，平均年齡（44.02±12.00）歲，集中在24～54（不含54）歲之間，占78.0%，是發病的高峰期。見表1。

2.2 發病原因 4395例患者發病原因，以酒精型患者最多，共2438例，占55.5%；特發型患者903例，占20.5%；激素型663例，占15.1%；有明確外傷史的336例，所占比例較少，占7.6%。見表2。

2.3 不同性別和病因分型的比較 酒精型以男性居多，占一半以上，激素型股骨頭壞死以女性稍多，外傷型男性較多，混合型以男性居多。見表3。

2.4 不同病因發病側別特征 酒精型和激素型發病多為雙側，分別占62.1%和16.6%，外傷型所引起的左側和右側相當，特發型以雙側較多。見表4。

2.5 ARO分期分布情況 無論左髖還是右髖III期所占比例最大，占40%以上。其次是II期比較多，I期最少。左右髖在各期的構成比基本相同，所占比例由大到小的排列順序為：III期、II期、IV期、I期。見表5～7。

2.6 4395例患者職業構成情況 本次統計的患者以農民最多，占76.8%，職員，工人，退休分別占4.8%，2.4%，2.4%。見表8。

2.7 患病時間的長短 經統計患者平均病程均值為（29.73±34.62）個月，最短1 d， 最長達37年，平均2～3年，40（不包括40）個月內的有3491例，占79.4%，40～80 （不包括80）個月的占15.6%。見表9。

2.8 患者地域的分布 河南患者占54.3%，具首位，其次是安徽患者，占15.9；山東、湖北、河北、陜西、江蘇患者分別占5.6%、4.3%、3.6%、3.3%、2.8%；其他省份比較少。見表10。

3 討論

3.1 ONFH的發病原因 發病原因中以酒精型最多，2438例，占比55.5%，男性患者中酒精型占比70.4%，為主要原因。崔立強對9家醫院錄入6352例ONFH患者，酒精型ONFH占31.30%，特發型占29.56%，激素型占24.40%，創傷型占16.89%[5]。崔立強的大數據統計酒精型發病最多，說明酒精是股骨頭壞死的一個重要發病原因，提醒適當地限制飲酒還是很有必要的。飲酒時間最短為3個月，最長達50年，但是飲酒者有多大比例會發生0NFH、自飲酒開始至發生骨壞死要經歷多長時間、飲酒量達多少才會發生骨壞死、大量爆飲者沒有發生骨壞死，少量飲酒者發生骨壞死，個體差異太大，正是由于這些原因，對于飲酒難于做出精確的統計和量化，使得酒精型骨壞死難于統計和研究。酒精引起的骨壞死發病機理也不是很清楚，趙德偉[6]研究認為可能為長期飲酒后引起肝臟脂肪變性、骨髓脂肪變性和脂肪壞死，繼而發生脂肪栓塞，導致壞死。也有長期飲酒引起內分泌代謝紊亂，血液循環受阻，凝血機制發生異常引起[7]。對于酒精型骨壞死發病機理不太明確，有待于進一步的研究分析。

特發型其次，有903例，占20.5%，女性患者中特發型占比46.3%，是女性患者最多的一型。特發型較多可能與患者文化層次、主訴描述不清、醫師問診不詳細有關。各組段中特發型占比隨年齡增加逐漸增加，顯示隨年齡增加患者主訴描述不清的情況增加。廣義的特發性ONFH包括了所有的非創傷的股骨頭壞死，狹義的特發性ONFH指原因不明的股骨頭壞死，此處取狹義的意思[8]。隨著醫學技術的不斷發展和進步，對ONFH的研究越來越多，特發性ONFH會越來越少，許多原來為特發性ONFH的病例，其發病因素被確定，會成為獨立的診斷[9]。

激素型占663例，占15.1%，位于第3位。其中女性患者中激素型占比35.0%，是引起女性患ONFH的第2大原因。許多女性患者病史自我描述不清，男女患病原因不同。李子榮普查539例SARS使用激素3～9個月后檢查，檢查出骨壞死者176例，占32.7%[4]。糖皮質激素引起股骨頭壞死的發病機制尚不明確，存在多種假說[10]，包括：脂肪栓塞學說、凝血機制異常學說、骨質疏松學說、骨內高壓學說、動脈血管炎學說、細胞凋零學說等。激素型股骨頭壞死一般引起雙側股骨頭壞死，說明激素對機體的影響是全身性的，不像髖關節外傷對局部血液影響較大。有研究顯示，激素型股骨頭壞死臨床治療效果差，疾病更容易發生進展，尤其是治療階段仍然使用激素的患者[11]。但是哪種疾病使用激素容易引起股骨頭壞死，使用多長時間，使用多大計量仍然存在著爭議，一般認為在2～3個月內使用2000 mg潑尼松即構成高危因素[4]。從病程在2～3年最多，側面反映激素型和酒精型引起的股骨頭壞死是一個漸進過程。引起的ONFH發病機理可能是引起機體脂質代謝紊亂，對體內成骨細胞分化均有影響，最終發生骨壞死[12]。

外傷型336例，占7.6%，居第四位。外傷型是發病原因相對清楚的一類，主要包括股骨頭骨折、股骨頸骨折、髖關節脫位等。混合型ONFH55例，占1.3%，相對較少。所謂混合型，即激素、飲酒、髖部外傷，這3個原因中至少有兩個明確地均含有。本次統計混合型的主要以飲酒和使用激素最多，有少數的既有明確的外傷和激素使用史，另外還有個別有減壓環境工作和飲酒的患者。包括眾多的特發型ONFH，或許很都是混合型的，受患者知識、文化、受教育情況等諸多因素影響而描述不清。

3.2 ONFH的發病部位和分期 本次統計發病為左側631例，占14.4%，右側705例，占16.0%，左右側所占比1∶1.12，左右側基本相當，雙側3059例，占69.6%，雙側最多，占近70%，這說明引起ONFH的病因應該是全身性的，不是局部的。正好說明引起ONFH的誘因如激素、酒精等是源于細胞自身代謝、分化、進一步導致血管內部凝血，血流不暢，缺血壞死的[13]。對于一些長期飲酒或者短期內大量飲酒的人群，或者有激素應用史的人群，建議每半年或者每年做1次髖關節MRI體檢，做到早發現、早治療、早干預。

本次采用國際骨微循環研究協會（ARCO）提出的ARCO分期。但是沒有0期，0期要求骨活檢結果顯示有缺血壞死，其他檢查正常，有一定的創傷性，只適合科研，臨床中很少采用。按照患者統計左側III期占43.1%，IV期占25.5%，右側III期占41.9%，IV期占25.8%，III期和IV期合計左側占68.6%，右側占67.7%，占了1/3多。如果按照髖數III期、IV期分別占42.5%、25.6%，合計68.1%，仍然占2/3多，說明患者在發現本病時有2/3的股骨頭是塌陷的。股骨頭一旦塌陷，進入III期或者IV期，關節內環境改變，引起周圍肌肉軟組織相應的反應，進一步引起生物力學的改變，股骨頭負重區最易塌陷[14]。股骨頭塌陷后會引起一系列的病理變化，從而增加治療的難度，或者減少治療方案的多樣性。當病變處于I期、II期時，采用有效的治療可使約80%的患者保留股骨頭，維持近似正常的髖關節功能，從而避免或者延緩人工關節置換[15]。股骨頭一旦塌陷進入III期或者IV期，許多患者將不得不考慮手術置換。所以，預防塌陷，減少負重區受壓是很重要的環節，在選擇治療上，要根據不同的分期和病情選擇合適的治療方法。

3.3 ONFH患者職業、病程和年齡 統計中農民占3377例，占76.8%，占了絕大多數，與中原地區是農業為主，中國以農民所占比例最多有關，也可能農村醫療水平較低，激素適用證的掌握較寬有關。王榮田等[16]統計188例股骨頭壞死，農民所占比例也占首位，22.40%。由于本病很多患者發病隱匿，非創傷性股骨頭壞死發病機制不太清楚，患者病程一般在2～3年，治療方法較多，但都有一定局限，給患者造成很大的痛苦。如何能夠早期發現，縮短病程，減少患者的痛苦是未來醫學的研究方向。