經方治療月經病驗案兩則

張小莉　楊軍

【摘 要】 文章列舉驗案兩則，總結筆者以方證對應為原則，在婦科臨床中應用經方小建中湯、膠艾湯、地榆苦酒湯、當歸四逆湯辨證治療月經病的臨證經驗。

【關鍵詞】 經方；小建中湯；膠艾湯；地榆苦酒湯；當歸四逆湯

【中圖分類號】R249 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2018）12-0068-02

張仲景在《傷寒雜病論》創制的經方，以六經辨證為依據，隨疾病的變化而隨證治之，在臨床中如果能夠準確辨證用之，常可收到明顯的療效，這也是近幾年中醫界對中醫人材成才達成共識的基本規律是“讀經典，做臨床”。以下就試舉兩例，以飧同道。

1 病案舉隅

1.1 崩漏 朱某，女，40歲，2017年8月2日就診。主訴：月經期淋漓不斷，持續出血兩年余。患者在兩年前，因感冒反復不愈，經治療后，病情稍緩，但隨后漸漸出現每次月經來臨則持續不斷，以致經期不明顯，經血色淡，無血塊，觸之腹部無痛感，晝輕夜重，故到當地醫院檢查。診斷為“慢性功能性子宮出血”，用激素及止血藥反復治療后，效果不佳，甚至有加重之勢，后經中醫治療，病情依然如初，特來就診。刻下癥見：經期延長，經量較多，無腹痛及血塊，面色蒼白，全身無力，眼球困頓，時時欲睡，但眠差，虛汗陣作，眼瞼瞤動，伴食欲不振，煩躁易怒，腹部有下垂感。舌淡苔白，脈弦細。曾服用補中益氣丸、杞菊地黃丸等，但效果不甚；患者除婦科病的癥狀外，伴面色蒼白，全身無力，眼球困頓，時時欲睡，但眠差，虛汗陣作，眼瞼瞤動，提示患者為氣血虧虛；氣血虧虛以脾為主，脾氣不運，則食欲不振，血不養心則不寐，脾不升清則腹部有下垂感，煩躁易怒為血不養肝，肝氣郁結，弦細脈亦為肝郁脾虛之象。診斷為“崩漏”，中醫辨證為肝郁脾虛。急則治其標，治宜疏肝健脾，溫運氣血。方以《傷寒論》[1]中的小建中湯加減。具體方藥：桂枝15 g，白芍30 g，鮮姜10 g，炙甘草10 g，大棗5枚，飴糖20 g，雞血藤24 g。五劑，水煎服。8日復診，面色蒼白，全身無力，夜間眠差，虛汗陣作，眼瞼瞤動，煩躁易怒病情大減，繼續以治療崩漏為首要任務，因有腹部下垂感，經量多，氣血虧虛為主，改用《金匱要略》[2]的膠艾湯合地榆苦酒湯加減，處方組成：當歸20 g，白芍12 g，熟地12 g，艾葉炭30 g，阿膠10 g，炒地榆炭30 g，炒側柏葉30 g，黃芪15 g，升麻6 g，柴胡6 g，炙甘草10 g。7劑，每劑加食醋50 mL，煎煮，同時服用補中益氣丸，每次月經來臨時服用，共服三個周期。三月后來復診，癥狀基本消失，矚患者繼服用補中益氣丸合歸脾丸，現已痊愈。

按語：小建中湯在《傷寒論》里共有兩條，其中100條：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不瘥者，小柴胡湯主之”；102條“傷寒二、三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”。方中桂枝溫運脾陽，白芍和營止痛，二藥合用，溫陽而不燥，養陰而不寒。甘草、大棗補中健脾。重用飴糖甘溫補中為君藥，孫思邈謂之：“補虛冷，益氣力，止腸鳴、咽痛，消痰，潤肺，止嗽。本方之主要作用為溫養脾胃，通陽和營以建中氣。仲景用來治療因脾胃虛寒、中氣不足所引起的多種病證。在本案中，患者久病未愈，但是，就診時患者有，面色蒼白，全身無力，眼球困頓，夜間眠差，虛汗陣作，眼瞼瞤動，食欲不振，煩躁易怒等，故應是肝郁脾虛，舌脈可以為佐證，另一方面，雖然患者月經期長，量多，但晝輕夜重，此因白天陽氣甚，脾胃之陽的天氣之助，故晝輕，夜間陽氣弱，脾胃之陽無依助，故病情夜重，經小建中湯健脾疏肝，脾運正常后，復以養血止血法。

膠艾湯見于《金匱要略》之《婦人妊娠病脈證治第二十》，原文：“師曰：婦人有漏下者，有半產后，因續下血都不絕者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之。”病機皆由沖任虛寒，陰血不能內守所致。沖任虛損，不能約制經血，故淋瀝漏下或半產后下血不止；沖任虛損不固，胎失所系，則妊娠下血伴腹中疼痛，故異病同治。皆用膠艾湯溫補沖任，養血止血，固經安胎。方中阿膠補血止血，艾葉溫經止血，二藥皆有安胎之功。干地黃、芍藥、當歸、川芎養血和血，甘草調和諸藥，清酒即米酒，用之可助行藥力。地榆苦酒煎首載于《圣惠方》本方是由地榆250 g，醋1斤（米醋即苦酒）組成，主要能涼血止血，治療功能性子宮出血。本案中，病人氣血既以，又出血過多，因此以膠艾四物湯合地榆苦酒湯收工，使肝脾之功能恢復正常，達到最后止血益氣的效果。

1.2 痛經 蘭某，女，16歲，2017年1月23日初診。主訴：經行腹痛半年余。患者為中學生，平素偏食，自月經來潮后一直不正常，每次經期來潮，均需服用活血藥，平素四肢不溫，時時怕冷，近來因升學備考，漸漸出現視力下降，頭痛，四肢不溫甚等自覺癥狀，時月經來臨，腹痛不已，到本地醫院注射阿托品和高烏甲素后稍減，但腹痛依然，門診反復治療，效果不佳。特來就診，克診見：腹痛，腰部不能直立，面色蒼白，神疲乏力，四肢倦怠，自述經血不暢，量少色淡，舌淡苔白潤，脈弦緊。診斷為：痛經，證屬血寒氣滯。治以溫經散寒，方用當歸四逆湯加減，處方組成：當歸15 g，桂枝12 g，白芍10 g，通草6 g，細辛6 g，吳茱萸10 g，香附10 g，生姜12 g，大棗5枚，炙甘草12 g。4劑，水煎服，一日兩次，服2劑后腹痛減，四肢不溫減輕，月經量增多。服完4劑后，癥狀全消，月經正常。為鞏固療效，囑咐以后每次月經來臨腹痛前服用上方5劑，月經暢通則止，堅持服用3～6個周期，病情痊愈。

按語：痛經，在臨床多為氣滯血瘀所致，時常使用四物湯或者桃紅四物湯治療，但是，本證主要由血寒凝滯所致，故用當歸四逆湯加減取效。當歸四逆湯首見于《傷寒論》351條：“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。”，352條又補充“若其人內有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯”。當歸四逆湯是桂枝湯去生姜，倍用大棗加當歸、細辛、通草而成，服之能使陰血充而客寒除，待陽氣振則手足溫，經脈通而脈氣復。若其人肝胃內有陳寒積冷，可于本方中加入吳茱萸、生姜以溫中散寒，降逆和胃，并加清酒同煎，以助活血散寒之力。該方以手足厥寒，脈細欲絕為辨證要點。在本案中，患者素體血虛，平時手腳冰涼，復因寒邪凝滯，氣血運行不暢，全身失于溫養致之，尤其以月經來臨為痛甚，伴有疲乏無力。因此使用當歸四逆湯，養血通脈，溫經散寒，達到氣血流通，血無所止，又女子以血為本，故效如桴鼓。

2 小結：

仲景創制的方劑，在歷代被稱為經方，經過千年來的不斷發展，主治范圍以及功效不斷擴大，其方揆度謹嚴，圓通活便，精當靈驗，歷代名醫無不以活用經方而稱頌醫林，以上二案，略總結經方在中醫婦科的應用，以彰顯經方的辨證思維。

參考文獻

[1]柯雪帆.《傷寒論選讀》[M].上海：上海科學出版社，2006：100.

[2]孟如.《金匱要略選讀》[M].上海：上海科學出版社，2006：140.

（收稿日期：2018-04-17 編輯：劉 斌）