動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素分析

任麗霞,劉 花,闞麗英

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)外一科，吉林 長春130033;2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 質(zhì)量管理部，吉林 長春130033)

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象選取自2016年1月-2016年12月吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)外一科動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后病人97 例，男24例，女73例。按多普勒超聲檢查結(jié)果將病人分為DVT組和非DVT組，將兩組病人基本資料進(jìn)行對(duì)比(詳見表1)，兩組病人性別、年齡比較無差異(P>0.05)。

1.2方法回顧性調(diào)查病人的基本資料，包括姓名、性別、年齡、住院號(hào)、術(shù)式、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、hunt-hess分級(jí)、入院距血栓形成時(shí)間，并進(jìn)行對(duì)比分析。

表1 DVT組病人與非DVT組病人基本資料對(duì)比

1.3統(tǒng)計(jì)方法將所得病例臨床資料，檢測結(jié)果全部輸入計(jì)算機(jī)，建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1本調(diào)查97例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后病人中，并發(fā)深靜脈血栓病人15人，發(fā)生率為15.46%，男女性別比例為4∶11。

2.2DVT組15例病人中，年齡24-74歲，各年齡段所占構(gòu)成比(詳見表2)，深靜脈血栓多好發(fā)于50-69歲年齡段。入院距血栓形成時(shí)間為0-16天。

表2 DVT組各年齡段血栓例數(shù)及所占構(gòu)成比

2.3DVT組病人住院時(shí)間25.13±14.64 天，非DVT組病人住院時(shí)間12.91±6.66天，P=0.016(P<0.05)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示DVT組病人住院時(shí)間較非DVT組長。 DVT組病人手術(shù)時(shí)間318.67±86.10 min，非DVT組病人手術(shù)時(shí)間218.80±79.09 min，P=0.0000(P<0.01)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示DVT組病人手術(shù)時(shí)間較非DVT組長(詳見表3)。

表3 DVT組與非DVT組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.4hunt-hess分級(jí)Ⅱ級(jí)以上病人深靜脈血栓的發(fā)生率更高(詳見表4)。

3 討論

本調(diào)查通過對(duì)97例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)出動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓危險(xiǎn)因素主要有以下幾個(gè)方面。

表4 hunt-hess分級(jí)與DVT發(fā)生例數(shù)相比較

3.1本調(diào)查得出動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率為15.46%。國外相關(guān)文獻(xiàn)道[9]，未采取預(yù)防措施的神經(jīng)外科手術(shù)后病人深靜脈血栓的發(fā)生率為15%-40%，與本調(diào)查結(jié)果較一致。

3.2本調(diào)查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人術(shù)后深靜脈血栓好發(fā)年齡段為50-69歲。有文獻(xiàn)[10]報(bào)道，隨年齡增大，深靜脈血栓的發(fā)病率越高，80歲人群的發(fā)病率是30歲人群的30多倍，年齡越大血液中的凝血因子活性越高，小腿肌肉的泵作用減弱導(dǎo)致血液在比目魚肌靜脈叢和靜脈瓣袋內(nèi)瘀滯較重，因此DVT發(fā)病率較年輕人高。本調(diào)查中50-69歲病人深靜脈血栓所占構(gòu)成比為73.4%。高氏[11]等經(jīng)過研究表明，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病率最高在30-60歲之間。袁氏[12]等從流行病學(xué)角度研究顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)現(xiàn)，本病發(fā)生的高峰年齡為40-60歲，在收集的262例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者中31歲以上的數(shù)目占總?cè)藬?shù)的87.4%。本次調(diào)查97例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人中，66例病人的年齡處于50-69歲(66/97=68.04%)，8例病人的年齡處于70-79歲(8/98=8.25%)。雖與上述高氏及袁氏經(jīng)研究得出的結(jié)果有一定出入，但本次調(diào)查中處于30-60歲患者的人數(shù)也占有較大的比例(54人)，筆者認(rèn)為由于此年齡段患顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的人數(shù)較多，所以并發(fā)深靜脈血栓的人數(shù)也隨之增多。另外，本次調(diào)查中，所采集病例的數(shù)量上的不足也可能是導(dǎo)致與其他各學(xué)者研究結(jié)果不同的原因。對(duì)于50歲以上的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人，護(hù)士更應(yīng)給予高度重視，及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行危險(xiǎn)因素的評(píng)估。清醒病人，應(yīng)囑其盡早進(jìn)行下肢功能鍛煉。昏迷或肢體活動(dòng)障礙的病人，經(jīng)超聲檢查證實(shí)無DVT，給予定期腓腸肌按摩。已發(fā)生下肢DVT的病人，一旦經(jīng)超聲檢查證實(shí)，應(yīng)嚴(yán)格制動(dòng)患肢，同時(shí)抬高患肢20-30度，以改善靜脈回流，同時(shí)避免按摩以防栓子脫落。

3.3本調(diào)查表明hunt-hess分級(jí)Ⅱ級(jí)以上病人深靜脈血栓的發(fā)生率更高。由于hunt-hess級(jí)別越高，患者的意識(shí)障礙程度和腦損傷會(huì)越嚴(yán)重。Hunt-Hess 高分級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者因出血量大，對(duì)腦血管刺激且持續(xù)時(shí)間較長，可出現(xiàn)嚴(yán)重的腦血管痙攣[13]，常常會(huì)出現(xiàn)受累動(dòng)脈供應(yīng)遠(yuǎn)端區(qū)域的灌注量降低，導(dǎo)致血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，增加深靜脈血栓的發(fā)生。本調(diào)查中動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血Ⅱ級(jí)- Ⅲ級(jí)病人中，深靜脈血栓的發(fā)生率為12.16%，Ⅳ級(jí)-Ⅴ級(jí)病人中，深靜脈血栓的發(fā)病率為54.55%。由此可見，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血hunt-hess分級(jí)Ⅱ級(jí)以上病人，其深靜脈血栓的發(fā)生率隨級(jí)別的增高而增加。對(duì)于hunt-hess分級(jí)Ⅱ級(jí)以上病人醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡早進(jìn)行危險(xiǎn)因素的評(píng)估，給予預(yù)防干預(yù)。黎氏[14]等從蛛網(wǎng)膜下腔出血患者并發(fā)下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素及預(yù)防策略中指出蛛網(wǎng)膜下腔出血病人應(yīng)注意保暖，保持室溫在 22-25 ℃；多飲水，以避免血液粘稠度的增高，造成血液淤滯；同時(shí)保持大便的通暢，避免因腹壓增高而影響下肢靜脈回流；防止癱瘓側(cè)肢體長期受壓，定時(shí)翻身，最好1-2 h 翻身一次，睡眠時(shí)將腫脹肢體抬高，以利于血液回流；盡早進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，尤其要經(jīng)常對(duì)患肢肌肉進(jìn)行按摩。

3.4DVT組病人住院時(shí)間25.13±14.64天，非DVT組病人住院時(shí)間12.91±6.66天。P=0.016(P<0.05)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示DVT組病人住院時(shí)間較非DVT組長。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后病人是DVT發(fā)生的高危人群，主要原因?yàn)橹刖W(wǎng)膜下腔出血病人需絕對(duì)臥床4-6周，長期臥床的病人更易并發(fā)DVT，臥床2-12周者，DVT的發(fā)病率達(dá)到79%-94%；下肢麻痹者，DVT發(fā)病率為53%，無下肢麻痹者，DVT發(fā)病率只有7%，病人因缺乏肌肉對(duì)下肢靜脈的擠壓作用使血液回流緩滯易導(dǎo)致下肢 DVT 形成[10]。 DVT組病人的手術(shù)時(shí)間為318.67±86.10 min，非DVT組病人的手術(shù)時(shí)間為 218.80±79.09 min。P=0.0000(P<0.01)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示DVT組病人手術(shù)時(shí)間明顯較非DVT組長。手術(shù)時(shí)間超過4 h者,DVT的發(fā)生率顯著增加[15]。手術(shù)持續(xù)時(shí)間與深靜脈血栓的發(fā)生有關(guān)，手術(shù)持續(xù)1-2 h,下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為20%，持續(xù)時(shí)間2-3 h,下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為46.7%,持續(xù)時(shí)間3 h以上，下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為62.5%[16]。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人手術(shù)均需要全麻，全身麻醉會(huì)導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，以及麻醉作用會(huì)使下肢肌肉完全麻痹，失去小腿肌肉的泵作用，均可以使靜脈流速減慢，導(dǎo)致血液淤滯發(fā)生血栓。

深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)又稱血栓性靜脈炎，是指血液在靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流阻礙[1]。深靜脈血栓是腦血管疾病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，有文獻(xiàn)[2]報(bào)道神經(jīng)外科病人手術(shù)后DVT的發(fā)病率為19%- 50%，另有[3-8]研究指出：蛛網(wǎng)膜下腔出血后急性下肢深靜脈血栓的發(fā)生率波動(dòng)在1.5%-25% 。為降低病人術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)，分析動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，本調(diào)查通過對(duì)我院神經(jīng)外一科2016年1月-2016年12月97例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后病人進(jìn)行回顧性分析，探討深靜脈血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素，具體內(nèi)容報(bào)道如下。