先天性風疹綜合征合并Dandy-Walker綜合征1例

岳小靜，單 玲，李洪華，賈飛勇

(吉林大學第一醫院 發育行為兒科，吉林 長春130021)

1 臨床資料

患兒，男，9個月，因“生后9個月不會豎頭”入院。系第1胎第1產，母孕40周產程發動經引產，出生體重2.15 kg(小于胎齡兒)，出生史正常，母孕早期有風疹病毒感染史。父母否認近親婚配及家族中有同類疾病史。既往史：生后7個月于我院診斷為“癲癇”，口服妥泰抗癲癇藥物治療至今無發作。

體格檢查：T 36.5℃，P 115次/分，R30次/分，身長70 cm，發育落后，精神反應欠佳，粗測聽力正常，手背及頸背部可見2個牛奶咖啡斑，頸背部大小約為2 cm×2 cm，手背部大小約為1 cm×1 cm。頭圍38 cm，前囟未閉。雙側瞳孔等大同圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，注視、追視差，頸部無抵抗，四肢肌張力增高伴不全，Ashworth分級雙上肢1級，雙下肢1+級，俯臥位抬頭不能，扶站雙下肢不能支撐體重，雙側膝腱反射亢進，雙側巴氏征陽性，雙側踝陣攣陽性。

輔助檢查：肝功提示谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶明顯升高，數值為AST180.7U/L，ALT429.2U/L；TORCH病毒抗體：風疹IgG抗體陽性，風疹病毒抗體IgM陽性；乙型肝炎、丙型肝炎、5項EB病毒抗體測定未見異常；5項EB病毒抗體測定：陰性；頭部MRI提示：小腦蚓部缺如、腦室積水、腦室擴張、小腦發育不良，胼胝體發育不良；視頻腦電圖示：發作間期多灶性或廣泛性棘慢波發放，符合高度失律，監測到醒睡各期多次孤立成串強直痙攣、強直發作；Gesell發育量表評估示各能區發育商(DQ)：大運動 24；精細運動36；適應性11；言語 32；個人-社交20(DQ>85為正常)；血尿代謝：正常。

診治經過：入院后給予保肝、抗病毒、抗癲癇、康復等治療，治療2周后復查肝功轉氨酶較前明顯下降，抽搐控制可，運動能力未見明顯進步。出院診斷：腦性癱瘓、頭小畸形、Dandy-walker綜合征、癲癇、先天性白內障。出院后3個月后隨訪復查肝功轉氨酶基本正常，運動能力：可豎頭，但不穩。

2 討論

先天性風疹綜合征(CRS)是新生兒宮內感染常見疾病之一，危害大，臨床表現多樣。風疹病毒主要通過呼吸道傳播，孕婦感染后可使胎兒各類組織器官致畸，但以眼疾病、耳聾和先天性心臟病最常見，又稱CRS三聯征[1，2]。其中尤以眼科疾病報道最多，為最常見的畸形，主要表現為先天性白內障、青光眼、色素視網膜病變[3]。另外還可伴有小頭畸形、發育遲緩、血小板減少性紫癜等。盡管目前已有風疹疫苗的普及，風疹病毒感染的發生率明顯降低，但有些國家和地區并無相應的疫苗接種覆蓋，如非洲、中東國家，因人群的流動和遷徙亦可造成病毒播散[4]。估計每年仍有大約11萬例CRS病例在世界范圍內發生[5]。

2.1 發病機制及診斷

CRS癥狀出現的原因可能在于病毒感染分化中的胎兒器官，造成被感染器官的發育形成受到破壞而出現畸形，病毒感染已分化的器官，導致該器官的發育過程停止或緩慢而產生畸形。目前風疹病毒感染致畸的機制尚不清楚，推測可能涉及多種因素。在CRS患兒的白細胞培養中發現染色體斷裂的數目增多并且細胞有絲分裂受到抑制，細胞有絲分裂的抑制及染色體的斷裂影響DNA復制，這種作用如果發生在胚胎器官形成期，將會影響細胞的繁殖，阻礙了組織器官的正常分化[6]，這是引起CRS的原因之一。另一方面是風疹病毒對對血管內皮細胞的侵害，體外培養和患兒體檢均表明風疹病毒可長期存在于細胞內[7]。孕婦在不同孕期感染風疹，對胎兒產生的后果不同，懷孕12周內危險度最高[8]。該例患兒母親在孕早期有風疹病毒感染，這符合CRS的流行病學特征。

回顧該患兒臨床特點：小頭，風疹病毒IgM陽性，先天性白內障，參照WHO關于先天性風疹綜合征的診斷標準見表1[9]，本例符合臨床確診病例標準中的a項中1項，b項中2項，并且實驗室檢查風疹IgM抗體陽性，故診斷明確。

表1 WHO推薦CRS監測病例定義

2.2 CRS與Dandy-walker綜合征

該患兒共行二次頭部核磁均提示Dandy-walker綜合征。Dandy-walker綜合征是一種罕見的神經系統發育畸形，為常染色體顯性遺傳病，發病率約為1/30000-1/25000，系因胚胎早期發育障礙引起的后顱窩畸形。Dandy-walker綜合征的MRI表現具有以下特征[10]：(1)小腦蚓部全部或部分缺如，同時可伴隨小腦半球發育不良；(2)幕上常伴有不同程度梗阻性腦積水；(3)第四腦室擴張；(4)常伴有胼胝體發育不良。綜上Dandy-walker綜合征診斷明確。目前該病的發病機制尚不明確，目前研究認為可能與風疹或巨細胞病毒感染、化學、代謝、遺傳等有關[11]。綜上兩者先天性風疹綜合癥和Dandy-walker綜合征是否存在聯系，試圖用一元論解釋，均為風疹病毒感染。

2.3 治療與預防

先天性風疹綜合征合并Dandy-walker綜合征比較罕見，檢索閱讀文獻，國內已報道的先天性風疹病例中可見神經系統畸形，但均未見Dandy-walker綜合征。該病死亡率高，預后差，除通過手術矯正某些畸形外，目前尚無特殊的治療方法，主要是對癥，故疾病的預防至關重要。