Tos改良聯合進路鈦聽骨植入鼓室成形的療效觀察*

（廣西壯族自治區人民醫院 耳鼻咽喉頭頸科，廣西 南寧 530021）

力求徹底清除病變的前提下盡可能地保留中耳、外耳道結構、重建聽力是目前中耳炎手術的目標。完壁式乳突根治由于能保留中耳腔結構，受到有經驗的耳科醫師的推崇。但相當數量的患者因自幼長期炎癥影響乳突發育不良，影響后鼓室暴露，常隱匿病灶易發生復發。Tos改良聯合入路鼓室成形術（modified combined approach tympanoplasty，MCAT），即改良的外耳道及乳突雙進路的鼓室成形術，能通過外耳道行后上鼓室開放，清除病變并探查聽骨情況、重建聽力，同時保留骨性外耳道后壁，術后具有封閉的中耳腔，且不需長期清痂。我院在2014年2月-2016年2月開展此術式，效果良好。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月-2016年9月在我科住院，由高級職稱術者完成的Tos MCAT共34例。其中，男19例，女15例，平均年齡37.83歲。患者術前平均語言頻率氣導40.00～78.33 dB HL，以術中探查聽骨破壞情況分兩組：鐙骨板上結構缺失組和砧蹬關節中段組。全部病例術前均行顳骨CT冠位+軸位平掃、純音聽閾測定、咽鼓管壓力測定證實咽鼓管功能良好。術后1～3個月定期復查純音聽閾測定。并排除耳硬化癥、合并感音神經性聾、內耳及顱內并發癥者患者。

1.2 手術方法

全部病例均在氣管插管全身麻醉下施行，均采用耳后C形切口，取顳肌筋膜，待干備用，以供鼓室成形。切開乳突，保留外耳道后、上骨壁經鼓竇向前開放上鼓室。以砧骨短腳為標志開放上鼓室前隱窩清理病變。掀外耳道皮筒，分離殘余鼓膜上皮層至移植床后掀開鼓環，向后、上磨除外耳道部分骨質達到后鼓室。清理鼓室病變，探查聽骨。若鐙骨板上結構破壞，選擇全聽骨贗復體（total ossicular replacement prothesis，TORP）連接鐙骨足板與鼓膜行Ⅲ型鼓室成形術；若鐙骨上結構存在，砧蹬關節中段，應用部分聽骨贗復體（partial ossicular replacement prothesis，PORP），連接鐙骨與鼓膜行Ⅱ型鼓室成形術。植入物與鼓膜之間，置入修薄后的耳甲腔軟骨，以增加穩固性和減少鼓膜壓力。鼓室內放置明膠海綿顆粒固定聽骨。

術后常規應用抗生素治療5～7 d，靜滴地塞米松3 d（10 mg，每天一次），口服黏液促排劑、類固醇激素噴霧劑噴鼻15 d～1個月。10 d左右取出術腔填塞的碘仿紗條，術后每2周隨訪，觀察筋膜愈合情況，有無感染、植入物脫出等情況，術后1～3個月干耳后復查純音聽閾情況。以術前及術后1～3個月語言頻率0.5、1.0和2.0 Hz氣導平均聽閾評估聽力水平。

1.3 統計學方法

使用SPSS 16.0統計軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，采用配對t檢驗的統計學方法，分別對兩組手術前后的氣導平均聽閾進行統計學比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者隨訪期觀察

所有患者術后1～3個月定期隨訪，1個月內為每周復查，3個月內為每兩周復查。術腔鼓膜愈合好，均逐漸干耳，未出現術后感染、鼓膜裂縫、移植物漏出和脫位等情況。無面癱、半規管瘺和腦膜炎等并發癥發生。

2.2 患者純音測聽結果

兩組手術前后純音測聽結果見附表。兩組通過鈦聽骨重建，術后聽力均有所提高，鐙骨板上結構缺失組植入TORP后聽力改善（36.25±6.12）dB HL；砧蹬關節中段組植入PORP后聽力改善（13.18±3.37）dB HL。兩組手術前后差異均具有統計學意義（P＜0.05）。

附表 Tos MCAT鈦聽骨植入前后平均語頻氣導聽閾比較 （dB HL，±s）Attached table Comparison of outcomes of conduction hearing threshold（PTA）in speech frequency before and after Tos MCAT with Titanic Ossicular Reconstruction （dB HL，±s）

附表 Tos MCAT鈦聽骨植入前后平均語頻氣導聽閾比較 （dB HL，±s）Attached table Comparison of outcomes of conduction hearing threshold（PTA）in speech frequency before and after Tos MCAT with Titanic Ossicular Reconstruction （dB HL，±s）

注：t值和P值為各組內術前術后氣導平均聽閾的比較，P ＜0.05

平均語頻氣導聽閾聽力改善 t值 P值術前 術后鐙骨板上結構缺失組（n =12） 73.33±4.20 37.08±5.03 36.25±6.12 6.42 0.001砧蹬關節中段組（n =22） 43.86±2.26 30.68±2.45 13.18±3.37 4.17 0.003組別

2.3 患者手術效果

按平均語頻氣導手術后提高＞15 dB HL，骨氣導差＜20 dB HL為聽力重建成功，成功率為97.06%（33/34）。

3 討論

經典的開放式改良鼓室乳突根治術[1]，是傳統的乳突根治術的改良。術中開放外耳道后壁，使外耳道和乳突連成一個完整的腔，術中視野好，可以徹底清除病變，獲得干耳及預防顱內、外并發癥；但術腔暴露于外耳道，術后容易感染，需要長期清痂，且患者術后不能參加水下活動。由于術中外耳道被破壞，容易造成小鼓室影響術后聽力；完壁式鼓室乳突根治術，也叫關閉式鼓室成形術，由HOUSE和SHEEHY等在1958年改進，包括磨除面神經隱窩和分期行聽骨鏈重建，由于保留了外耳道，乳突不與外接相通，術后愈合快，通過外耳道感染的概率小，不需要定期清理乳突術腔的痂皮[2-3]。隨著學科發展，由這兩種經典的術式延伸完善，目前治療中耳炎的手術包括開放術腔鼓室乳突根治術、完壁式鼓室成型乳突根治術、保留骨橋的乳突根治術、重建外耳道的乳突根治術及中耳乳突內鏡手術等[4]。通常膽脂瘤廣泛，有骨質破壞，尤其是外耳道盾板破壞和乳突氣化良好等選擇開放式乳突根治，而病變局限于鼓室、鼓竇，無明顯膽脂瘤時，選擇完壁式乳突根治[5]。完壁式手術的關鍵在于面神經隱窩的開放，清理后鼓室病變。正常發育的成人面神經隱窩狹小，截面積約4 mm2[6]。中耳炎患者因往往自幼發病，乳突發育不良，導致面神經外膝高拱，面神經隱窩更加狹窄，為后鼓室的開放增加困難，容易發生病變殘留，和發生面神經損傷并發癥。

如何在徹底清除病灶的同時，又能盡量地保留外耳道和中耳的自然解剖結構，是耳科醫師中耳炎手術經常需要面對的難題。

Tos改良聯合進路即聯合外耳道及乳突雙進路的MCAT[7]，術中強調不開放后鼓室，而是經外耳道掀起鼓環后，向后、上擴大外耳道，暴露并清理鐙骨區、鼓室竇、鼓竇入口的病變。陳仁輝等[8]采用此方法對外耳道狹小的南方患者進行手術，因術中向后擴大外耳道后壁，使外耳道變成了寬大的骨管，再磨除上、后鼓室，達到直視的效果。這既暴露了后鼓室，又解決了術后外耳道狹窄的問題。Tos改良MCAT對鐙骨區、鼓室竇的暴露明顯優于關閉式乳突根治術。病變主要在鐙骨區，或鼓室竇過深，大于等于6 mm，應優先考慮選擇Tos改良MCAT.

術后干耳是中耳炎手術的首要目的，目前中耳炎手術術后不干耳多有幾個原因：①病灶殘留：主要為竇腦膜角開放不足，上鼓室前隱窩病變殘留，關閉式手術術中因為擔心損傷面神經，對面神經隱窩開放不充分以至于后鼓室病變殘留，鐙骨區前庭窗、蝸窗、鼓室后壁之間的狹小腔隙操作不容易，該區重要且精細的解剖結構多，如對錐隆起、面神經垂直段等解剖結構認識不足，術中操作不充分，對鼓室竇暴露的不足，均可能造成病灶的殘留；②開放式手術術中磨低外耳道底壁可方便引流和術后換藥，面神經嵴削低不夠而影響術腔引流；③引流通暢，術前應確認咽鼓管通暢、功能良好，開放式手術術中應將筋膜覆蓋鼓口以免術后咽喉分泌物經咽鼓管流至耳部；④及時有效的術腔觀察及換藥，避免術后感染。術前需根據高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）的結果，對于膽脂瘤范圍廣、氣化好的患者，選擇開放式術式毋庸置疑，但需注意如上述對竇腦膜角、上鼓室前隱窩開放完全，盡量削低面神經嵴及封閉咽鼓管鼓口；對于硬化型及板障型乳突的患者，推薦Tos改良MCAT。若HRCT提示乙狀竇前移，即骨性外耳道后壁與乙狀竇前壁間距小于1.0 cm；還提示中顱窩腦板低位，HRCT弓狀隆起的連線至顱中窩腦板最低點距離小于5 mm，以及發現面神經低垂等應繼續選擇關閉式手術，因腦板低、乙狀竇前移和面神經低垂等影響乳突的暴露和操作，可能加大病變殘留的概率，應優先選擇Tos改良MCAT。

以往認為，開放式乳突根治術后干耳率最高，二期可考慮聽力重建。HESS-ERGA等[9]通過對76例鈦聽骨植入患者長達5年的隨訪，認為鈦聽骨具有長期穩定的效果，一期和二期手術成功率相似，從而推薦盡可能的進行一期聽力重建。MARTINS等[10]的一篇8年的隨訪報告也支持這個觀點，認為可一期達到清除病變、重建聽骨鏈、封閉鼓室的目的，聽功能重建效果和二期相似。因此，筆者在術中清理干凈病變同期為患者聽骨植入重建聽力。根據聽骨殘存情況，鐙骨板上結構破壞的選擇TORP鈦制聽骨植入，若鐙骨上結構存在，砧蹬關節中段的選擇PORP鈦制聽骨植入，術后聽力均得到提高，聽力改善有效率達97.06%。