小探頭超聲內鏡聯合多層螺旋CT術前預測胃黏膜下腫瘤切除方式的臨床價值*

（安徽醫科大學第二附屬醫院 消化內科，安徽 合肥 230601）

胃腸道黏膜下腫瘤（submucusal tumors，SMTs）主要包括胃腸道間質瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）、平滑肌瘤、神經源性腫瘤和脂肪瘤等，其中以GIST最常見，多發生于胃及小腸[1]。GIST有一定的侵襲及遠處轉移風險，國內共識指出目前GIST仍以外科手術切除或分子靶向藥物治療為主，手術目標是盡量爭取R0切除[2]。隨著消化內鏡檢查的普及，無癥狀GIST的檢出率明顯增加，對于直徑≤2.0 cm GIST如何處理，存在不同觀點。歐洲腫瘤內科學會（European Society for Medical Oncology，ESMO）指南建議，對于直徑≤2.0 cm的上消化道GIST，可行內鏡超聲檢查并隨訪[3]。國內共識對于小腸、直腸等部位的GIST則主張積極手術切除[2]。

SMT切除方式的選擇則基于術前腫瘤來源層次判斷、病理性質評估和預后判斷等。然而，常規內鏡及活檢技術對于黏膜下層來源的病變，診斷不甚理想。超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）尤其是小探頭超聲內鏡（microprobe ultrasound，MPS）對SMT有很高的定位及定性診斷價值，為臨床治療方案的選擇提供重要依據[4]。但MPS由于超聲頻率的限制，對于體積較大的SMT邊界顯示不佳，而多層螺旋CT（multispiral computed tomography，MSCT）能清晰顯示腫瘤發生部位，判斷病變是否腔外生長及周圍淋巴結情況，與EUS優勢互補。本文通過回顧性分析胃SMT臨床病理、MPS聯合MSCT等特征，探討MPS聯合MSCT檢查術前診斷以及指導內鏡切除方式選擇的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年12月-2017年9月安徽醫科大學第二附屬醫院消化內科經胃鏡發現的胃SMT共40例。其中，男16例，女24例，年齡18～77歲，平均（54.0±14.2）歲。所有患者均完成MPS聯合MSCT掃描。

1.2 主要器械和方法

1.2.1 主要器械 Olympus-XQ260電子胃鏡、采用富士能SP702微型小探頭，頻率為20 MHz。

1.2.2 MPS檢查 所有患者檢查前5 min口服利多卡因凝膠，超聲小探頭經活檢孔道送入至病灶處，采用注水充盈法及輔助翻轉體位使超聲小探頭位于水中靠近病灶處觀察，測量病變大小，記錄生長方式、起源層次、回聲和邊界等聲像學特征。

1.2.3 MSCT檢查 所有患者禁食8 h以上，CT掃描前5 min內飲溫開水1 000 ml以上充盈胃腔后行腹部CT掃描。

1.3 手術方式

基于MPS以及MSCT掃描特征選擇內鏡切除或者腹腔鏡切除術。內鏡切除術式如下：來源于黏膜層及黏膜肌層選擇內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR），來源于固有肌層選擇內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）或者黏膜下挖除術（endoscopic submucosal excavation，ESE），來源于腔內外啞鈴型SMT選擇內鏡下全層切除術（endoscopic fullthick resection，EFR）切除。術前排除手術禁忌證并充分告知手術相關并發癥風險、簽署知情同意書。漿膜生長或者巨大SMT選擇腹腔鏡手術切除。

1.4 MPS及MSCT診斷準確率評估及隨訪

測量術后標本大小并送檢病理檢查，依據術后病理結果評估MSCT及MPS診斷準確率。術后定期隨訪復查胃鏡，觀察手術創面愈合情況及有無病變殘留、復發，必要時行CT檢查。

1.5 統計學方法

應用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料頻數以率表示。計量資料用單因素方差分析（one-way ANOVA）比較組間差異，計數資料采用Fisher精確檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 MPS對胃SMT術前診斷價值

40例SMT，胃底21例（52.5%，21/40），胃體9例（22.5%，9/40），胃竇6例（15.0%，6/40），賁門3例（7.5%，3/40），胃角1例（2.5%，1/40）。MPS提示來源于固有肌層低回聲占37例，黏膜下層3例。MPS診斷間質瘤36例，術后病理證實為間質瘤27例，平滑肌瘤7例，神經鞘瘤1例，異位胰腺1例，MPS診斷間質瘤準確率75.0%（27/36）。

胃底SMT 21例，MPS診斷間質瘤20例，術后病理間質瘤18例、平滑肌瘤1例，神經鞘瘤1例，胃底SMT MPS診斷正確率90.0%（18/20）。胃體SMT 9例，MPS診斷間質瘤9例，術后病理間質瘤6例，平滑肌瘤3例，胃體SMT診斷正確率66.7%（6/9）。胃竇SMT 6例，MPS診斷間質瘤5例、脂肪瘤1例，術后病理間質瘤3例，平滑肌瘤2例，異位胰腺1例，胃體SMT 診斷正確率60.0%（3/5）。賁門SMT 3例，MPS診斷間質瘤2例，平滑肌瘤1例，術后病理平滑肌瘤2例，脂肪瘤1例，MPS診斷正確率0.0%（0/2）。胃角SMT 1例，MPS診斷異位胰腺，術后病理胃腺肌瘤，MPS診斷正確率0.0%（0/1）。

2.2 MPS聯合MSCT對胃SMT來源層次和生長方式的診斷價值

胃SMT MSCT特征為局部的類圓形或軟組織密度影，邊界清晰，體積較大者腫塊表面不規則，部分見小片狀或臍狀凹陷，增強后輕至中度強化，部分呈漸進強化，密度尚均勻。基于MPS及MSCT，術前診斷胃腔內生長37例，胃腔內外生長2例，漿膜外生長1例，除外1例副脾外其余術后均獲得證實，MPS聯合MSCT對生長方式診斷符合率97.5%（39/40）。MPS提示來源于固有肌層低回聲占37例，黏膜下層3例，除外1例副脾外，MPS聯合MSCT術前對腫瘤來源層次判斷符合率為97.5%（39/40）。39例獲得術后病理，直徑＜3.0 cm者27例，MPS診斷正確率63.0%（17/27），MSCT診斷正確率29.6%（8/27）；直徑為3.0～5.0 cm者8例，MPS診斷正確率100.0%（8/8），MSCT診斷正確率75.0%（6/8）；直徑＞5.0 cm者4例，MPS診斷正確率75.0%（3/4），MSCT診斷正確率50.0%（2/4）；MPS聯合MSCT診斷正確率71.8%（28/39）。見表 1。

表1 胃SMT來源層次及生長方式Table 1 Tumor origin and growth mode of gastric mucosa

2.3 MPS聯合MSCT對胃SMT切除術方式選擇的指導價值

表2 胃SMT內鏡與腹腔鏡手術相關參數比較Table 2 Comparion of related parameters of endoscopic and laparoscopic resection of gastric SMT

如表2和附圖所示，術前依據MPS聯合MSCT特征選擇內鏡切除30例，28例成功切除瘤體，1例因術中證實副脾，征得家屬意見后未切除，1例因術中出血中轉腹腔鏡切除。其中EFR術11例，ESE術13例，內鏡黏膜下隧道切除術（submucosal tunneling endoscopic resection，STER） 4例，EMR術2例，內鏡手術成功率96.7%（29/30）。內鏡切除術后病灶大小0.5～5.0 cm，瘤體平均直徑（1.7±1.0）cm，最大直徑5.0 cm，瘤體直徑＜2.0 cm者占78.6%（22/28）。術前選擇腹腔鏡以及內鏡切除術中轉腹腔1例共11例行腹腔鏡切除，手術成功率100.0%（11/11），平均手術時間，瘤體直徑2.0～7.5 cm，平均直徑（4.3±1.8）cm，最大直徑7.5 cm。與腹腔鏡手術比較，內鏡切除瘤體大小明顯小于腹腔鏡手術（P＜0.05），但是術后平均住院日明顯短于腹腔鏡（P＜0.05）。

附圖 胃SMT術前診斷及內鏡切除術Attached fig. Preoperative diagnosis and endoscopic resection of gastric SMT

3 討論

消化道SMT包括平滑肌瘤、間質瘤和脂肪瘤等以及黏膜下非腫瘤性病變如血管瘤、異位胰腺等。胃腸SMT以間質瘤多見，29篇研究共13 550名GISTs Meta分析顯示，GIST發生于胃的最常見（55.6%），其次是小腸（31.8%），結腸6.0%，其他/多發占5.5%，食道僅占0.7%，其他信息不完善的占化2.0%[5]。本研究中，胃SMT主要位于胃底及底-體交界部，間質瘤占70.0%以上，其次包括平滑肌瘤、異位胰腺以及脂肪瘤等，與文獻報道一致[6]。

根據美國國家癌癥綜合網（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）的指南，所有大于2.0 cm的GISTs均應接受切除治療。對于小于2.0 cm且EUS下無高危特征的GIST，建議進行內鏡隨訪[7]。國內共識對于小腸、直腸等部位的GIST則主張積極手術切除[2]。針對GIST手術方式選擇：GIST手術適應證、內鏡下GIST切除的可行性和腹腔鏡GIST手術的適應證等問題，經過近幾年的臨床實踐和觀察，越來越趨于達成共識。既往，外科手術切除是SMT的主要治療方法，包括胸腹部開放手術以及腔鏡下手術，但存在創傷大、并發癥多等不足。而近年來，隨著內鏡治療技術的不斷革新如EMR、ESD、ESE、EFR及STER等內鏡下切除術治療消化道SMT的優越性逐漸顯現。因此，根據術前評估腫瘤來源層次、大小和生長方式等來選擇內鏡切除方式顯得尤為重要，涉及手術成功率、并發癥發生率等安全有效性等問題。但單純依賴于常規內鏡難以評估SMT的來源層次以及瘤體大小等。

EUS是直視下的腔內超聲技術，既能反應患者體腔內形態，又能對病灶進行實時掃描[8]，彌補了常規胃腸鏡檢查的不足之處。EUS主要包括MPS及縱軸EUS兩種。MPS能夠清楚地顯示消化道管壁的結構以及病變大小、內部回聲、邊緣和包膜等情況，對判斷上消化道早期癌及進展期腫瘤浸潤深度、病灶范圍準確可靠[9]。但由于MPS口徑小，相較于EUS，能夠對消化道管腔狹窄部位進行檢查[10]。此外，與EUS相比較，MPS有明顯優勢，能清楚顯示胃底、胃角和胃竇小彎區等操作較困難的區域。許新芳等[11]認為，MPS對于胃黏膜下小于1.0 cm的腫瘤診斷準確率達92.1%，而病灶大于1.0 cm的診斷符合率明顯低于EUS，需要其他手段確定黏膜下病變性質，對于大于3.0 cm的病灶邊界顯示欠佳，往往難以評估周圍淋巴結轉移及臨近器官受累情況[12-13]，影響診斷的準確性。本研究中，MPS對不同部位SMT診斷準確率存在差異，胃底SMT診斷準確率最高，而賁門、胃體和胃角等部位診斷準確率明顯降低，考慮與胃底易于儲存MPS檢查所需的水媒介有關，也與瘤體來源層次、回聲特征等能很好顯示有關。采取MSCT掃描前大量飲水充盈胃腔后再行掃描，充分展開胃腔，能夠很好地顯示直徑大于1.0 cm的胃SMT生長方式，聯合MPS診斷瘤體來源層次以及生長方式準確率達97.5%，且相對于EUS而言，MPS聯合MSCT掃描，費用低，對內鏡操作者技術要求低，易于臨床推廣。

另一方面，術前MPS聯合充盈胃腔MSCT掃描，能清楚顯示瘤體來源、腫瘤大小和腫瘤生長方式，并指導內鏡切除方式選擇。本研究中內鏡切除平均直徑小于2.0 cm，但最大直徑成功切除5.0 cm，主要切除方式是內ESE或者EFR，內鏡切除成功率96.7%，術后隨訪均未見腫瘤復發轉移等并發癥，提示內鏡能安全有效地切除小于2.0 cm胃SMT，且術后平均住院時間明顯低于腹腔鏡術式。但是直徑大于3.0 cm以上，腹腔鏡切除更具有優勢。

綜上所述，隨著經自然腔道內鏡切除術的出現，胃腸鏡下切除范圍從黏膜腔內進展到漿膜外腔，MPS聯合MSCT對SMTs術前診斷以及手術方式選擇具有重要指導價值，尤其對內鏡切除術指導價值更大。