無肌松喉罩靜脈麻醉在支氣管鏡檢查中的應用

（北京大學第三醫(yī)院 麻醉科，北京 100191）

支氣管鏡檢查是使支氣管鏡通過患者口或鼻置入患者的下呼吸道，以觀察氣管和支氣管內(nèi)情況的一種檢查方法[1]。其作為一種侵入性檢查，盡管術(shù)前及術(shù)中可采用局部麻醉藥進行表面麻醉，但麻醉效果常不夠理想[2-3]，檢查帶來的有害刺激及應激反應可對患者造成傷害。患者不僅承受鏡檢的痛苦，鏡檢的刺激甚至可以誘發(fā)患者意外發(fā)生。在以往研究中，采用靜脈麻醉聯(lián)合應用肌松藥，置入氣管導管或喉罩對患者實施控制通氣，不僅能保證患者檢查期間足夠的通氣量與氧供，又能減輕檢查刺激為患者帶來的不適及傷害，并為操作內(nèi)鏡的醫(yī)生提供平穩(wěn)有利的鏡檢條件[4-5]。但是，去極化肌松藥琥珀酰膽堿雖然以其起效快、維持時間短的特點適用于持續(xù)時間較短的支氣管鏡檢查等操作，可其會引起眾多不良反應，包括造成患者肌肉疼痛發(fā)生率上升等。而其他非去極化肌松藥由于作用時間較長，用于單純支氣管檢查時即使是小劑量的肌松藥也可能延長患者蘇醒時間，影響支氣管鏡檢查的周轉(zhuǎn)率。而無肌松喉罩靜脈麻醉技術(shù)在該類手術(shù)的應用很少被探討。為進一步提高無痛支氣管鏡檢查的舒適性和可操作性，本研究擬探討應用喉罩的靜脈麻醉技術(shù)在不使用肌松藥情況下在支氣管鏡檢查中的有效性與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，檢查前均與患者簽署知情同意書，選取擬行支氣管鏡檢查的住院患者60例。其中，男34例，女26例，年齡32～69歲，身高155～185 cm，體重47～92 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級；應用隨機數(shù)字表將患者隨機分為無肌松靜脈麻醉喉罩通氣組（Ⅰ組）和應用肌松藥靜脈麻醉喉罩通氣組（Ⅱ組），每組30例（n=30）。兩組患者術(shù)前基本情況如性別、年齡、身高、體重和ASA分級等差異均無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

兩組患者術(shù)前嚴格禁食8 h，禁飲6 h。檢查前20～30 min靜注東莨菪堿0.3 mg。入室后均給予2%利多卡因做口咽部黏膜表面麻醉，監(jiān)測心電圖（electrocardiogram，ECG）、血壓（blood pressure，BP）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2），麻醉誘導：Ⅰ組：靜注芬太尼1.0～1.5μg/kg、丙泊酚1.0～2.0 mg/kg，待3～5 min后插入第二代喉罩（剪除罩體中間柵欄，喉罩連接可吸痰延長管，支氣管鏡可通過接頭的風帽口進入氣道）；Ⅱ組：靜注芬太尼1.0～1.5μg/kg、丙泊酚1.0～2.0 mg/kg，卡肌寧0.3 mg/kg，輔助通氣3～5 min后插入第二代喉罩（同上）。兩組誘導后喉罩連接呼吸機機械通氣。吸入氧濃度2 L/min，潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率14～15次/min，泵注丙泊酚6～8 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）麻醉維持至檢查結(jié)束，從接頭的風帽口置入支氣管鏡進行檢查。檢查均通過支氣管鏡鉗道依次對患者聲門、氣管、隆突噴注2%利多卡因2 ml進行表面麻醉，并進行檢查操作，如操作中患者仍嗆咳劇烈則再給予2%利多卡因2 ml。檢查結(jié)束時停用麻醉藥，患者呼之睜眼，自主呼吸潮氣量達300 ml以上時可拔除喉罩，Ⅱ組在判斷因肌松殘留導致無法拔除喉罩時可應用肌松拮抗劑新斯的明1.0 mg+阿托品0.5 mg。

1.3 觀測指標

1.3.1 生命體征 記錄患者鏡檢前、置入喉罩時、置入支氣管鏡時（指支氣管鏡過聲門）、鏡檢時、鏡檢結(jié)束和拔除喉罩時的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rete，HR）和 SpO2。

1.3.2 麻醉效果評級 標準：1級，置鏡順利，患者無咳嗽及惡心或有輕咳（1或2聲）；2級，置鏡尚順利，支氣管鏡入氣管后，患者有輕咳（小于5或6聲）；3級，置鏡不順利，惡心，鏡體入氣管后患者有較明顯陣咳（大于7或8聲），但無明顯發(fā)紺及憋氣；4級，置鏡不順利，惡心，鏡體進入氣管后患者劇烈嗆咳躁動不安，影響操作并出現(xiàn)發(fā)紺及憋氣[6]。

1.3.3 不良反應及患者滿意度 觀察鏡檢中出現(xiàn)的體動、嗆咳、憋氣、低氧血癥（SpO2低于90%）和檢查中斷等。

1.3.4 其他 記錄因嗆咳加用利多卡因的次數(shù)、檢查所用時間、檢查結(jié)束至呼喚患者睜眼時間及喉罩拔除時間，需使用肌松拮抗劑的情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。等級資料比較采用Mann-Whitney檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者支氣管鏡檢查中生命體征的比較

與鏡檢前比較，Ⅰ組各時點患者SBP、DBP和HR明顯下降，SpO2明顯升高（P＜0.05），Ⅱ組拔除喉罩時患者SBP、DBP與鏡檢前比較無差異（P＞0.05），HR明顯增快、SpO2明顯升高（P＜0.05），其他時點患者SBP、DBP和HR明顯下降，SpO2明顯升高（P＜0.05）。與Ⅱ組比較，Ⅰ組患者在拔除喉罩時SBP、DBP和HR更低（P＜0.05），其他時點生命體征差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者麻醉期間生命體征的比較 （±s）Table 2 Comparison of vital signs during anesthesia between the two groups （±s）

表2 兩組患者麻醉期間生命體征的比較 （±s）Table 2 Comparison of vital signs during anesthesia between the two groups （±s）

注：1）與檢查前比較，t =2.89～15.30，P =0.000～0.007；2）與Ⅱ組比較，t =2.43～4.02，P =0.000～0.018

組別 鏡檢前 插喉罩時 鏡通過聲門時 鏡檢時 鏡檢結(jié)束 拔除喉罩時SBP/mmHgⅠ組（n =30） 129.5±15.0 106.6±9.41） 115.0±15.01） 115.3±13.91） 115.7±10.61） 122.6±11.61）2）Ⅱ組（n =30） 131.1±14.6 104.8±9.61） 112.8±13.31） 115.6±12.71） 113.2±10.21） 133.3±16.9 DBP/mmHgⅠ組（n =30） 81.2±11.3 69.2±9.31） 73.4±11.71） 72.7±10.81） 73.3±10.11） 77.2±9.51）2）Ⅱ組（n =30） 83.7±10.1 69.4±9.21） 74.3±11.91） 73.7±9.61） 72.6±9.91） 83.7±11.3 HR/（次 /min）Ⅰ組（n =30） 72.9±7.8 64.6±6.01） 68.8±7.11） 68.9±5.91） 68.5±5.21） 68.9±6.81）2）Ⅱ組（n =30） 73.9±7.1 64.6±5.51） 68.7±7.11） 69.9±7.21） 68.5±5.81） 81.1±15.21）SpO2/%Ⅰ組（n =30） 97.6±0.8 99.7±0.61） 99.0±0.81） 99.1±0.81） 99.3±0.81） 99.6±0.81）Ⅱ組（n =30） 97.6±0.8 99.7±0.61） 99.1±1.31） 99.1±0.81） 99.3±0.81） 99.6±0.81）

2.2 兩組患者支氣管鏡檢查中不良反應及其他情況的比較

檢查中Ⅰ組、Ⅱ組各有1例患者SpO2一過性低于95%，經(jīng)調(diào)整呼吸機參數(shù)（加大分鐘通氣量）均很快上升至99%或以上。兩組患者均一次性完成檢查，Ⅰ和Ⅱ組支氣管鏡檢查時間（11.4±3.6）和（11.6±3.5）min，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.18，P=0.856），檢查結(jié)束在（5.8±2.6）和（9.1±4.3）min內(nèi)可呼之睜眼，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.69，P=0.001），在（6.9±2.6）和（10.8±4.8）min內(nèi)可拔除喉罩，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.12，P=0.000）。兩組患者檢查中在給予上述利多卡因表面麻醉后均未再因嗆咳增加利多卡因表面麻醉劑量，Ⅱ組中12例（40.0%）患者需應用肌松拮抗劑；兩組患者不良反應發(fā)生率及患者滿意度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。Ⅰ組患者麻醉效果分級為1級29例，2級1例，Ⅱ組患者麻醉效果均為1級。

表3 兩組患者不良反應及滿意度的比較 例（%）Table 3 Comparison of adverse reactions and satisfaction between the two groups n（%）

3 討論

支氣管鏡檢查采用靜脈麻醉技術(shù)，可減輕患者術(shù)前術(shù)中的焦慮和恐懼感，使患者更易于接受和完成該項檢查，從而為檢查操作者降低操作難度。而丙泊酚、芬太尼和/或瑞芬太尼是支氣管鏡檢查靜脈麻醉的常用藥物[7]。對比應用氣管插管建立人工氣道，應用喉罩具有操作迅速、心血管反應小等優(yōu)點[8-9]，并且喉罩的內(nèi)徑更利于讓支氣管鏡通過。在支氣管鏡檢查中，選擇合適的喉罩型號使得纖支鏡能夠順利進入氣道進行檢查的同時也能夠保證患者充分的供氧和足夠的通氣量。既往研究在使用喉罩作為通氣裝置時，通常應用靜脈鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥及肌松藥進行麻醉誘導和維持，已經(jīng)被證明能夠提供良好的置入、拔除及留置喉罩的條件[5-6]。由于考慮到肌松藥本身的不良反應，且多數(shù)適用的肌松藥其時效較長，可能不適合應用于短小手術(shù)等原因，筆者開始探討不應用肌松藥的靜脈全麻技術(shù)是否能夠提供支氣管鏡檢查患者安全有效的麻醉效果。既往CHEN等[10]的研究顯示在應用喉罩靜脈全麻的婦科腹腔鏡手術(shù)可全程不使用肌松藥而提供患者良好的機械通氣，不增加咽喉痛發(fā)生率且顯著縮短蘇醒時間。KILI?KAN等[11]研究結(jié)果顯示靜脈麻醉過程中不使用肌松藥進行喉罩的置入及拔除操作不增加患者眼內(nèi)壓。本研究應用肌松藥組肌松藥用量小于麻醉誘導氣管插管的推薦劑量，而無肌松喉罩組在操作喉罩和檢查過程中不使用肌松藥，檢查中通過喉罩持續(xù)控制呼吸。結(jié)果證明無肌松組通氣效果好，并發(fā)癥少，明顯抑制了檢查刺激造成的BP、HR驟升，在插鏡和檢查中體動和嗆咳等反應發(fā)生率并不高于應用肌松藥組，不增加氣道內(nèi)表面麻醉藥物的劑量，患者SpO2維持滿意，無低氧血癥和檢查中斷發(fā)生；應用肌松藥組拔除喉罩時BP、HR高于無肌松組，考慮與肌松組40.0%的患者在檢查結(jié)束存在肌松殘留和應用新斯的明和阿托品拮抗有關。無肌松喉罩組絕大多數(shù)患者插鏡順利，患者安靜，無咳嗽及惡心或有1或2聲輕咳，麻醉效果1級者29例，患者滿意度達到100.0%。無肌松組檢查結(jié)束在（5.8±2.6）min內(nèi)可呼之睜眼，在（6.9±2.6）min內(nèi)可拔除喉罩，盡管應用肌松藥組肌松應用劑量小于麻醉誘導推薦劑量，無肌松組所用時間仍明顯短于應用肌松藥組（9.1±4.3）和（10.8±4.8）min，提示不使用肌松藥蘇醒更快速、能滿足短時間檢查操作對蘇醒時間的要求，可在同等時間讓更多患者享受到無痛檢查的安全舒適，有效利用檢查室，真正惠及患者。無肌松組在檢查過程中有3例出現(xiàn)了較輕微的體動和嗆咳，發(fā)生率與應用肌松藥組相比無統(tǒng)計學意義，且均較輕微可自行緩解，并未造成低氧血癥和檢查中斷，考慮這可能與靜脈麻醉深度不足，置鏡前利多卡因黏膜表面麻醉不充分有關，可通過增加丙泊酚或瑞芬太尼劑量及提高表面麻醉技術(shù)解決，也有研究[9]提示復方利多卡因乳膏涂抹于喉罩及氣管鏡表面能有效抑制喉罩輔助通氣支氣管鏡檢查術(shù)中的應激反應，此方法也可嘗試并幫助積累支氣管鏡檢查的麻醉經(jīng)驗，以期獲得更好的麻醉效果。

綜上所述，無肌松喉罩靜脈麻醉應用于纖維支氣管鏡檢查手術(shù)，為檢查提供了有利條件，為患者的通氣提供保障，通氣效果好，并發(fā)癥少，蘇醒快，安全實用，值得臨床推廣應用。