牙線牽引輔助在內鏡黏膜下剝離術治療食管早癌及癌前病變中的應用

（南方醫科大學附屬南方醫院 消化內科，廣東 廣州 510515）

食管癌是起源于食管黏膜上皮的惡性腫瘤，為臨床常見病，早期切除者術后5年生存率可達90%以上，因而早診斷早治療對于提高食管癌患者的生存率及生活質量至關重要。近年來，隨著內鏡技術的不斷進步，早期食管癌的檢出率得到了明顯提高，相關內鏡下微創治療技術也在廣泛開展中[1-2]。內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）自20世紀90年代末由日本學者首先開發并應用于臨床，目前在日本已成為消化道早期癌的標準治療方法[3-4]。近幾年，我國逐步開展ESD技術，治療消化道早期癌及癌前病變的ESD技術逐漸成熟[5]，且取得很好的療效。ESD的優勢在于能一次性完整剝離超過2.0 cm的病灶，同時使腫瘤原位復發的危險大大降低。但其不足之處在于手術時間較長，術中出血穿孔的發生率較高，且對操作者技術難度較大。因此，良好的手術視野對于手術的成功至關重要。以往的ESD操作常在鏡頭前加用透明帽，并將鏡頭抵住黏膜下層操作，這樣能降低一些出血的可能性，但對病灶整體缺乏一個完整的視野暴露，特別是治療較大的上消化道黏膜病變時，有時需要一些輔助手段進行黏膜下層的顯露。近年在日本興起由外力牽引輔助ESD，可較好地暴露需要繼續剝離的視野[6]，2011年臺灣學者也報道了在胃腫瘤的ESD治療過程中使用牙線滑輪組進行牽引輔助[7]，獲得良好的操作視野；2014年也有學者用此方法進行了動物實驗，結果顯示牙線牽引能有效減短操作時間[8]。

本研究將2015年7月-2016年7月收治的40例食管早期病變患者應用ESD進行治療，并對其中的20例患者給予牙線輔助牽引ESD術，取得較滿意效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月-2016年7月于本院進行治療的食管早癌及癌前病變患者40例，所有患者術前均有病理證實為高級別上皮內瘤變或黏膜內癌，病灶均位于低位食管。其中，男25例，女15例，年齡34～65歲，病變大小2.5～4.0 cm，分為觀察組和對照組各20例。將傳統ESD 20例作為對照組，將牙線輔助ESD 20例作為觀察組，術前均行超聲內鏡提示病灶局限于黏膜層或黏膜下淺層，無突破肌層或漿膜層，所有病例均無內鏡治療禁忌證。本研究中兩組患者在性別、年齡和病變大小等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 器械與內鏡設備

所有內鏡操作由同一具有熟練操作技巧的醫師完成，采用的鉗子管道3.7 mm以上，帶附送水的胃鏡（Olympus GIF-H260，Olympus GIF-Q 260J），在胃鏡頭端加用透明帽（D-201-11802），治療器械包括：HX-600-135止血夾、APC凝固器，medwork注射針，Endo-FlexGmbH圈套器，Cook套扎器，HX-110QR鈦夾，dual刀、IT刀、海博刀、Flex刀、Hook刀、CO2治療氣泵、注射溶液為1∶10 000腎上腺素靛胭脂生理鹽水，輔助牽引線為牙線等。

1.3 治療方法

兩組均進行常規的術前檢查，確定病灶浸潤深度，進行染色放大觀察，準確了解病變范圍，先于距病變邊緣0.5 cm處黏膜使用APC氬氣進行標記，沿標記點進行黏膜下注射，環周切開腫物周圍黏膜，在此基礎上對照組患者直接沿著病變邊緣標記點外側用IT刀進行黏膜下層剝離，間斷性的給予黏膜下注射，保持在剝離過程中病變黏膜始終處于抬舉狀態。觀察組則在剝離黏膜下層1/4左右退鏡安裝牙線，將牙線打結固定在鈦夾一端，剪去牙線較短的一側，以便術中視野清晰，保留下的較長牙線附在鏡身外側，由助手牽引，內鏡直視下在病灶切口邊緣夾閉鈦夾，牽引牙線可見病灶的側緣向上隆起，黏膜下層充分暴露，沿黏膜下層剝離切除。兩組病變剝離后充分處理創面，可使用氬氣刀、熱活檢鉗、金屬夾進行止血或封閉創面等處理。切除標本展平后用大頭針將其四周固定于泡沫塑料板上，測量大小并拍照后浸泡于甲醛溶液送病理檢查。病理醫師以2.0 mm為間隔進行連續平行切片，病理學報告需描述標本的大體形態、部位、組織學類型、水平切緣及垂直切緣情況。術后常規禁食1～3 d，之后逐漸依次開放全流食、半流食、普食；給予抑酸藥物、營養支持和靜脈補液等常規治療，必要時給予止血藥物、抗生素預防感染；對患者進行密切監護，觀察是否有術后出血、穿孔等并發癥發生，并及時處理。觀察頭頸部有無皮下氣腫，必要時胸部X線檢查了解有無縱隔氣腫和氣胸，并在術后第3和6個月時進行內鏡隨訪，觀察創面愈合情況，以后每年復查胃鏡檢查。

1.4 觀察指標

對比兩組手術的時間、一次性病變完整切除率、患者住院時間、術后并發癥發生率。一次性病變完整切除是指標本在病理學水平達到水平切緣和垂直切緣均陰性，病理上無病變組織殘留。術后并發癥是指術后出血、穿孔等并發癥，從以下指標進行評價：①術后出血指術后2周內需急診留觀住院或干預處理的出血，需隨訪，多發生在術后48 h。患者出院后4周電話隨訪遲發性出血發生率；②觀察患者術后有無腹痛、腹脹及其他不適；③觀察頭頸部有無皮下氣腫，必要時胸部X線檢查了解有無縱隔氣腫和氣胸，定期隨訪。

1.5 統計學方法

應用SPSS 20.0統計軟件進行分析。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的手術時間及住院時間比較

觀察組手術時間及住院時間明顯低于對照組，且差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術時間及住院時間比較 （±s）Table 2 Comparison of operative time and hospitalization between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術時間及住院時間比較 （±s）Table 2 Comparison of operative time and hospitalization between the two groups （±s）

組別 手術時間/min 住院時間/d對照組（n =20） 69.10±1.02 12.30±0.47觀察組（n =20） 45.35±0.58 9.20±0.41 t值 90.19 22.22 P值 0.001 0.001

2.2 兩組一次性病變完整切除率比較

對照組一次性病變切除率為60%，觀察組一次性病變切除率為90%。觀察組一次性病變完整切除率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組術后并發癥

兩組均無出現術后大出血和穿孔等并發癥，術后并發癥發生率對比差異無統計學意義。

3 討論

隨著內鏡治療技術的發展，ESD被證實為一種治療早期食管癌安全、有效的治療技術。與以往早期食管癌內鏡治療技術相比，ESD技術使大塊食管黏膜病灶完整切除成為可能，早期食管癌和癌前病變的內鏡切除適應證再次得到擴展[1，9-10]。ESD是一種安全有效的內鏡下微創治療新技術，具有可完整切除病灶、切除較大病灶、提供完整組織標本進行病理學評估及降低復發等優點，成為消化道早癌和癌前病變的首選治療方法。但是其手術時間較長，術中出血穿孔的發生率較高，且操作技術難度較大，良好的手術視野是手術安全性的前提。對于較大的食管病變，ESD需要切除很大的面積，此時單純的使用透明帽抵住黏膜下層，已經無法滿足術者對視野的需求，從某種角度說，隨著切割的深入可操作的空間愈發狹小，導致黏膜下層愈發難以辨認的時候，盲目的切割只會增加穿孔與出血的風險，這時需要一個與手術方向相反的側向拉力將已切割的組織提起，使黏膜下層的組織充分暴露在視野當中，這樣可降低術中出現損傷造成的出血風險。再者有研究也表明，手術時間大于75 min可增加術后出血的風險[11]。而本研究使用的金屬夾配合牙線這一牽引裝置：①能提供良好的手術視野，減少黏膜下注射次數，提高一次性病變切除率，當術中損傷血管時可迅速找出出血點并及時處理；②能明顯縮短手術時間，預防術后出血風險；③取出標本相當便利，不需要通過鏡頭吸引取出，標本不易掉落。

通過對所實施操作的病例觀察統計，兩組在病變大小差異無統計學意義的情況下，手術術后并發癥的發生率差異無統計學意義，而牙線輔助ESD組手術時間短于傳統ESD組，一次性病變切除率也明顯升高，并且縮短患者平均住院時間，降低社會和家庭的疾病負擔。因此，筆者認為，牙線輔助牽引聯合ESD能提供良好的手術視野，減少術中損傷血管的可能，降低出血的風險，臨床療效顯著，值得推廣應用。