內鏡手術治療高血壓腦出血合并腦疝患者的療效和安全性探討

（解放軍第175醫院暨廈門大學附屬東南醫院 神經外科，福建 漳州 363000）

高血壓腦出血合并腦疝患者常需要清除血腫并去骨瓣減壓[1]，而臨床工作中發現大部分單側瞳孔散大的腦疝患者，如果能早期手術清除血腫，去骨瓣后觀察骨窗張力并不高，繼發大面積腦梗死亦不多見。故本研究對部分高血壓腦出血合并一側瞳孔散大的腦疝早期患者實施內鏡微創清除血腫，并保留了骨瓣，避免了二期手術修補顱骨缺損的風險及費用，取得了良好效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月-2017年6月我科收治的高血壓腦出血患者。入選標準：①所有病例均經CT證實為幕上出血；②臨床查體均伴一側瞳孔散大；③急性發病，入院后均行急診手術；④隨訪3個月以上資料齊全者。排除標準：①術前行床邊CT血管造影（CT angiography，CTA）明確動靜脈畸形、動脈瘤、煙霧病；②合并嚴重心肺疾病、糖尿病、腎功能不全及凝血功能異常等；③隨訪資料不齊全者。共收集到病例54例。其中，內鏡手術組23例，男16例，女7例，年齡42～82歲，平均62.1歲，術前格拉斯哥昏迷評分法（Glasgow coma scale，GCS）評分4分6例，5分14例，6分2例，7分1例。基底節區血腫19例，顳葉血腫2例，額頂血腫1例，頂枕血腫1例。血腫量（多田公式計算）（82.3±26.6）ml，發病至手術時間4～8 h，平均5.9 h。術后再出血2例，1例保守治療，1例予錐顱穿刺引流血腫。大面積腦梗死1例，予去骨瓣減壓。術后3個月格拉斯哥預后評分（Glasgow outcome scale，GOS）恢復良好2例，輕度殘疾10例，重度殘疾7例，植物生存3例，死亡1例。開顱手術組31例，男21例，女10例，年齡35～79歲，平均58.6歲，術前GCS評分4分8例，5分15例，6分5例，7分3例，基底節區血腫24例，顳葉血腫5例，額頂血腫2例，血腫量（多田公式計算）（81.5±29.2）ml，發病至手術時間4～9 h，平均5.7 h，術后再出血4例，2例再次開顱清除血腫，1例予錐顱穿刺引流血腫，1例放棄治療自動出院。大面積腦梗死3例，1例保守治療，1例行內減壓，1例放棄治療自動出院。術后3個月GOS評分，恢復良好3例，輕度殘疾7例，重度殘疾13例，植物生存6例，死亡2例。兩組年齡、性別、出血量、術前GCS評分、接受手術時間差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可行性。見表 1。

表1 兩組患者一般特征比較Table 1 Comparison of basic characteristics between the two groups

1.2 手術方法

所有病例均急診手術，全麻下進行。術后均3 h內常規復查床邊頭顱CT。術后均予常規治療并早期康復治療。

1.2.1 神經內鏡微創手術 設備采用Storz公司或國產的30°硬鏡及配套錄像設備。術前常規床邊CT定位血腫最厚層面及距離體表最近穿刺點，盡量避開功能區。以穿刺點為中心做一直切口長約3.5～4.5 cm。根據血腫量大小，鉆孔或銑出直徑2.0～2.5 cm圓形骨窗。懸吊后敞開硬膜，電凝皮層，以自制透明內鏡通道在內鏡監視下穿刺皮層，到達血腫腔后在內鏡直視下清除血腫。如有明顯的出血點以單極電凝配合吸引器止血。血腫腔壁少許滲血可使用止血紗、明膠海綿或流體明膠止血。如血腫破入腦室術后血腫腔留置引流管（術后復查頭顱CT無出血，3 d內拔除），否則無需留置引流管。退出通道并復位骨瓣或用蓋孔板修補骨缺損。嚴密關顱。手術具體過程見圖1，典型病例術前CT影像見圖2。

1.2.2 開顱血腫清除術 采用顯微鏡骨瓣開顱。常規行馬蹄形切口，銑刀形成骨瓣。敞開硬膜后沿腦溝回方向電凝皮層，腦壓板分開皮層至血腫腔，顯微鏡下清除血腫并徹底止血。如血腫破入腦室，術后血腫腔留置引流管（術后復查頭顱CT無出血，3 d內拔除），去除骨瓣，皮下留置引流管，常規關顱。

1.3 安全性指標

記錄手術時間、術中出血量、血腫殘留率（術后殘留血腫/術前血腫）、術后再出血和繼發大面積腦梗死等情況。預后指標為術后3個月GOS評分：恢復良好5分，輕度殘疾4分，重度殘疾3分，植物生存2分，死亡1分。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，計數資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

圖1 小骨窗通道輔助下內鏡清除高血壓腦出血的手術過程Fig.1 Surgical procedures in neuroendoscopy-assisted hematoma-evacuation surgery through a small cranial defect and a transparent channel in patient with hypertensive cerebral hemorrhage

圖2 內鏡清除高血壓腦出血典型病例術前CT影像Fig.2 The preoperative CT images of representative patients who underwent neuroendoscopy-assisted hematoma-evacuation surgery because of hypertensive cerebral hemorrhage

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

手術時間內鏡組短于開顱組、術中出血量內鏡組少于開顱組，差異有統計學意義（P=0.000）。血腫殘留率內鏡組低于開顱組，但差異無統計學意義（P=0.655），術后再出血、大面積腦梗死發生率兩組比較差異無統計學意義。術后繼發大面積腦梗死的發生率均不高（開顱組3例9.7%，內鏡組1例4.3%），見表2。內鏡清除高血壓腦出血典型病例術后CT影像見圖3。

2.2 兩組術后3個月的GOS評分比較

兩組患者術后3個月GOS預后評分差異無統計學意義（P＞0.05）。內鏡組植物生存率（13.04%）和重殘率（30.43%）較開顱組植物生存率（19.35%）和重殘率（41.94%）有所降低，但差異無統計學意義（P＞0.05）。內鏡組輕度殘疾率（43.48%）較開顱組（22.58%）有增加，但差異無統計學意義（P＞0.05）。內鏡組隨訪死亡1例為出院后肺部感染死亡。開顱組死亡2例，1例再出血，1例繼發大面積腦梗死，均為放棄治療出院后死亡。見表3。

表2 兩組手術相關指標比較Table 2 Comparisons of the related operation index between the two groups

圖3 內鏡清除高血壓腦出血典型病例術后CT影像Fig.3 The postoperative CT images of representative patients who underwent neuroendoscopy-assisted hematomaevacuation surgery because of hypertensive cerebral hemorrhage

表3 兩組術后3個月的GOS評分比較 例（%）Table 3 Comparison of the GOS score 3 months after operation between the two groups n（%）

3 討論

引起腦出血的病因很多，但大多數是高血壓病伴發的腦小動脈病變在血壓驟升時破裂所致，故稱高血壓腦出血[2]。目前國內外對高血壓腦出血的治療仍有很多爭議，特別是對大多數幕上的腦出血，手術有效性尚不明確。目前對血腫量少的，多采取保守治療，也有提倡立體定向下置管引流，注射尿激酶溶解血腫等[3-4]。但對血腫量多，病情進行性惡化，特別是已形成腦疝的患者，為挽救生命，仍需考慮手術治療。對腦疝患者常規的手術措施為骨瓣開顱，顯微鏡下清除血腫。因手術創傷相對較大，對腦組織的牽拉造成術后術區嚴重的水腫，加之可能繼發的腦梗死，常需要去骨瓣減壓[5]。去骨瓣減壓后因骨窗處缺少顱骨的保護，腦組織牽拉擺動，加重軟化灶形成，更容易誘發癲癇[6]。而后期需再次修補缺損處，造成二次損傷，也增加了患者經濟負擔。如能找到一種能夠快速清除血腫、達到減壓目的，同時損傷又小、術后水腫輕且無需去骨瓣的方法，將大大改善患者預后，減輕負擔。

神經內鏡技術具有創傷小、安全度高、恢復快及花費少等優點，集中體現了微創神經外科的優勢[7]。利用神經內鏡清除顱內血腫已廣泛開展，但大多用于治療血腫量相對較少、且未形成腦疝的患者。我中心在臨床中發現，對單側瞳孔散大，或雙側瞳孔散大術前錐顱后一側瞳孔回縮正常的患者，使用顯微鏡或內鏡手術，術后繼發大面積腦梗死的發生率均不高（開顱組3例9.7%，內鏡組1例4.3%）。內鏡組大面積腦梗死僅1例，予二次手術去骨瓣減壓，沒有病例因為術后腦水腫嚴重再次手術去骨瓣。從預后看，可以看出植物生存率、重殘率略有減少，而輕殘率增加了。本研究尚有不足，因為樣本量的問題，對出血部位未進一步細分。因為出血部位的不同對預后的影響也很大，特別是基底節區血腫是否累及丘腦、是否破入腦室等影響很大。在以后更大樣本的研究中，內鏡手術患者的預后是否獲益將得到進一步明確。目前雖受限于樣本量小，但至少可以看出，采用內鏡微創手術保留骨瓣是安全的。筆者認為這種安全性與以下兩個方面有關：①減少了腦疝時間：腦疝的救治關鍵在于盡快清除血腫，解除腦疝，內鏡手術從切皮（4.0 cm直切口），開骨瓣（2.0 cm骨瓣），通道造瘺后內鏡下吸除血腫，所用時間極短。較常規骨瓣開顱（12.0～16.0 cm切口，4.0 cm×6.0 cm或更大骨瓣），明顯縮短了解除腦疝的時間，腦疝時間越短，造成的繼發損傷勢必更小[8]；②手術創傷小：首先出血少，高血壓腦出血手術的出血大部分來源于開關顱皮瓣的滲血，骨窗緣滲血，清除血腫本身出血甚少，小骨窗、小切口使出血面減少，手術時間的縮短也減少了出血時間，其次腦組織牽拉損傷小，內鏡下清除血腫，利用內鏡的優勢，可僅僅使用直徑1.0 cm的通道造瘺皮層，對皮層的損傷更小，這在顯微鏡下是難以達到的。而造瘺后，內鏡可以直達血腫深部，采用角度鏡能更好地觀察到四周的血腫，無需太大的擺動通道和牽拉腦組織，血腫清除徹底的同時損傷較小。而顯微鏡為柱狀視野，要暴露深部血腫和四周血腫，因照明需要，勢必要更大的牽開皮層，造成的繼發損傷也就更重。

內鏡下清除血腫也有其難點，特別是止血難度大。筆者臨床中發現，高血壓腦出血合并腦疝的急診手術，內鏡下吸除血腫后大都能發現責任血管及其他多根斷裂的小血管。筆者推測是否與血腫過大、膨脹過程中導致新的血管斷裂有關。部分血管斷端可有血凝塊包括，但大部分在吸除血腫后仍有出血。因內鏡通道較小，難以置入雙極電凝，故筆者通常采用單極電凝配合吸引器止血，對創面少量的滲血使用流體明膠或明膠海綿止血即可。所有病例止血總體尚可，早期經驗不足時有2例再出血病例，其中1例稍多，予再次置管引流后治愈。

筆者自開展高血壓腦出血合并腦疝的內鏡手術后，僅1例因大面積腦梗死行去骨瓣減壓。但仍特別強調，對此類患者，術后需密切監測生命體征，應用顱內壓監測、動態復查頭顱CT等。如術后繼發大面積腦梗死或者嚴重的腦水腫，有手術指征時需要二次去骨瓣減壓。

隨著內鏡設備及內鏡技術的發展、人們對腦出血疾病的認識，以及自身經驗的積累，筆者認為使用神經內鏡治療腦出血合并腦疝將為患者帶來更好的預后，減輕經濟負擔。